Takaisin

Muistisairauksien neuropsykiatristen oireiden hoidossa käytetyn psykoosilääkehoidon lopettaminen

Näytönastekatsaukset
Hannu Koponen
1.11.2023

Näytön aste: B

Muistisairauksien neuropsykiatristen oireiden hoidossa käytetyn psykoosilääkehoidon voi ilmeisesti lopettaa lieväoireisilla potilailla 3–4 kuukauden kuluttua. Psykoosilääkehoidon jatkamisen hyödyt ja mahdolliset lopettamiseen liittyvät riskit tulisi arvioida yksilöllisesti erityisesti vaikeaoireisilla potilailla.

Devanand ja työtoverit selvittivät «Devanand DP, Mintzer J, Schultz SK ym. Relapse ris...»1 psykoosi- ja agitaatio-aggressio-oireiden palaamista risperidonihoidon lopettamisen jälkeen Alzheimerin tautia sairastavilla avo- tai vanhainkotipotilailla. Tutkimukseen osallistui 180 potilasta, jotka saivat kaikki tutkimuksen avoimessa alkuvaiheessa 16 viikon ajan risperidonia keskimäärin 0,97 mg/vrk (0,25–3 mg/vrk). Lääkityksestä hyötyneistä (30 % lasku NPI-pisteissä) 112 potilaasta 110 potilasta satunnaistettiin joko jatkaman risperidonia koko 32 viikon tutkimuksen ajan, jatkamaan risperidonia 16 viikkoa ja siirtymään sen jälkeen lumeelle tai siirtymään suoraan lumeelle.

Tutkimuksen ensimmäisen 16 viikon aikana psykoosi- tai agitaatio-oireisto uusi useammin lume- kuin risperidoniryhmässä (60 % lumepotilaista ja 33 % risperidonipotilaista); riskisuhde 1,94; 95 % luottamusväli 1,09–3,45. Tutkimuksen viimeisen osion aikana uusiutumisriski oli korkein ryhmässä, joka siirtyi 16 viikon jälkeen lumeelle (48 %) verrattuna risperidonihoitoa jatkaneiden ryhmään (15 %); riskisuhde 4,88; 95 % luottamusväli 1,08–21,98. Haittaoireiden tai kuolemantapausten määrissä ei ollut eroa tutkimuksen aikana eri ryhmien välillä. Potilaiden MMSE-pisteiden laskussa ei ollut eroja ryhmien välillä.

Tutkijoiden mukaan ne potilaat, joiden hoitovaste psykoosi- tai agitaatio-oireille oli ollut vakiintunut 4–8 kuukauden ajan, olivat ainakin 4 kuukauden ajan riskissä edellä mainittujen oireiden uusiutumiselle risperidonilääkityksen lopetuksen jälkeen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tutkimuksessaan «Devanand DP, Pelton GH, Cunqueiro K ym. A 6-month,...»2 Devanand ja työtoverit selvittivät Alzheimerin tautiin liittyvien neuropsykiatristen oireiden uusiutumista haloperidolilääkityksen lopettamisen jälkeen. Tutkimukseen osallistui 44 keskimäärin 75-vuotiasta potilasta, joista 57 % oli naisia. Potilaat olivat hoidossa muistiklinikalla. Tutkimuksen ensimmäisessä, avoimessa osassa potilaat saivat viikon lääkkeettömän jakson jälkeen 20 viikon ajan haloperidolia (annosalue 0,5–5 mg, keskimääräinen annos 1,5 ± 1 mg/vrk), jonka annos säädettiin yksilöllisesti hakien parasta hoitovastetta vähimmillä haittaoireilla. Ensimmäisessä vaiheessa 22 potilasta (50 %) sai hoitovasteen, joka määriteltiin 3 tutkimuksen alussa määritellyn keskeisimmän oireen sekä CGI:lla arvioitujen psykoosi- ja agitaatio-oireiden vaikeusasteen puolittumiseksi.

Tutkimuksen seuraavaan, 24 viikkoa kestäneeseen vaiheeseen jatkoi 21 haloperidolilääkityksestä hyötynyttä potilasta, jotka satunnaistettiin joko lumelääkeryhmään tai jatkamaan haloperidolilääkitystä. Lumeryhmän potilaista 80 % ja haloperidoliryhmän potilaista 40 % sai relapsin (keskeisten oireiden paheneminen 50 %:lla) kyseisen tutkimuksen aikana (p = 0,07). Relapsi tuli nopeammin lumeryhmässä (5,8 ± 6,7 viikkoa lumeryhmässä ja 8,0 ± 10,7 viikkoa haloperidoliryhmässä; p = 0,04). Oireiston laatu (psykoosi tai agitaatio) ei ennustanut oireiston uusiutumista.

Tutkijat esittävät johtopäätelmänään, että haloperidolilääkityksen lopettamisen riskit tulisi arvioida suhteessa lääkehoidon jatkamisen riskeihin (neurologiset ja metaboliset haittaoireet, kuolleisuus).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ruths ja työtoverit selvittivät tutkimuksessaan «Ruths S, Straand J, Nygaard HA ym. Effect of antip...»3 psykoosilääkehoidon lopettamisen vaikutuksia 30 vanhainkotipotilaalla, jotka olivat käyttäneet haloperidolia, risperidonia tai olantsapiinia muistisairautensa neuropsykiatrisiin oireisiin vakiintuneella annoksella vähintään 3 kuukauden ajan. Potilaiden keski-ikä oli 83,4 ± 6,9 vuotta, ja he olivat olleet hoidettavana vanhainkodissa keskimäärin 30 kuukautta (vaihteluväli 3–114 kuukautta). Potilaat olivat käyttäneet joko risperidonia (n = 22, annos 0,5–2 mg/vrk), haloperidolia (n = 4, annos 0,5–1 mg/vrk)) tai olantsapiinia (n = 4, annos 2,5–5 mg/vrk) vakiintuneella annoksella keskimäärin 14 kuukautta (vaihteluväli 3–44 kuukautta). Psykoosilääkityksen pääasiallinen käyttöaihe oli levottomuus-agitaatio-oireisto tai aggressiivisuus. 18 potilaalla oli lisäksi muuna lääkityksenä masennuslääke (tavallisimmin SSRI 11 potilaalla), unilääke (tavallisimmin tsopikloni 6 potilaalla) tai ahdistuneisuuslääke (bentsodiatsepiini 4 potilaalla). Tutkimuksen alussa oli 2 viikon seurantavaihe, jonka jälkeen potilaat satunnaistettiin joko jatkamaan aiempaa lääkitystään tai siirtymään ilman siirtymäaikaa lumelääkkeeseen.

4 viikon tutkimusjakson aikana potilaiden oireistoa seurattiin NPI-Q-asteikolla (Neuropsychiatric Inventory Questionnaire) tutkimuksen lähtötilanteessa sekä 1 ja 4 viikkoa satunnaistamisesta. Potilaiden aktiivisuutta ja unta seurattiin aktigrafialla. Lumeryhmässä potilaiden unen laatu heikkeni (sleep effectiveness laski 86 %:sta 75 %:iin) ja uni lyheni keskimäärin 56 minuuttia. Lumeryhmään kuuluneiden NPI-pisteet pysyivät samoina tai vähenivät 11 potilaalla ja lisääntyivät 4 potilaalla agitaatio-aggressio-oireiston ahdistuneisuuden tai apatian lisääntymisen vuoksi. 1 lumeryhmän potilaan lääkitys aloitettiin uudelleen 9 vuorokauden kuluttua satunnaistamisesta akatisian pahenemisen vuoksi, muussa samanaikaisessa lääkityksessä ei tapahtunut muutoksia.

Tutkijoiden mukaan psykoosilääkityksen lopettaminen voi vaikuttaa potilaiden unen laatuun ja neuropsykiatristen oireiden määrään, mutta pitempiä seurantatutkimuksia tarvitaan.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
  • Kommentti: Potilasmäärä oli pieni ja seuranta-aika lyhyt.

Muistisairaiden potilaiden neuropsykiatrisiin oireisiin kohdennetun psykoosilääkityksen lopettamista käsittelevässä Cochrane-katsauksessa «Declercq T, Petrovic M, Azermai M ym. Withdrawal v...»4 Declercq ja työtoverit esittävät yhteenvedon 9 satunnaistetusta lumekontrolloidusta tutkimuksesta (yhteensä 606 potilasta), joista 7 oli tehty vanhainkotipotilailla, 1 avohoitopotilailla ja 1 tutkimuksessa oli kumpiakin potilaita. Psykoosilääkehoito lopetettiin joko portaittain tai ilman siirtymävaihetta. Eri tutkimukset käyttivät huomattavan erilaisia tulosmuuttujia.

8 tutkimuksessa ei löydetty eroa lääkehoidon lopettaneiden tai jatkaneiden välillä, 1 tutkimuksessa «Devanand DP, Mintzer J, Schultz SK ym. Relapse ris...»1 lääkehoidon lopettaminen johti useammin relapsiin. 1 tutkimuksessa lieväoireisemmat (NPI < 14) lääkehoidon lopettamisryhmään satunnaistetut potilaat olivat 3 kuukauden kohdalla vähemmän agitoituneita. Haittaoireita ei selvitetty systemaattisesti, 1 tutkimuksessa 12 kuukauden seurannassa psykoosilääkehoitoa jatkaneiden potilaiden kuolleisuus oli numeerisesti suurempi (mutta ei tilastollisesti suurempi, 8 % lääkityillä ja 5 % lumeryhmään satunnaistetuilla).

Tutkijoiden mukaan suurelta osalta muistisairauden neuropsykiatrisista oireista kärsiviä potilaita psykoosilääkehoito voidaan lopettaa ilman haittoja, mutta erityisesti vaikeaoireisimmilla potilailla lopetuksen hyödyt ja haitat tulisi arvioida yksilöllisesti.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Vuonna 2018 tehdyssä aiemman «Declercq T, Petrovic M, Azermai M ym. Withdrawal v...»4 Cochrane-katsauksen päivityksessä Van Leeuwen ja työtoverit «Van Leeuwen E, Petrovic M, van Driel ML ym. Withdr...»5 löysivät tammikuuhun 2018 ulottuvassa tietohaussa 10 tutkimusta (632 potilasta; 1 uusi tutkimus, jossa 19 potilasta). Tutkimuksista 8 oli tehty vanhainkotipotilailla, 1 tutkimus avohoitopotilailla ja 1 tutkimus sekä avohoito- että laitoshoitopotilailla. Lopetettu psykoosilääke vaihteli tyypiltään ja annostukseltaan tutkimuksesta toiseen, ja lääkehoidon lopettaminen tapahtui äkillisesti tai asteittain.

9 tutkimuksessa (575 osallistujaa) tulosmuuttujana oli psykoosilääkehoidon lopetuksen onnistuminen. 7 tutkimuksessa psykoosilääkehoidon lopettamisella oli vähän vaikutusta potilaiden tilanteeseen, joskin tutkimusten laatu oli heikko. 2 tutkimuksessa psykoosilääkehoidon lopetukseen liittyi suurempi psykoosioireiden uusiutumisen riski erityisesti vaikeaoireisimmilla potilailla. Psykoosilääkehoidon lopettamiseen liittyviä haittaoireita ei tarkasteltu, eikä lopetuksen vaikutusta esimerkiksi kognitioon tai kuolleisuuteen pystytty arvioimaan.

Kirjoittajien mukaan johtopäätökset eivät ole muuttuneet vuoden 2013 Cochrane-katsauksesta. Suurelta osalta muistisairauden neuropsykiatrisista oireista kärsiviä potilaita psykoosilääkehoito voidaan lopettaa ilman haittoja, mutta erityisesti vaikeaoireisimmilla potilailla lopetuksen hyödyt ja haitat tulisi arvioida yksilöllisesti.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Brodatyn ja työtovereiden avoimessa tutkimuksessa «Brodaty H, Aerts L, Harrison F ym. Antipsychotic D...»6 selvitettiin yli 3 kuukautta jatkuneen psykoosilääkityksen lopettamista 139 vanhainkotipotilaalla 23 vanhainkodista. Potilaat olivat käyttäneet psykoosilääkitystä yli 3 kuukautta indikaatiolla, joka ei ollut varsinainen psykoosisairaus (skitsofrenia, kaksisuuntainen mielialahäiriö) tai vaikea neurokognitiivinen oireisto. Potilas suljettiin eettisten syiden vuoksi pois, mikäli NPI-NH-pisteet olivat yli 50 (vaihteluväli 0–144) tai psykoosi-, hallusinaatio-, agitaatio/aggressio- ahdistuneisuus- tai disinhibitiokohdissa vähintään 2 teemassa pisteet olivat 4 (vaikea oireisto). Potilaiden keski-ikä oli 83–88 vuotta.

Tutkimuksessa luotiin psykoosilääkehoidon lopetusohjelma, ja myös hoitohenkilökunnalle annettiin koulutusta neurokognitiivisten oireiden lääkkeettömistä hoitomuodoista. Tutkimus kesti 12 kuukautta. Ensisijainen tulosmuuttuja oli psykoosilääkkeiden käyttö tutkimuksen lopussa, toissijaiset tulosmuuttujat CMAI-pisteet ja haittaoireet. Tutkimuksen aikana 126 potilaan lääkehoito lopetettiin.

Tutkimuksen lopussa psykoosilääkkeitä käyttävien määrä oli vähentynyt 81,7 % (95 % luottamusväli 72–89 %). Lopetukseen ei liittynyt bentsodiatsepiinien käytön lisääntymistä tai muutoksia neurokognitiivisten oireiden vaikeusasteessa. Tutkimukseen osallistuneista potilaista 93 (66,9 %) osallistui tutkimukseen loppuun saakka. Keskeyttäneistä 36 (25 %) kuoli, 3 muutti toiseen vanhainkotiin, 1 vanhainkoti lopetettiin ja 5 perui suostumuksen.

Näistä 93:sta psykoosilääkehoidon lopettaneesta potilaasta, jotka osallistuivat loppuun saakka, 69 (74 %) oli 12 kuukauden kuluttua ilman psykoosilääkehoitoa. Tutkimuksen aikana 28 potilaalle (22 %) psykoosilääkehoito aloitettiin uudelleen keskimäärin 2,7 kuukautta lääkityksen lopettamisesta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yleinen kommentti

Psykoosilääkehoidon lopettamista voidaan harkita 3–4 kuukauden hoidon jälkeen erityisesti lieväoireisilla potilailla, mutta psykoosilääkehoidon jatkamisen hyödyt ja mahdolliset lopettamiseen liittyvät riskit tulisi arvioida yksilöllisesti. Psykoosilääkehoidon lopettamista käsittelevin tutkimusten määrä on pieni, ja tutkimukset ovat olleet rakenteeltaan ja potilasaineistoltaan heterogeenisia, joten tästä aihepiiristä tarvittaisiin lisätutkimuksia. Brodatyn ja työtovereiden avoimessa tutkimuksessa «Brodaty H, Aerts L, Harrison F ym. Antipsychotic D...»6 pidempään psykoosilääkkeitä käyttäneillä psykoosilääkitys pystyttiin lopettamaan huomattavalla osalla ilman neurokognitiivisten oireiden pahenemista. Tutkimuksessa toteutettiin etukäteen laadittua psykoosilääkityksen purkuohjelmaa, ja hoitavalle työryhmälle annettiin koulutusta neurokognitiivisten oireiden lääkkeettömästä hoidosta, mikä saattoi edesauttaa lääkehoidon lopettamista. Samoin tutkimuksesta suljettiin pois vaikeimmista neuropsykiatrisista oireista kärsivät potilaat, mikä rajoittaa tulosten yleistettävyyttä.

Kirjallisuutta

  1. Devanand DP, Mintzer J, Schultz SK ym. Relapse risk after discontinuation of risperidone in Alzheimer's disease. N Engl J Med 2012;367:1497-507 «PMID: 23075176»PubMed
  2. Devanand DP, Pelton GH, Cunqueiro K ym. A 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled pilot discontinuation trial following response to haloperidol treatment of psychosis and agitation in Alzheimer's disease. Int J Geriatr Psychiatry 2011;26:937-43 «PMID: 21845596»PubMed
  3. Ruths S, Straand J, Nygaard HA ym. Effect of antipsychotic withdrawal on behavior and sleep/wake activity in nursing home residents with dementia: a randomized, placebo-controlled, double-blinded study. The Bergen District Nursing Home Study. J Am Geriatr Soc 2004;52:1737-43 «PMID: 15450054»PubMed
  4. Declercq T, Petrovic M, Azermai M ym. Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD007726 «PMID: 23543555»PubMed
  5. Van Leeuwen E, Petrovic M, van Driel ML ym. Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia. Cochrane Database Syst Rev 2018;3:CD007726 «PMID: 29605970»PubMed
  6. Brodaty H, Aerts L, Harrison F ym. Antipsychotic Deprescription for Older Adults in Long-term Care: The HALT Study. J Am Med Dir Assoc 2018;19:592-600.e7 «PMID: 29941156»PubMed