KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Rentoutushoito lasten jännityspäänsärkyjen ehkäisyssä

Näytönastekatsaukset
27.4.2010
Tarja Pölkki ja Liisa Metsähonkala

Näytön aste = C

Ohjattu tai itse ohjattu rentoutushoito saattaa ehkäistä lasten ja nuorten jännityspäänsärkyjä.

Ruotsissa satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen «Larsson B, Melin L. Chronic headaches in adolescents: treatment in a school setting with relaxation training as compared with information-contact and self-registration. Pain 1986;25:325-36 »1 osallistui 32 koululaista (ikä 16–18 vuotta, tyttöjä 30, poikia 2), joilla oli diagnosoitu joko jännityspäänsärky (n = 27) tai jännityspäänsäryn ja migreenin yhdistelmä (n = 5). Nuorilla oli vähintään viikottain päänsärkyjä, ja päänsärkyjä oli ollut vähintään yhden vuoden ajan. Tutkimukseen osallistuneet nuoret satunnaistettiin rentoutusryhmään (n = 11), neuvontaryhmään (n = 13, drop out 1) ja kontrolliryhmään (n = 7, kuuluivat tavanomaiseen kouluterveydenhuollon piiriin). Rentoutusryhmän ohjaus sisälsi viiden viikon aikana 9 harjoituskertaa (lähinnä lihasrentoutus- ja hengitysharjoituksia), jotka tehtiin kouluympäristössä psykologiopiskelijoiden ja lastenpsykiatrin toteuttamina. Harjoituksia kehotettiin jatkamaan kotona. Seuranta-aika oli 6 kuukautta. Koehenkilöt kirjasivat tiedot päänsäryistään neljä kertaa päivässä neljän viikon ajan ennen tutkimusta (baseline), välittömästi intervention päätyttyä ja 4 viikon ajan 6 kuukauden kuluttua.

Kun verrattiin baseline-arvoja välittömästi intervention jälkeen rekisteröityihin arvoihin, päänsärkyjen frekvenssi laski tilastollisesti merkittävästi enemmän rentoutusryhmässä (5.6 päänsärkyä viikossa ennen hoitoa ja 3.3 päänsärkyä viikossa hoidon jälkeen ) kuin kontrolliryhmässä (4.8 -> 5.1 päänsärkyä/viikko). Tilastollisesti merkittävästi eroava vaste säilyi kuuden kuukauden seurannassa, jolloin rentoutusryhmässä päänsärkyjä oli 2.2/viikko ja kontrolliryhmässä 4.2/viikko. Myös päänsäryttömien päivien lukumäärä kasvoi tilastollisesti merkitsevästi rentoutusryhmässä (1.6 päivää/viikko -> 4.1/viikko) verrattuna sekä neuvontaryhmään (2.3 päivää/viikko ->2.6/viikko) että kontrolliryhmään verrattuna (2.3/viikko -> 2.1/viikko), mutta kuuden kuukauden seurannan jälkeen ryhmien välillä ei enää ollut tilastollisesti merkitsevää eroa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

46 iältään 16–18-vuotiasta uppsalalaista nuorta (40 tyttöä, 6 poikaa) osallistui satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen «Larsson B, Daleflod B, Håkansson L ym. Therapist-assisted versus self-help relaxation treatment of chronic headaches in adolescents: a school-based intervention. J Child Psychol Psychiatry 1987;28:127»2, jossa tutkittiin itseohjatun rentoutushoidon ja terapeutin ohjaaman rentoutushoidon tehoa. Kaikilla nuorilla päänsärkyjä oli ollut yli vuoden. Tutkimuksen alussa päänsärkyjä oli yli kerran viikossa: 34 nuorella oli jännityspäänsärkyjä, kymmenellä sekapäänsärkyjä ja kahdella vain migreeniä. Nuoret satunnaistettiin kolmeen ryhmään: itseohjattu rentoutus (11 tyttöä, 5 poikaa), terapeutin ohjaama rentoutus (13 tyttöä, 1 poika) ja ei-hoitoa saava kontrolliryhmä (13 tyttöä). Tutkimus koostui viiden viikon intensiivivaiheesta, kahden kuukauden kuluttua toteutetusta kertausharjoituksesta ja viiden kuukauden kuluttua toteutetusta seurannasta. Viisi nuorta jäi pois tutkimuksesta sen kuluessa (2, 1, 2). Päänsärkyjen esiintymistä seurattiin päänsärkypäiväkirjalla, johon nuoret kirjasivat päänsäryn voimakkuuden neljä kertaa päivässä neljän viikon ajan ennen interventiota, neljän viikon ajan intervention loppuvaiheessa ja heti sen jälkeen ja neljän viikon ajan kahden ja viiden kuukauden kuluttua interventiosta.

Terapeutin (psykologiopiskelija) ohjaama rentoutusryhmä harjoitteli progressiivista rentoutusta 2 kertaa viikossa, yhteensä yhdeksän kertaa viiden viikon aikana ja lisäksi kaksi kertausharjoitusta kahden kuukauden kuluttua. Nuoria kannustettiin toteuttamaan vastaavia harjoituksia myös kotona. Itseohjatussa rentoutusryhmässä nuoret saivat ensin viisi rentoutuskasettia, joissa annetut rentoutusohjeet noudattivat samoja periaatteita kuin terapeutin ohjaama progressiivinen rentoutus. Kahden kuukauden kuluttua itseohjautuva ryhmä sai vielä yhden rentoutuskasetin käyttöönsä. Kontrolliryhmä ainoastaan täytti päänsärkypäiväkirjaa.

Päänsärkyjen frekvenssi aleni terapeutin ohjaamassa ryhmässä (5.1 päänsärkyä/viikko -> 3.1/viikko -> 2.8/viikko -> 2.3/viikko) merkittävästi enemmän kuin kontrolliryhmässä (5.7 -> 5.5 -> 5.6 -> 5.5/viikko) sekä välittömästi intervention jälkeen että kahden ja viiden kuukauden seurannassa. Itseohjautuvassa rentoutusryhmässä päänsärkyjen frekvenssi väheni merkittävästi enemmän kuin kontrolliryhmässä kahden ja viiden kuukauden seurannassa (5.8/viikko -> 3.7/viikko -> 3.5/viikko). Rentoutushoidot eivät eronneet toisistaan merkittävästi.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ruotsalaisessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Larsson B, Melin L, Lamminen M ym. A school-based treatment of chronic headaches in adolescents. J Pediatr Psychol 1987;12:553-66 »3 tutkittiin itseohjatun rentoutuksen vaikutuksia toistuvaa jännityspäänsärkyä potevilla 16–18-vuotiailla nuorilla. Tutkimukseen osallistui 36 nuorta, joilla jännityspäänsärkyjä (n = 29) tai sekapäänsärkyjä (n = 7) oli ollut vähintään vuoden ajan ja tutkimushetkellä vähintään kerran viikossa. Nuoret satunnaistettiin kolmeen ryhmään (kuitenkin niin, että samasta koululuokasta olevat nuoret päätyivät samaan ryhmään): Itse ohjattu rentoutus -ryhmä, ongelmanratkaisuryhmä ja kontrolliryhmä. Hoitojakso kesti 5 viikkoa. Itse ohjattu rentoutus -ryhmässä (n = 12, kaikki tyttöjä) nuoret saivat neljä rentoutuskasettia ja käsikirjan ja tapasivat psykologiharjoittelijan kolme kertaa viiden viikon aikana. Nuoria kehotettiin toteuttamaan rentoutusharjoituksia vähintään kaksi kertaa päivässä kotona. Ongelmanratkaisuryhmät (n = 10, kaikki tyttöjä) tapasivat viiden viikon aikana psykologiharjoittelijan yhteensä 9 kertaa. Ryhmissä keskusteltiin nuorten arkipäivän ristiriitatilanteista ja harjoiteltiin niiden hallitsemista. Kontrolliryhmän nuoret (12 nuorta, 10 tyttöä) eivät saaneet mitään hoitoa mutta täyttivät päänsärkypäiväkirjoja kuten interventioryhmäläiset. Päänsärkyjen esiintymistä seurattiin päänsärkypäiväkirjalla, johon nuoret kirjasivat päänsäryn voimakkuuden neljä kertaa päivässä neljän viikon ajan ennen interventiota, neljän viikon ajan intervention loppuvaiheessa ja heti sen jälkeen ja neljän viikon ajan viiden kuukauden kuluttua interventiosta.

Päänsärkyjen frekvenssi laski tilastollisesti merkittävästi enemmän sekä välittömästi intervention jälkeen mitattuna että seurannassa rentoutusryhmässä (5.3/viikko -> 3.7/viikko -> 2.9 /viikko) verrattuna ongelmanratkaisuryhmään (4.9/viikko -> 3.7/viikko -> 3.8/viikko) ja kontrolliryhmään (5.3/viikko -> 5.4/viikko -> 4.4/viikko).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Larsson B, Melin L, Döberl A. Recurrent tension headache in adolescents treated with self-help relaxation training and a muscle relaxant drug. Headache 1990;30:665-71 »4 verrattiin itseohjatun rentoutuksen vaikutusta odotusjonossa oloon ja klormetsanonin vaikutusta lumelääkkeeseen. Tässä näytönastekatsauksessa tarkastellaan ainoastaan rentoutuksen vaikutuksia. Tutkimukseen osallistui 48 jännityspäänsärystä (kolmella lisäksi migreeni) kärsivää 16–18-vuotiasta nuorta, jotka satunnaistettiin kahteen ryhmään. Kaikki nuoret olivat kärsineet jännityspäänsäryistä yli vuoden, ja heillä oli päänsärkyjä yli kerran viikossa. Tutkimus koostui viiden viikon jaksoista. Ryhmä A (n = 31, 28 tyttöä, 3 poikaa) toteutti ensimmäisen viiden viikon ajan itseohjautuvaa rentoutusta ja sen jälkeen ryhmä satunnaistettiin lääkehoito- ja lumeryhmään, jota seurasi kolmen viikon ’wash-out’-jakson jälkeen crossover-vaihe Ryhmä B:n (n =17, 15 tyttöä, 2 poikaa) ensimmäinen viiden viikon jakso oli odotusjonovaihe, jonka jälkeen koko ryhmä toteutti itseohjautuvaa rentoutusta viisi viikkoa ja tämän jälkeen satunnaistettiin lääkehoito- ja lumeryhmään, jota seurasi crossover-vaihe.

Itseohjattu rentoutus koostui äänitteistä ja käsikirjasta, joiden tavoitteena oli rentoutustaitojen oppiminen jokapäiväisessä elämässä. Nuoret kirjasivat päänsärkypäiväkirjaan päänsäryn intensiteetin neljä kertaa päivässä kolmen viikon ajan ennen hoitoa, hoitojen välissä ja hoitojen jälkeen.

Rentoutusryhmässä päänsärkyjen frekvenssi laski (ennen 5.60 ± 1.5/viikko, jälkeen 4.64 ± 2.15/viikko) tilastollisesti merkittävästi enemmän kuin odotusjonoryhmässä (ennen 5.52. ± 1.41, jälkeen 5.92 ± 1.96/viikko). Samoin päänsäryttömät päivät lisääntyivät rentoutusryhmässä (ennen 1.62 ± 1.36/viikko, jälkeen 2.59 ± 2.01/viikko) merkittävästi enemmän kuin odotusjonoryhmässä (ennen 1.71 ± 1.27/viikko, jälkeen 1.53 ± 1.62/viikko) ja päänsärkyjen huippuintensiteetti laski rentoutusryhmässä (ennen 3.21 ± 0.46, jälkeen 3.03 ± 0.74) merkittävästi enemmän kuin odotusjonoryhmässä (ennen 3.33 ± 0.62, jälkeen 3.57 ± 0.49) Sen sijaan päänsäryn kestossa ei ollut eroa ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Osana päänsärkyjen epidemiologista prevalenssitutkimusta Göteborgissa toteutettiin satunnaistettu kontrolloitu tutkimus «Larsson B, Carlsson J. A school-based, nurse-administered relaxation training for children with chronic tension-type headache. J Pediatr Psychol 1996;21:603-14 »5 kouluterveydenhoitajan ohjaamasta rentoutushoidosta. Kolmessa satunnaisesti valitussa koulussa kaikki 10–15-vuotiaat nuoret, jotka raportoivat kärsivänsä päänsärystä useita kertoja viikossa, kutsuttiin tutkimukseen (n = 30). Nuorista yksi kieltäytyi ja kolme jäi pois tutkimuksesta muusta syystä. Jäljelle jääneet 26 nuorta (25 tyttöä ja yksi poika) satunnaistettiin rentoutushoitoryhmään ja kontrolliryhmään, joka ei saanut mitään hoitoa. Nuoret täyttivät päänsärkypäiväkirjaa neljä kertaa päivässä kolmen viikon ajan ennen hoitoa, hoidon jälkeen ja 6 kuukautta hoidon jälkeen. Rentoutushoidon ohjasivat kouluterveydenhoitajat ja sen koostui 20 minuutin rentoutushetkistä kaksi kertaa viikossa viiden viikon ajan. Rentoutukseen osallistui 3–4 lasta kerrallaan ja osa ajasta (10–15 minuuttia kerrallaan) lihasrentoutusta harjoiteltiin kasetilta kuuluvien ohjeiden mukaisesti, loput ajasta käytettiin lasten kysymyksiin.

Päänsärkyjen frekvenssi väheni rentoutusryhmässä (4.7 ± 0.5 ennen hoitoa 3.1 ± 0.8/viikko hoidon jälkeen) merkittävästi enemmän kuin kontrolliryhmässä (2.2 ± 0.5/viikko ennen hoitoa 2.8 ± 0.6/viikko hoidon jälkeen). Tilastollisesti merkitsevä ero säilyi 6 kuukauden seurannassa (2.9 ±0.6 päänsärkyä/viikko hoitoryhmässä ja 5.5 ± 0.8 päänsärkyä/viikko kontrolliryhmässä).

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

36 iältään 13–18-vuotiasta nuorta osallistui satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen. Heistä 86 % kärsi jännityspääsärystä, 14 % migreenistä tai molemmista päänsäryn muodoista IHS-kriteerien mukaan (päänsärkyä vähintään puoli vuotta ja migreenikohtauksia ainakin kahdesti kuukaudessa) «Fichtel A, Larsson B. Does relaxation treatment have differential effects on migraine and tension-type headache in adolescents? Headache 2001;41:290-6 »6. Nuoret satunnaistettiin rentoutusryhmään (n =20, tyttöjä 15, poikia 5) tai jonotuslistalla olevaan kontrolliryhmään (n =16, tyttöjä 10, poikia 6). Rentoutusharjoituksia oli 8–10 kertaa ja ne tehtiin pienryhmissä (40 %) tai yksilöharjoituksina (60 %) kolmen psykologin toteuttamana. Harjoituksiin sisältyi kymmenen vaihetta, joihin kuului progressiivista lihasrentoutusta tavoitteena rentoutustaitojen oppiminen jokapäiväisessä elämässä. Päänsärkyä arvioitiin päiväkirjamerkintöjen perusteella 4 viikkoa ennen ja jälkeen hoidon sekä 8 ja 12 kuukauden seurannassa. Päiväkirjamerkinnöistä laskettiin Total headache sum (joka koostui päänsäryn tiheydestä, voimakkuudesta ja kestosta) ja erikseen Total migraine sum ja Total TTH sum. Migreenipäänsärkyjen frekvenssi laski hoitoryhmässä (1.85 ± 2.1 kerrasta/viikko 1.07 ± 1.8 kertaan/viikko) tilastollisesti merkittävästi enemmän kuin kontrolliryhmässä (1.10 ± 0.8/viikko versus 0.77 ± 0.7/viikko). Total headache sum laski arvosta 21.3± 18.7 arvoon 13.0 ± 14.4 rentoutusryhmässä ja kontrolliryhmässä arvosta 16.8 arvoon 14.9 ± 15.2, ero oli tilastollisesti merkittävä. Lasku oli merkitsevä myös Total migraine sum -arvossa , mutta ei total TTH sum -arvossa. Jännityspäänsärkyjen määrässä, päänsärkyjen kestossa ja lääkkeiden käytössä ja päänsärkyvapaissa päivissä ei ollut tilastollisesti merkittäviä eroja eikä seurannassa ryhmien välillä esiintynyt eroja.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Vuoteen 2003 tehty systemaattinen kirjallisuuskatsaus lääkkeettömien menetelmien vaikutuksista lasten jännityspäänsäryn hoidossa «Verhagen AP, Damen L, Berger MY ym. Conservative treatments of children with episodic tension-type headache. A systematic review. J Neurol 2005;252:1147-54 »7. Tietokantoina olivat MEDLINE, EMBASE ja Cochrane. Mukaan otettiin 11 RCT- tai CCT-tutkimusta. Mukaanotetut tutkimukset arvioitiin Delphi-listan mukaisin kriteerein (muun muassa satunnaistaminen, sokkouttaminen, ryhmien samanlaisuus lähtötilanteessa, tarkat sisäänottokriteerit ja ITT-analyysi), joihin lisättiin myös arvio kadon vaikutuksista. Näiden perusteella tutkimukset pisteytettiin (0–10). Valittujen tutkimusten pisteiden mediaani oli 3 (vaihteluväli 1–4). Analyysissa oli yhteensä mukana 427 jännityspäänsärkypotilasta iältään 7–18 vuotta. Päänsäryn diagnosoinnissa käytettiin IHS-kriteereitä kuudessa tutkimuksessa. Kaikissa tutkimuksissa tiedot päänsärkyjen frekvenssistä, intensiteetistä ja kestosta kerättiin tutkimuspäiväkirjoilla ja näistä laskettiin päänsäryn aktiviteettia kuvaavia indeksejä. Useimmissa tutkimuksissa määriteltiin päänsäryn kliinisesti merkittävä paraneminen, kun päänsäryn kokonaisaktiviteetissa (laskettuna päänsärkyä kuvaavista parametreistä) tapahtui > 50 % lasku.

Rentoutusta arvioitiin 8 tutkimuksessa (kolme tutkimusta sisälsi odotuslistalla olevat tai ei hoitoa saavan kontrolliryhmän ja viidessä tutkimuksessa verrattiin rentoutusta johonkin muuhun interventioon, jotka sisälsivät informaatiota tai ohjantaa, mutta eivät rentoutusta), biopalautehoitoa yhdessä, kognitiivista terapiaa yhdessä ja biopalautteen ja rentoutushoidon yhdistelmää yhdessä. Viiden tutkimuksen tietojen perusteella voitiin laskea päänsäryn kliiniselle paranemiselle suhteellinen riskiarvo (RR) ja sen luottamusväli.

Kun rentoutushoitoa verrattiin odotuslistalla olevaan kontrolliryhmään tai ei hoitoa saaneisiin (3 tutkimusta), yhdessä tutkimuksessa kliinisesti merkittävä paraneminen tapahtui merkittävästi useammin rentoutusryhmässä kuin kontrolliryhmässä (RR 8, CI 1.2–54.5) ja ero säilyi 6 kuukauden seurannassa. Yhdessä tutkimuksessa ei ollut merkittävää eroa ryhmien välillä. Yhdessä tutkimuksessa päänsärkyindeksi parani 18 % rentoutusryhmässä verrattuna kontrolliryhmään, mikä oli tilastollisesti merkittävä.

Kun verrattiin rentoutushoitoa muuhun interventioon (5 tutkimusta), kahdessa tutkimuksessa päänsäryn kliinisesti merkittävä paraneminen tapahtui merkittävästi useammin rentoutusryhmässä kuin vertailuinterventioryhmässä (RR 5.5, CI 1.5–20.9, RR10.6, CI 1.6–71.3), kolmessa tutkimuksessa ryhmien välillä ei ollut eroa (RR 1.4, CI 0.6–3.2, RR 5, CI 0.7–34.9).

Muut hoitomuodot eivät tutkimuksissa eronneet teholtaan kontrolli-interventioista.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

Artikkeli Larsson B ym. «Larsson B, Melin L. Chronic headaches in adolescents: treatment in a school setting with relaxation training as compared with information-contact and self-registration. Pain 1986;25:325-36 »1: Ryhmien koot olivat pienet.

Artikkeli Larsson B ym. «Larsson B, Daleflod B, Håkansson L ym. Therapist-assisted versus self-help relaxation treatment of chronic headaches in adolescents: a school-based intervention. J Child Psychol Psychiatry 1987;28:127»2: Ryhmien koot olivat pienet. Kontrolliryhmä ei saanut mitään hoitoa. Päänsärkyjen frekvenssin muutos ei ole kliinisesti merkittävä.

Artikkeli Larsson B ym. «Larsson B, Melin L, Lamminen M ym. A school-based treatment of chronic headaches in adolescents. J Pediatr Psychol 1987;12:553-66 »3: Ryhmien koot olivat pienet. Päänsärkyjen frekvenssimuutos rentoutusryhmässä ei ole kliinisesti merkittävä.

Artikkeli Larsson B ym. «Larsson B, Melin L, Döberl A. Recurrent tension headache in adolescents treated with self-help relaxation training and a muscle relaxant drug. Headache 1990;30:665-71 »4: Tutkimus oli monimutkainen asetelmaltaan ja ryhmät olivat pienet. Kontrolliryhmänä toimi odotuslistavaihe.

Artikkeli Larsson B ym. «Larsson B, Carlsson J. A school-based, nurse-administered relaxation training for children with chronic tension-type headache. J Pediatr Psychol 1996;21:603-14 »5: Ryhmien koot olivat pienet. Kontrolliryhmä ei saanut mitään hoitoa.

Artikkeli Fichtel Å ym. «Fichtel A, Larsson B. Does relaxation treatment have differential effects on migraine and tension-type headache in adolescents? Headache 2001;41:290-6 »6: Migreenipotilaiden määrä aineistossa jäi niin pieneksi (5 nuorta), ettei tutkimusta voida käyttää rentoutushoitojen arvioimiseen migreenin hoidossa.

Artikkeli Verhagen AP ym. «Verhagen AP, Damen L, Berger MY ym. Conservative treatments of children with episodic tension-type headache. A systematic review. J Neurol 2005;252:1147-54 »7: Tutkimusten vertailua vaikeuttaa rentoutushoitojen toteutuksen suuri vaihtelu eri tutkimuksissa.

Kirjallisuutta

  1. Larsson B, Melin L. Chronic headaches in adolescents: treatment in a school setting with relaxation training as compared with information-contact and self-registration. Pain 1986;25:325-36 «PMID: 3528989»PubMed
  2. Larsson B, Daleflod B, Håkansson L ym. Therapist-assisted versus self-help relaxation treatment of chronic headaches in adolescents: a school-based intervention. J Child Psychol Psychiatry 1987;28:127-36 «PMID: 3104371»PubMed
  3. Larsson B, Melin L, Lamminen M ym. A school-based treatment of chronic headaches in adolescents. J Pediatr Psychol 1987;12:553-66 «PMID: 3323446»PubMed
  4. Larsson B, Melin L, Döberl A. Recurrent tension headache in adolescents treated with self-help relaxation training and a muscle relaxant drug. Headache 1990;30:665-71 «PMID: 2272819»PubMed
  5. Larsson B, Carlsson J. A school-based, nurse-administered relaxation training for children with chronic tension-type headache. J Pediatr Psychol 1996;21:603-14 «PMID: 8936891»PubMed
  6. Fichtel A, Larsson B. Does relaxation treatment have differential effects on migraine and tension-type headache in adolescents? Headache 2001;41:290-6 «PMID: 11264690»PubMed
  7. Verhagen AP, Damen L, Berger MY ym. Conservative treatments of children with episodic tension-type headache. A systematic review. J Neurol 2005;252:1147-54 «PMID: 16047110»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko