KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

CPAP-hoidon vaikutus uniapneaa sairastavan keuhkovaltimopaineeseen

Näytönastekatsaukset
19.10.2016
Jukka Lojander

Näytön aste: C

Uniapnean tehokas CPAP-hoito pienentänee keuhkovaltimopainetta keskivaikeaa – vaikeaa obstruktiivista uniapneaa sairastavilla muuten terveillä miespuolisilla potilailla.

CPAP-hoidon vaikutusta keuhkovaltimopaineeseen on tutkittu 1 satunnaistetussa tutkimuksessa ja muutamassa kontrolloimattomassa tutkimuksessa. Edellisen hoitosuosituspäivityksen jälkeen ei ole julkaistu uusia, satunnaistettuja tutkimuksia, jotka vahvistaisivat aiempien tutkimusten tuloksia.

Ainoassa satunnaistetussa tutkimuksessa «Arias MA, García-Río F, Alonso-Fernández A ym. Pulmonary hypertension in obstructive sleep apnoea: effects of continuous positive airway pressure: a randomized, controlled cross-over study. Eur Heart »1 oli 23 OSA-potilasta (22 miestä, 1 nainen, ikä 51 ± 13 vuotta, BMI 30,9 ± 4 kg/m2, AHI 44 ± 29,3/h, ESS ≥ 10) ja 10 kontrollia (kaikki miehiä, ikä 50 ± 10 vuotta, BMI 27,7 ± 3 kg/m2, AHI 4,2 ± 3,5/h, ESS < 10).

Poissulkukriteerejä olivat obstruktiivinen tai restriktiivinen spirometrialla todettu keuhkojen toimintahäiriö, sidekudossairaus, krooninen tromboembolinen sairaus, sydänlääkitys, sydämen rytmihäiriöt, verenpainetauti, vasemman kammion ejektiofraktio < 50 %, iskeeminen sydänsairaus tai läppävika, kardiomyopatia, perikardiumin sairaus, aivoinfarkti, diabetes, BMI > 40 kg/m2, päiväaikainen hypoksemia tai hyperkapnia, kokaiinin tai ruokahalua vähentävän lääkityksen käyttö. Koeasetelma oli etenevä, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu ja vaihtovuoroinen. Washout-vaihetta ei hoitojaksojen välillä ollut. OSA-potilaita hoidettiin joko vale-CPAP:lla tai terapeuttisella CPAP-paineella 12 viikkoa. OSA-potilaiden kaikututkimuksella mitattu keuhkovaltimopaine oli lähtötilanteessa verrokkien paineita suurempi (29,8 ± 8,8 vs. 23,4 ± 4,1 mmHg, P = 0,036). 2 potilasta suljettiin pois analyyseistä riittämättömän (< 3,5 h/yö) CPAP-käytön takia.

CPAP-hoito (10 ± 2 cmH2O, käyttötunnit terapeuttinen vs. valeyö 6,2 ± 1,1/h ja 5,8 ± 1,4 h) pienensi systolista keuhkovaltimopainetta tehokkaasti 28,9 ± 8,6 mmHg:sta 24,0 ± 5,8 mmHg:iin, p < 0,001. Systolisen keuhkovaltimopaineen muutos oli koko OSA-ryhmän muutokseen (-4,9 ± 3,9 mmHg) verrattuna suurempi niillä, joilla oli vasemman kammion diastolinen dysfunktio (n = 13 (57 %); -7,3 ± 2,3 mmHg) tai keuhkovaltimopaine koholla jo lähtötilanteessa (n = 10 (43 %); -8,5 ± 2,8 mmHg).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimuksen perusteella ei voida tehdä päätelmiä CPAP-hoidon vaikutuksesta uniapneaa sairastavien naisten keuhkovaltimopaineeseen, koska naisia oli tutkimusaineistossa vain yksi. Tutkimusaineisto ei edusta tavanomaista uniapneapotilaiden aineistoa, jossa liitännäissairaudet ovat yleisiä.

Kontrolloimattomassa tutkimuksessa «Alchanatis M, Tourkohoriti G, Kakouros S ym. Daytime pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnea: the effect of continuous positive airway pressure on pulmonary hemodynamics. Respi»2 oli 29 uniapneapotilasta (19 miestä, 10 naista, ikä 51 ± 10 vuotta, BMI 34 ± 6 kg/m2, AHI 54 ± 19/h, ESS ei ilmoitettu), joita tutkittiin koko yön laajalla unipolygrafialla ja sydämen kaikututkimuksella ennen ja jälkeen keskimäärin 6 kuukauden CPAP-hoidon. Sisäänottokriteerit olivat AHI > 15/h, normaali keuhkoröntgenkuva, normaali spirometria, ei cor pulmonalea, myokardiumin, perikardiumin tai läppien sairautta (normaali EKG ja sydämen kaikututkimus), ei rytmihäiriötä, päiväaikainen normoksemia ja normokapnia, CPAP-hoitomyöntyvyys. Potilaat käyttivät CPAP-laitetta 5,4 h/yö (vaihteluväli 4,2–7,5 h/yö).

CPAP-hoito pienensi keuhkovaltimopainetta sekä niillä, joilla keuhkovaltimopaine oli koholla (25,6 ± 4,0 mmHg:stä 19,5 ± mmHg:iin, p < 0,001) että niillä, joilla se oli normaali (14,9 ± 2,3 mmHg:stä 11,5 ± 2,0 mmHg:iin, p < 0,001).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimusaineistot eivät edustaneet tavanomaista uniapneapotilaiden aineistoa, jossa liitännäissairaudet ovat yleisiä. Tutkimustulokset eivät myöskään ole sovellettavissa AHIn perusteella lievää uniapneaa (AHI < 15/h) sairastaviin. Sukupuolen mahdollista vaikutusta hoitovasteeseen ei ollut tutkittu.

Toisessa tutkimuksessa «Sajkov D, Wang T, Saunders NA ym. Continuous positive airway pressure treatment improves pulmonary hemodynamics in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:152-8 »3 oli 20 uniapneapotilasta (19 miestä, 1 nainen, ikä 49,9 ± 2,5 vuotta, AHI 48,6 ± 5,2/h, BMI:tä ja ESS:ää ei ilmoitettu). Potilailla ei ollut sydän- tai keuhkolääkitystä, verenpainetautia, sydänsairautta ja heidän spirometriansa ja diffuusiokapasiteettinsa olivat normaalit.

4 kuukauden CPAP-hoito (10,4 ± 0,46 cmH2O, 5,1 ± 0,3 h/yö; 17/20 potilasta käytti > 4 h/yö) pienensi pulmonaalipainetta 16,8 ± 1,2 mmHg:sta 13,9 ± 0,6 mmHg:iin). Suurin vaikutus oli niillä 5 potilaalla, joilla lähtötilanteessa oli pulmonaalipaine koholla. Kuukauden CPAP-hoito ei merkittävästi pienentänyt pulmonaalipainetta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimusaineistot eivät edustaneet tavanomaista uniapneapotilaiden aineistoa, jossa liitännäissairaudet ovat yleisiä. Tutkimustulokset eivät myöskään ole sovellettavissa AHIn perusteella lievää uniapneaa (AHI < 15/h) sairastaviin. Aineistossa ei ollut riittävää naisedustusta.

Ranskalaisessa etenevässä tutkimuksessa «Chaouat A, Weitzenblum E, Kessler R ym. Five-year effects of nasal continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnoea syndrome. Eur Respir J 1997;10:2578-82 »4seurattiin 5 vuoden ajan 65 CPAP-laitetta käyttävää (9 ± 2 cmH2O; 5,2 h/yö) uniapneapotilasta (63 miestä, 2 naista). Lähtötilanteessa 77 % tupakoi, ikä oli 53 ± 10 vuotta, BMI 33 ± 6 kg/m2, AHI 87 ± 33/h, ESS:ää ei ilmoitettu.

Lähtötilanteessa ja 5 vuoden kuluttua (n = 44) katetrisaatiotekniikalla mitatussa pulmonaalipaineessa ei havaittu muutosta (16 ± 5 vs. 17 ± 5 mmHg).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Potilasaineistossa oli enemmän tupakoivia kuin suomalaisissa potilaissa keskimäärin ja myös AHI oli hyvin korkea. Nämä tekijät saattavat vaikuttaa siihen, että CPAP-hoidon aikana pulmonaalipaine ei pienentynyt. Myöskään naisten osalta ei aineistosta johtuen voida tehdä päätelmiä.

Pulmonaalihypertension (PH) esiintyvyyttä ja sen hoitoa joko CPAP-hoidolla tai UPPP-leikkauksella selvitettiin 75 potilaan (55 miestä) seurantatutkimuksessa «Marvisi M, Vento MG, Balzarini L ym. Continuous positive airways pressure and uvulopalatopharyngoplasty improves pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnoea. Lung 2015;193:269-74 »5. Uniapneapotilailla kriteerinä oli AI > 10 ja ESS > 10, poissulkukriteereinä muut PH:ta aiheuttavat sairaudet. Pulmonaalipainemittaus tapahtui sydämen ultraäänitutkimuksella. Uniapneaa sairastavilla todettiin 25:lla lievä PH, (pulmonaaliarteripaine 38,2 ± 6,8), esiintyvyys 33 %. Nämä potilaat jaettiin 2 ryhmään: 17 CPAP-ryhmään ja 8 UPPP-leikkaukseen soveltuvaa potilasta toiseen ryhmään. Seurantatutkimuksia oli 3, 6 ja 9 kuukauden hoidon jälkeen (sydämen ultraääni, paino, metabolisia muuttujia).

Pulmonaalipaine laski merkitsevästi sekä CPAP-ryhmässä (39,8 ± 4,1 mmHg:sta 22,2 ± 3 mmHg:aan (95 % luottamusväli 15,09–20,11; p < 0,001) että UPPP-ryhmässä (39,5 ± 5,1 mmHg:sta 21,9 ± 2,9 mmHg:aan; 95 % luottamusväli 13,15–22,05; p < 0,001). Ryhmien välinen ero ei ollut merkitsevä (p = 0,12).

Tutkimuksen perusteella pulmonaalipaine normaalistui 6 kuukauden hoidon aikana sekä CPAP-että UPPP-hoidetuilla. Tutkimuksessa todettiin positiivinen korrelaatio BMI:n ja PH:n välillä kohonneen pulmonaalipaineen esiintyvyydessä alkutilanteessa (32 ± 6 vs. 29 ± 4 mmHg, p < 0,001).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimusasetelma oli selkeä, mutta ei satunnaistettu. Potilasvalinta CPAP- vs. UPPP-ryhmiin vaikutti todennäköisesti tulokseen. Tutkimusdatasta ei käynyt selvästi ilmi uniapnean tai yöllisen hypoksian aste. CPAP-hoidon onnistumista tai UPPP:n hoitotulosta ei raportoitu; tiedolla olisi ollut merkitystä tulosten arvioinnissa.

Havainnoivien tutkimusten meta-analyysissä «Sun X, Luo J, Xiao Y. Continuous positive airway pressure is associated with a decrease in pulmonary artery pressure in patients with obstructive sleep apnoea: a meta-analysis. Respirology 2014;19:670»6 selvitettiin, laskeeko CPAP-hoito uniapneapotilailla pulmonaalipainetta. Meta-analyysiin valikoitui toukokuuhun 2013 mennessä yhteensä 6 julkaistua tutkimusta, joiden potilasmäärä oli 181. Tutkimusten hyväksymiskriteereinä olivat polysomnografiassa diagnosoitu uniapnea (AI > 5) sekä sydämen ultraäänitutkimuksella tai sydänkatetrisaatiolla mitattu pulmonaalipaine. Tutkimuksista 5 oli tutkimusasetelmaltaan ennen ja jälkeen CPAP-hoidon tehtyjä tutkimuksia, 1 tutkimuksista oli tapaus-verrokkitutkimus. Osatutkimuksissa potilailla oli vaikea ylipainoisuus (keskiarvo BMI > 33 kg/m2) ja vaikea-asteinen uniapnea (keskiarvo AHI > 37).

Meta-analyysi osoitti, että CPAP-hoito laski lievästi, mutta tilastollisesti merkitsevästi pulmonaalipainetta uniapneapotilailla (standardized mean difference -1,34, 95 % luottamusväli -2,33 – -0,34, p = 0,009).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) 1

Kommentti: Meta-analyysin tutkimukset eivät olleet satunnaistettuja, ja aineistot olivat pieniä. CPAP-hoidon vaikutusta tutkimustulokseen ei tulosten perusteella ole mahdollista arvioida.

Kirjallisuutta

  1. Arias MA, García-Río F, Alonso-Fernández A ym. Pulmonary hypertension in obstructive sleep apnoea: effects of continuous positive airway pressure: a randomized, controlled cross-over study. Eur Heart J 2006;27:1106-13 «PMID: 16497687»PubMed
  2. Alchanatis M, Tourkohoriti G, Kakouros S ym. Daytime pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnea: the effect of continuous positive airway pressure on pulmonary hemodynamics. Respiration 2001;68:566-72 «PMID: 11786710»PubMed
  3. Sajkov D, Wang T, Saunders NA ym. Continuous positive airway pressure treatment improves pulmonary hemodynamics in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:152-8 «PMID: 11790646»PubMed
  4. Chaouat A, Weitzenblum E, Kessler R ym. Five-year effects of nasal continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnoea syndrome. Eur Respir J 1997;10:2578-82 «PMID: 9426098»PubMed
  5. Marvisi M, Vento MG, Balzarini L ym. Continuous positive airways pressure and uvulopalatopharyngoplasty improves pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnoea. Lung 2015;193:269-74 «PMID: 25680417»PubMed
  6. Sun X, Luo J, Xiao Y. Continuous positive airway pressure is associated with a decrease in pulmonary artery pressure in patients with obstructive sleep apnoea: a meta-analysis. Respirology 2014;19:670-4 «PMID: 24810973»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko