KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

CPAP-hoidon vaikutus uniapneapotilaan glukoosiaineenvaihduntaan

Näytönastekatsaukset
28.10.2016
Jukka Lojander

Näytön aste: B

CPAP-hoito ilmeisesti parantaa erityisesti päiväväsyneiden uniapneapotilaiden glukoositasapainoa ja insuliiniresistenssiä varsinkin, jos käyttötunteja on vuorokaudessa enemmän kuin neljä.

Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «West SD, Nicoll DJ, Wallace TM ym. Effect of CPAP on insulin resistance and HbA1c in men with obstructive sleep apnoea and type 2 diabetes. Thorax 2007;62:969-74 »1 selvitettiin CPAP-hoidon vaikutusta insuliiniresistenssiin ja HbA1c-tasoon tyypin 2 diabetesta sairastavilla miehillä, joilla oli vastadiagnosoitu uniapnea (ODI4 > 10/h). Tutkimuksessa oli 42 potilasta, jotka satunnaistettiin saamaan hoitoa CPAP-laitteella hoitopaineella (20) tai subterapeuttisella paineella (22) 3 kuukauden ajan. Tutkimus oli kaksoissokko.

Glukoositasapaino ja insuliiniresistenssi eivät muuttuneet mitattuna GHBA1c-pitoisuudella, euglykeemisella clamp-tekniikalla, HOMA-indeksillä tai adiponektiinin pitoisuudella. CPAP-laitteen käyttötunnit hoitoryhmässä olivat keskimäärin 3,6 h/vrk eivätkä eronneet verrokkiryhmään nähden.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: CPAP-hoidolla ei todettu vaikutusta glukoositasapainoon tai insuliiniresistenssiin. CPAP-laitteen käyttötunnit olivat kuitenkin varsin vähäisiä (3,6 h/vrk), mikä voi selittää puuttuvan vasteen.

Satunnaistetussa tutkimuksessa «Patruno V, Aiolfi S, Costantino G ym. Fixed and autoadjusting continuous positive airway pressure treatments are not similar in reducing cardiovascular risk factors in patients with obstructive sleep »2 verrattiin vakiopaineisen ja itsesäätyvän CPAP-laitteen vaikutusta verenpaineeseen 31 vastadiagnosoidulla, AHIn perusteella vaikea-asteista uniapneaa sairastavalla potilaalla, joilla ei verenpainetautia lukuun ottamatta ollut muita liitännäissairauksia. Hoitoaika oli 3 kuukautta. Ryhmien välillä ei olut eroa iän, sukupuolen, painoindeksin tai AHIn perusteella. Myös systolinen ja diastolinen verenpaine, insuliiniresistenssiä kuvaava HOMA-IR ja CRP eivät eronneet ryhmien välillä ennen CPAP-hoitoa. Uniapnean vaikeusastetta kuvaavat indeksit laskivat samalla tavoin kummallakin ryhmällä.

Systolinen ja diastolinen verenpaine sekä HOMA-IR paranivat vakiopaineista laitetta käyttävillä, mutta eivät itsesäätyvää laitetta käyttävillä, mutta CRP sen sijaan laski samalla tavalla kummassakin ryhmässä. CPAP-hoidon vaikutusta glukoosiarvoihin ei mainita.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimuksessa verrattiin erityyppisten CPAP-laitteiden vaikutusta, ja vain vakiopaineisella todettiin suotuisa vaste insuliiniresistenssiin. Erityyppisillä laitteilla vaikutus saattaa olla erilainen, vaikka mekanismeja ei kunnolla tunneta.

Satunnaistetussa tutkimuksessa «Salord N, Fortuna AM, Monasterio C ym. A Randomized Controlled Trial of Continuous Positive Airway Pressure on Glucose Tolerance in Obese Patients with Obstructive Sleep Apnea. Sleep 2016;39:35-41 »3 selvitettiin CPAP-hoidon vaikutusta glukoosimetaboliaan ei-diabetesta sairastavilla, vaikeasti ylipainoisilla, vaikeaa uniapneaa sairastavilla potilailla. Sisäänottokriteerinä oli BMI ≥ 40 tai BMI ≥ 35 kg/m2, jos potilaalla oli muu lihavuuteen liittyvä sairaus sekä lisäksi vaikea uniapnea (polysomnografiassa AHI ≥ 30). Päämuuttuja oli muutos insuliiniresistenssissä, toissijaisena glukoosin sieto oraalisessa rasituksessa. Seuranta-aika oli 12 viikkoa. Potilaat saivat joko konservatiivista hoitoa (38 potilasta, 11 miehiä; BMI 49,3 ± 6,6; AHI 52,6 (37–78), ESS 7,9 ± 5,2) tai CPAP-hoitoa (42 potilasta, 11 miehiä; BMI 45,7 ± 5; AHI 68,3 (43–88), ESS 7,9 ± 4,5). HbA1c, paastoverensokeri, kolesteroli, triglyseridit, insuliiniresistenssi (HOMA-IR) ja oraalinen sokerirasitus selvitettiin tutkimuksen alussa ja hoidon jälkeen.

Vuoden seuranta-ajan jälkeen ei eri ryhmien paino, fyysinen aktiviteetti tai HOMA-IR eronneet toisistaan. CPAP-hoito toteutui suunnitellusti (käyttö > 4h/yö) 86 %:lla potilaista. CPAP-ryhmässä sokerirasituksessa mitattu heikentynyt glukoositoleranssi korjaantui 9/42 potilaalla, eikä kenellekään kehittynyt uutta toleranssia. Konservatiivisessa ryhmässä tilanne parani 5/38 ja huononi 5/38 potilaalla.

Tutkimuksen perusteella CPAP-hoito korjaa osalla potilaista heikentyneen perifeerisen insuliiniresistenssin ilman, että samanaikaisesti olisi tullut muutos painoon, fyysiseen aktiviteettiin tai HOMA-IR mitattuun insuliiniresistenssiin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimus oli tehty hyvin. Tulos oli positiivinen CPAP-hoidon suhteen, vaikkakin hoitovaste glukoosimetaboliaan kokonaisuutena oli melko vaatimaton. Tutkimuksessa oli pääosin naisia, sukupuolen suhteen ei tehty tilastollista vertailua. Tutkimuksesta oli suljettu pois diabetesta sairastavat.

CPAP-hoidon vaikutusta glukoosimetaboliaan selvitettiin uniapneaa ja prediabetesta (poikkeava sokerirasitus ja/tai lievästi kohonnut paastosokeri) sairastavilla potilailla satunnaistetussa rinnakkaistutkimuksessa «Pamidi S, Wroblewski K, Stepien M ym. Eight Hours of Nightly Continuous Positive Airway Pressure Treatment of Obstructive Sleep Apnea Improves Glucose Metabolism in Patients with Prediabetes. A Random»4. Potilaat (n = 39) saivat joko CPAP-hoitoa 8 tuntia yössä (n = 26/16 miestä; ikä 53,8 ± 6,6; AHI 34,2 ± 2,5; BMI 36,8 ± 7,8 kg/m2) tai tablettimuotoista lumetta (n = 13/10 miestä; ikä 55,2 ± 8,4; AHI 39,0 ± 22,9; BMI 32,7 ± 4,3 kg/m2). Potilaat nukkuivat 2 viikon seurannan aikana yöt unilaboratoriossa, jossa tehtiin unirekisteröinti laajalla polygrafialla uniapnean hoidon seuraamiseksi.

Glukoosimetabolia tutkittiin lähtötilanteessa ja 2 viikon hoidon jälkeen käyttämällä sekä oraalista että suonensisäistä glukoosirasitustestiä. Päämuuttuja oli glukoosirasituksen tulos, toissijaisina muuttujina olivat veren glukoosi ja insuliini 2 tunnin paaston jälkeen, insuliinin eritys, noradrenaliinipitoisuus veressä, insuliiniherkkyys ja insuliinin reaktio glukoosille. Lisäksi tutkittaville tehtiin 24 tunnin ambulatorinen verenpaineseuranta.

CPAP-ryhmässä uniapnean hoitovaste oli hyvä, AHI ja ODI3 olivat < 5 hoidon aikana. Glukoosivaste kokonaisuudessaan (hoitoryhmien ero: -1 276,9 (mg/dl).min; 95 % luottamusväli -2 392,4 – -161,5; p = 0,03) ja insuliiniherkkyys (hoitoryhmien ero: 0,77 [mU/L](-1).min(-1); 95 % luottamusväli 0,03–1,52; p = 0,04) paranivat tilastollisesti merkitsevästi CPAP-hoidolla verrattaessa lumeryhmään. Lisäksi veren noradrenaliinitaso ja verenpainetaso laskivat 24 tunnin seurantatutkimuksessa.

Tutkimuksen perusteella 8 tunnin CPAP-hoito vuorokaudessa 2 viikon aikana vaikutti suotuisesti glukoosimetaboliaan vaikeasti ylipainoisilla uniapneapotilailla lumeeseen verrattuna.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimusasetelmassa oli kontrolloitu CPAP-hoidon toteutuminen hyvin. Seurantaprotokolla oli työläs, mikä selittänee melko pienen aineiston. Tutkimuksessa oli sekä miehiä että naisia, tilastollisesti ei eroteltu tuloksissa. Varsinaista diabetesta sairastavat oli tutkimuksesta suljettu pois. Potilalla ESS jäi keskimäärin alle 10, joten tutkimustulos on sovellettavissa myös lievää väsymystä poteviin.

Meta-analyysissä «Chen L, Pei JH, Chen HM. Effects of continuous positive airway pressure treatment on glycaemic control and insulin sensitivity in patients with obstructive sleep apnoea and type 2 diabetes: a meta-ana»5 selvitettiin CPAP-hoidon vaikutusta tyyppi 2 diabeteksen glukoosimetaboliaan (HbA1c, insuliiniresistenssi) uniapneaa sairastavilla potilailla. Analyysiin valikoitui 6 tutkimusta (2 satunnaistettua), joissa oli yhteensä 128 uniapneaa sairastavaa potilasta. Osatutkimuksissa potilasmäärät vaihtelivat 9–44 potilasta/tutkimus. Uniapnean vaikeusaste tai CPAP-hoidon toteutuminen ei tutkimuksessa käy ilmi.

Tutkimusasetelmassa käytiin läpi prospektiivisia osatutkimuksia, joissa potilailla oli tiedossa olevan tyypin 2 diabetes. Meta-analyysin perusteella hoidettujen potilaiden HbA1c-taso ei parantunut, mutta insuliiniresistenssiin saatiin tilastollisesti merkitsevä vaikutus (p = 0,005).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimuksessa oli katsottu diabetesta sairastavien uniapneapotilaiden diabeteksen tasapainoa CPAP-hoidon aikana. Meta-analyysissä oli vain 1 tutkittavan muuttujan suhteen satunnaistettu tutkimus «West SD, Nicoll DJ, Wallace TM ym. Effect of CPAP on insulin resistance and HbA1c in men with obstructive sleep apnoea and type 2 diabetes. Thorax 2007;62:969-74 »1, lisäksi aineistot muissakin osatutkimuksissa olivat melko pienet. Kunnollisia satunnaistettuja tutkimuksia ei kuitenkaan ole käytettävissä liittyen CPAP-hoidon vaikutuksesta diabeteksen tasapainoon.

Meta-analyysissä «Gallegos L, Dharia T, Gadegbeku AB. Effect of continuous positive airway pressure on type 2 diabetes mellitus and glucose metabolism. Hosp Pract (1995) 2014;42:31-7 »6 selvitettiin 22 tutkimuksen aineistojen perusteella uniapneapotilailla CPAP-hoidon vaikutusta 2 tyypin diabeteksen hoitotasapainoon tai prediabetekseen (poikkeava sokerirasitus ja/tai lievästi kohonnut paastosokeri). Meta-analyysiin hyväksyttiin tutkimukset, joissa sisäänottokriteereinä olivat ikä > 18 vuotta, polysomnografiassa todettu uniapnea, tyyppi 2 diabetes tai prediabetes laboratorioarvojen perusteella. Tutkimuksista 4 oli satunnaistettuja. Osatutkimuksissa seuranta-ajat vaihtelivat 24 tunnista 3 vuoteen, potilasmäärät 9–56 potilasta/tutkimus.

Tutkimuksista 17/22 osoitti CPAP-hoidon parantavan potilaiden glukoositasapainoa tutkittaessa HbA1c-tasoa, aterianjälkeistä tai yöllistä verensokeria ja insuliiniherkkyyttä tai resistenssiä. 4 tutkimuksessa hoitovaste insuliiniresistenssiin tai HbA1c-tasoon tuli esiin vain yli 3 kuukauden CPAP-hoidolla. Meta-analyysissä olleista 4 satunnaistetussa tutkimuksessa kaikissa todettiin yli 8 viikon CPAP-hoidolla parantunut insuliiniherkkyys tai vähentynyt insuliiniresistenssi.

Tutkimuksen perusteella CPAP-hoito parantaa uniapneapotilaiden glukoosimetaboliaa, erityisesti pitkäaikaishoidossa.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) 1

Kommentti: Aineisto oli heterogeeninen erilaisilla tutkimusasetelmilla ja seuranta-ajoilla, ja tutkimusten potilasmäärät olivat pieniä. Ilmeisesti heterogeenisyydestä johtuen osa-tutkimusten yhdistämisen seurauksena ei tule esiin uutta tutkimustietoa tilastollista analyysia varten, vaan loppupäätelmä on tehty yksittäisten tutkimusten tulosten perusteella.

Yleinen kommentti: Uusia satunnaistettuja tutkimuksia on julkaistu, näissä aineistot ovat kuitenkin pieniä. Lisäksi käytettävissä on uusia ei-satunnaistettuja seurantatutkimuksia. Tutkimustulokset ovat näissä yhteneviä.

Kirjallisuutta

  1. West SD, Nicoll DJ, Wallace TM ym. Effect of CPAP on insulin resistance and HbA1c in men with obstructive sleep apnoea and type 2 diabetes. Thorax 2007;62:969-74 «PMID: 17557769»PubMed
  2. Patruno V, Aiolfi S, Costantino G ym. Fixed and autoadjusting continuous positive airway pressure treatments are not similar in reducing cardiovascular risk factors in patients with obstructive sleep apnea. Chest 2007;131:1393-9 «PMID: 17494789»PubMed
  3. Salord N, Fortuna AM, Monasterio C ym. A Randomized Controlled Trial of Continuous Positive Airway Pressure on Glucose Tolerance in Obese Patients with Obstructive Sleep Apnea. Sleep 2016;39:35-41 «PMID: 26350474»PubMed
  4. Pamidi S, Wroblewski K, Stepien M ym. Eight Hours of Nightly Continuous Positive Airway Pressure Treatment of Obstructive Sleep Apnea Improves Glucose Metabolism in Patients with Prediabetes. A Randomized Controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med 2015;192:96-105 «PMID: 25897569»PubMed
  5. Chen L, Pei JH, Chen HM. Effects of continuous positive airway pressure treatment on glycaemic control and insulin sensitivity in patients with obstructive sleep apnoea and type 2 diabetes: a meta-analysis. Arch Med Sci 2014;10:637-42 «PMID: 25276145»PubMed
  6. Gallegos L, Dharia T, Gadegbeku AB. Effect of continuous positive airway pressure on type 2 diabetes mellitus and glucose metabolism. Hosp Pract (1995) 2014;42:31-7 «PMID: 24769782»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko