KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Transkutaaninen happiosapaine ääreisverenkierron arvioinnissa

Näytönastekatsaukset
27.4.2010
Maarit Venermo ja Elina Heikkilä

Näytön aste: B

Transkutaanisen happiosapaineen (TcPO2) avulla voitaneen ennustaa haavan paranemista etenkin diabeetikoilla.

Faglia ym. «Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. Predictive values of transcutaneous oxygen tension for above-the-ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33»1 tutkivat TcPO2-arvon kykyä ennustaa amputaatiota diabeetikoilla. Tutkimukseen otettiin 564 yhden klinikan perättäistä, lepokivun tai haavan takia kyseiseen jalkakeskukseen lähetettyä diabeetikkoa, joilla todettiin perifeerinen valtimoverenkierron vajaus. Potilailla katsottiin olevan perifeerinen valtimotauti, jos toinen tai molemmat nilkan pulsseista eivät olleet tunnettavissa ja/tai ABI oli alle 0.7, TcPO2 alle 50 mmHg ja kaikututkimuksessa todettiin alaraajavaltimoiden ahtaumia. Kaikille potilaille tehtiin angiografia ja sen yhteydessä PTA, jos se oli mahdollista (420 potilasta). Jos PTA epäonnistui tai ei ollut mahdollinen, tehtiin leikkauskelpoisille potilaille verisuoniohitus (117 potilasta). 27 potilasta hoidettiin vain konservatiivisesti (Iloprost tai Iloprost ja sympatektomia).

Viiden päivän kuluttua toimenpiteen tai hoidon jälkeen kaikilta potilailta mitattiin TcPO2. Seuranta-aikana, jonka pituutta ei ilmoitettu, tehtiin amputaatio yhteensä 55 (9.8 %) potilaalle (22 PTA:lla hoidetulle, 17 ohitusleikatulle ja 16 konservatiivisesti hoidetulle). Amputaatiomäärät ilmoitettiin pylväsdiagrammina (amputoidut ja ei-amputoidut potilaat) TcPO2-arvon suhteen (TcPO2:lle käytettiin 10 mmHg välein luokiteltua muuttujaa). Tarkkoja lukuja potilaiden jakautumisesta edellä mainittuihin luokkiin ei ilmoitettu. Tämän diagrammin avulla arvioitiin eri TcPO2-arvojen herkkyys ja tarkkuus tunnistettaessa raajan menetykseen johtava iskemia, kun päätetapahtumana käytettiin amputaation toteutumista. Näiden arvojen avulla piirretystä ROC-käyrästä (receiver operating characteristic) saatiin kriittiseksi TcPO2-arvoksi 34 mmHg (piste, jossa menetelmän herkkyys ja tarkkuus ovat mahdollisimman lähellä toisiaan, tässä tapauksessa herkkyys 78 % ja tarkkuus 83 %, ja jota voidaan tällöin tässä tapauksessa pitää luotettavimpana erottelemaan ryhmät toisistaan: terveet = ei amputaatiota, sairaat = amputaatio.

Logistista regressioanalyysia käyttäen arvioitiin edellä mainitusta aineistosta TcPO2-arvon positiivista ennustearvoa amputaation suhteen: tässä aineistossa se oli 68 % (CI 95 % 52.7–80.0), jos TcPO2 oli alle 10 mmHg, 44 % (CI 95 % 33.1–56.7) arvolla 10–20 mmHg, 22.5 % (CI 95 % 17.2–28.8) arvoilla 20–30 mmHg, 6.1 % (CI 95 % 4.1–8.9) arvoilla 30–40 mmHg, 2.6 % (CI 95 % 1.6–4.4) arvoilla 40–50 mmHg ja vain 0.8 % (CI 95 % 0.4–1.9), kun TcPO2 oli 50–60 mmHg. Jos edellä mainittua ROC-käyrän avulla saatua arvoa 34 mmHg ja sitä vastaavia herkkyys- ja tarkkuuslukuja käyttäen lasketaan LR-arvot (likelihood ratio), saadaan yleistettävämpi arvio edellä mainitun testin ja sen raja-arvon käyttökelpoisuudesta. Tässä tapauksessa LR+ olisi 4.6 ja LR- 0.27, jolloin testiä ja annettua raja-arvoa voidaan pitää varsin luotettavana tunnistamaan amputaatioon johtava vaikeutunut ääreisverenkierron tilanne.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Prospektiivisessa tutkimuksessa «Kalani M, Brismar K, Fagrell B ym. Transcutaneous oxygen tension and toe blood pressure as predictors for outcome of diabetic foot ulcers. Diabetes Care 1999;22:147-51 »2 50 kroonisen alaraajahaavan omaavalta diabeetikolta, jolla oli ollut avoin alaraajahaava > 2 kuukautta, mitattiin TcPO2 ja varvaspaine. Haavat hoidettiin kaikilta saman työryhmän ja hyväksyttyjen käytäntöjen mukaan. Haavan paranemista seurattiin 4–6 viikon välein. Vuoden kuluttua potilaat jaettiin kolmeen ryhmään sen mukaan, oliko haava parantunut, pysynyt ennallaan vai suurentunut. 11/13 potilaalla, joilla haava oli suurentunut, jalkapöydän TcPO2 oli < 25 mmHg ja 34/37 niistä, joilla haava oli parantunut, TcPO2 oli ≥ 25 mmHg. Haavan paranemisen suhteen raja-arvon TcPO2 25 mmHg herkkyys oli 85 % ja tarkkuus 92 %. TcPO2:n positiivinen ennustearvo tässä tutkimusjoukossa oli 79 %.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Padberg ym. «Padberg FT, Back TL, Thompson PN ym. Transcutaneous oxygen (TcPO2) estimates probability of healing in the ischemic extremity. J Surg Res 1996;60:365-9 »3 tutkivat TcPO2:n, segmenttipaineiden ja segmentti-indeksien kykyä ennustaa haavan paranemista 145 potilaan kriittisesti iskeemisessä alaraajassa, joissa oli yhteensä 212 kudospuutosaluetta. Tutkimusjoukosta suljettiin pois potilaat, joilla oli parantunut haava, infektio jalassa tai neuropatia. 63 %:lla mukanaolijoista oli diabetes ja 11 %:lla oli dialyysia vaativa nefropatia. 126/204 kudospuutoksista oli amputaation jälkitiloja. Seuranta-aika amputaatiohaavoja seurattaessa oli vähintään yksi kuukausi. Seurannasta hävisi 8 potilasta, joita ei huomioitu lopputuloksia laskettaessa. Noin puolet (112/204) haavoista parantui seuranta-aikana. Keskimääräinen paranemisaika oli 130 vuorokautta (30–501 vuorokautta). Paranemisen epäonnistuminen määriteltiin tilanteeksi, jossa jouduttiin tekemään joko valtimorekonstruktio tai amputaatio (n = 92). Aika seurannan alkamisesta valtimorekonstruktioon tai amputaatioon oli keskimäärin 30 vuorokautta (1–275 vuorokautta). Tulokset esitettiin graafisesti kuvaajana, jossa x-akselilla oli TcPO2 ja y-akselilla todennäköisyys parantua. Tästä käyrästä voidaan arvioida, että edellä mainituille tutkimuspotilaille TcPO2 40 mmHg ennusti haavan paranemista noin 90 %:n todennäköisyydellä. Diabetesta sairastavilla ja etenkin dialyysissa olevilla todennäköisyys oli tätä alhaisempi. Muita tätä testiä koskevia tunnuslukuja ei annettu, mutta logistista regressioanalyysia käyttäen TcPO2-mittausta verrattiin kahteen muuhun ääreisverenkierron mittaustapaan (ASP, arterial segmental pressure, ja ASI, arterial segmental indices). Se osoittautui näitä paremmaksi ennustamaan kudospuutoksen paranemista.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Prospektiivisessä tutkimuksessa «Ballard JL, Eke CC, Bunt TJ ym. A prospective evaluation of transcutaneous oxygen measurements in the management of diabetic foot problems. J Vasc Surg 1995;22:485-90; discussion 490-2 »4 alaraajan ennustettiin TcPO2-mittausta käyttäen haavan paranemista ilman revaskularisaatiota. Tutkimukseen otettiin yhteensä 55 potilasta, joilla oli yhteensä 66 ongelmajalkaa: 35 haavaa, 25 kuoliota ja 6 lepokipuista. Tarkempia mukaanottokriteereitä ei esitetty. Jos TcPO2 yli > 30 mmHg, hoito oli konservatiivinen (16:lla haavan paikallishoito, 18:lla haavan debridement ja 4:llä vähäinen (minor) amputaatio). Kaksi potilasta menetettiin seurannasta. 31/36 haavoista parani edellä mainituilla konservatiivisilla hoidoilla. Operatiivisesti (revaskularisaatio) hoidettiin 24 raajaa, joiden TcPO2 oli < 30 mmHg. Näistä 20 potilaalla, jolla TcPO2 nousi revaskularisaation jälkeen arvoon 30 mmHg tai yli, jalkaongelma korjaantui.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Katsausartikkelissa «Wütschert R, Bounameaux H. Determination of amputation level in ischemic limbs. Reappraisal of the measurement of TcPo2. Diabetes Care 1997;20:1315-8 »5, jossa tutkittiin TcPO2:n merkitystä amputaatiotason määrittämisessä, koottiin yhteen tulokset kymmenestä kriteerit täyttävästä tutkimuksesta, jotka sisälsivät yhteensä 615 potilasta. Kaikilla potilailla oli pitkälle edennyt kriittinen iskemia jonkka vuoksi heille tehtiin amputaatio. 51 % potilaista oli diabeetikkoja. Yhteenveto todettiin, että raja-arvolla TcPO2 20 mmHg amputaation paranemisen ennuste oli 80 %%, ja suositeltiinkin tämän raja-arvon käyttämistä amputaatiotasoa määriteltäessä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Poredos ym. «Poredos P, Rakovec S, Guzic-Salobir B. Determination of amputation level in ischaemic limbs using tcPO2 measurement. Vasa 2005;34:108-12 »6 mittasivat TcPO2-arvon ja 10 cm polvinivelen alapuolelta 56 peräkkäiseltä sääriamputaatiopotilaalta ja seurasivat amputaatiotyngän paranemista. Kaikilla potilailla amputaatio tehtiin kroonisen alaraajaiskemian vuoksi. TcPO2 amputaatiotasolla oli keskimäärin 37 mmHg (vaihteluväli 15–56 mmHg) niillä, joilla amputaatiotynkä parani primaaristi, ja 18 mmHg (8–36) niillä, joilla amputaatiotynkä ei parantunut (p < 0.01). Paraneminen korreloi TcPO2-arvoihin. Kun TcPO2 oli välillä 25–35 mmHg, reamputaatiofrekvenssi oli 15 %. Yhdelläkään niistä, joilla TcPO2 oli alle 15 mmHg, amputaatiotynkä ei parantunut primaaristi. Johtopäätöksenä on, että jos TcPO2 on vähintään 40 mmHg, ei revaskularisaatio kannata pienen amputaatioriskin takia.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Alaraajojen tukkiva valtimotauti 1

Kommentit

«Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. Predictive values of transcutaneous oxygen tension for above-the-ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33»1: Seuranta-aikaa ja aikaa TcPO2-mittauksesta mahdolliseen amputaatioon ei ilmoitettu. Tutkimuksessa ei raportoitu, olivatko kaikki mukaan otetut potilaat mukana lopputulosarvioissa.

«Kalani M, Brismar K, Fagrell B ym. Transcutaneous oxygen tension and toe blood pressure as predictors for outcome of diabetic foot ulcers. Diabetes Care 1999;22:147-51 »2: Pieni aineisto.

«Padberg FT, Back TL, Thompson PN ym. Transcutaneous oxygen (TcPO2) estimates probability of healing in the ischemic extremity. J Surg Res 1996;60:365-9 »3: Tutkimusjoukko oli valikoitunut. Haavoja oli enemmän kuin potilaita, joten yhtä potilasta koskevat arviot ääreisverenkierron tilanteesta kertautuivat testiä arvioitaessa. Tulokset sovellettavissa vain tähän aineistoon. TcPO2:n raja-arvoa, jonka avulla potilaat voitaisiin luokitella todennäköisesti paraneviin ja parantumattomiin, ei annettu. Lopputapahtumaan, jossa haava ei parantunut (= amputaatio tai verisuonirekonstruktio), saattoivat vaikuttaa yksilölliset tekijät (kirurgin harkinta).

«Ballard JL, Eke CC, Bunt TJ ym. A prospective evaluation of transcutaneous oxygen measurements in the management of diabetic foot problems. J Vasc Surg 1995;22:485-90; discussion 490-2 »4: Pieni aineisto, mukaanottokriteereitä ei ilmoitettu kunnolla.

Kirjallisuutta

  1. Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. Predictive values of transcutaneous oxygen tension for above-the-ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:731-6 «PMID: 17296318»PubMed
  2. Kalani M, Brismar K, Fagrell B ym. Transcutaneous oxygen tension and toe blood pressure as predictors for outcome of diabetic foot ulcers. Diabetes Care 1999;22:147-51 «PMID: 10333917»PubMed
  3. Padberg FT, Back TL, Thompson PN ym. Transcutaneous oxygen (TcPO2) estimates probability of healing in the ischemic extremity. J Surg Res 1996;60:365-9 «PMID: 8598670»PubMed
  4. Ballard JL, Eke CC, Bunt TJ ym. A prospective evaluation of transcutaneous oxygen measurements in the management of diabetic foot problems. J Vasc Surg 1995;22:485-90; discussion 490-2 «PMID: 7563410»PubMed
  5. Wütschert R, Bounameaux H. Determination of amputation level in ischemic limbs. Reappraisal of the measurement of TcPo2. Diabetes Care 1997;20:1315-8 «PMID: 9250461»PubMed
  6. Poredos P, Rakovec S, Guzic-Salobir B. Determination of amputation level in ischaemic limbs using tcPO2 measurement. Vasa 2005;34:108-12 «PMID: 15968892»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Alaraajojen tukkiva valtimotauti
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko