Tulosta

Matala ABI oireettomalla tai katkokävelyä sairastavalla potilaalla

Näytönastekatsaukset
13.4.2010
Maarit Venermo

Näytön aste: C

Matala ABI ja varvaspaine ovat riskitekijä alaraajan toiminnallisuuden huononemiselle ja kriittiselle alaraajaiskemialle oireista riippumatta.

McDermott ym. «McDermott MM, Liu K, Greenland P ym. Functional decline in peripheral arterial disease: associations with the ankle brachial index and leg symptoms. JAMA 2004;292:453-61 »1 mittasivat prospektiivisessa tutkimuksessa nilkka-olkavarsipaineindeksin 417 tukkivaa valtimotautia sairastavalta ja 259 tukkivaa valtimotautia sairastamattomalta yli 55-vuotiaalta henkilöltä. Tukkivaa valtimotautia sairastavat potilaat valittiin perättäin niistä potilaista, jotka kävivät Chicagon alueen verisuonilaboratorioissa mittauksissa ja joilla todettiin tauti. Tukkivaa valtimotautia sairastamattomista puolet valittiin myös niistä, jotka kävivät Chicagon alueella verisuonilaboratoriossa mittauksissa eikä tukkivaa valtimotautia havaittu. Toinen puoli koostui perättäisistä Northwesternin yliopistossa yleisvastaanotolla käyneistä potilaista, joilla ei todettu tukkivaa valtimotautia. Poissulkukriteereitä olivat dementia, tuore iso leikkaus, alaraaja-amputaatio, hoitokodin asukkaat, pyörätuolilla liikkuvat sekä englantia puhumattomat (koska tutkijat eivät osanneet muuta kieltä kuin englantia).

Tutkimuksen alussa henkilöille tehtiin 6 minuutin kävelykoe, joka toistettiin 1 ja 2 vuoden kuluttua. Nilkka-olkavarsipainesuhteen (ABI) perusteella henkilöt jaettiin kolmeen ryhmään: ABI < 0.50, ABI 0.50–0.9 ja ABI 0.90–1.50. Monimuuttuja-analyysissa otettiin huomioon ikä, sukupuoli, tupakointi, muut kardiovaskulaariset riskitekijät, BMI ja suorituskyky ennen tutkimusta. Lähtötilanteessa kävelymatka oli ABI-ryhmissä 791 m, 1 107 m ja 1 361 m vastaavasti. Vuotuinen suorituskyvyn lasku 6 minuutin kävelykokeessa kolmessa ABI-ryhmässä vastaavasti 73 m, 59 m ja 13 m (9 %, 5 % ja 1 %). Suorituskyky laski huonoimmassa ABI-ryhmässä merkittävästi enemmän kuin muissa ryhmissä (p = 0.02) eli huono nilkka-olkavarsipainesuhde lähtötilanteessa oli yhteydessä suorituskyvyn vuotuiseen huononemiseen riippumatta siitä, mikä oli suorituskyky lähtötilanteessa tai henkilön muut riskitekijät.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Fowlin ja kumppaneiden tutkimuksessa «Fowl RJ, Gewirtz RJ, Love MC ym. Natural history of claudicants with critical hemodynamic indices. Ann Vasc Surg 1992;6:31-3 »2 käytiin läpi 1 500 perättäistä potilasta, jotka olivat käyneet verisuonilaboratoriossa nilkka-olkavarsipainesuhdemittauksessa. Näistä 25 täytti seuraavat kriteerit: 1) ABI oli 0.35 tai vähemmän, 2) pulssivolyymikäyrä oli alle 3 mm ja 3) henkilöllä ei ollut leposärkyä tai iskeemistä kudospuutosta alaraajoissa. Potilaita seurattiin keskimäärin 45.2 kuukautta. 52 %:lla (13/23) alaraajaoireet eivät pahentuneet kriittiseksi iskemiaksi (potilaalle ei ilmaantunut leposärkyä eikä kudosvauriota, kolmella katkokävelymatka piteni, 8:lla pysyi samana ja kahdella lyheni), 48 %:lla (12/48) kehittyi kriittinen iskemia (3:lle leposärky, 6:lle haavauma ja 3:lle kuolio). 8 potilaalle tehtiin alaraajan revaskularisaatiotoimenpide, ja yksi päätyi lopulta amputaatioon. Tutkimuksen johtopäätöksenä todettiin, että katkokävelypotilailla, joilla on huono ABI ja pulssivolyymikäyrä, kriittisen alaraajaiskemian kehittymisen todennäköisyys on suuri. Potilaita tulisi seurata säännöllisesti, koska puolet potilaista tarvitsee alaraajan säästämiseksi jatkossa revaskularisaatiotoimenpiteen.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Toisessa prospektiivisessä tutkimuksessa klaudikaation luonnollisen kulun selittämiseksi Aquino ym. «Aquino R, Johnnides C, Makaroun M ym. Natural history of claudication: long-term serial follow-up study of 1244 claudicants. J Vasc Surg 2001;34:962-70 »3 evaluoivat 28 000 verisuonilaboratorion tutkimusta 4 669 potilaalla vuosina 1983–98. 2 777 potilasta täytti tukkivan valtimotaudin aiheuttaman katkokävelyn kriteerit. Potilaat kävivät verisuonilaboratoriossa ja kliinisessä kontrolleissa 6–12 kuukauden välein. Tähän tutkimukseen valittiin potilaat, joiden seuranta-aika oli vähintään 2 vuotta ja joilla oli vähintään kolme kontrollikäyntiä. Potilaita kertyi 1 244. Kontrollikäynneillä monitoroitiin myös alaraajaoireet: katkokävelymatka, leposärky ja kudostuho. Kriittisen iskemian leposäryksi määriteltiin tilanne, jossa sen kesto oli vähintään 3 viikkoa, kipu oli niin voimakasta, että se herätti potilaan yöllä ja jalan roikottaminen helpotti kipua. Kriittisen iskemian kudospuutokseksi kirjattiin puolestaan tilanne, jossa potilaalla oli ollut kudospuutos ilman paranemisen merkkejä vähintään 3 viikkoa. Myös tiedot mahdollisista amputaatioista ja revaskularisaatioista kerättiin.

Alaraajaiskemiaoireiden etenemistä seurattiin keskimäärin 45 kuukautta (vaihteluväli 2–12 vuotta). Kontrollikäyntejä oli keskimäärin 5.2. Nilkka-olkavarsipainesuhde laski keskimäärin 0.014 ja kävelymatka pieneni 8 metriä vuodessa. 10 vuoden riski Kaplan–Meier-metodilla laskettuna saada iskeeminen leposärky tai iskeeminen haava oli 23 % ja 30 % vastaavasti. Monimuuttuja-analyysissa itsenäisiä riskitekijöitä iskeemiselle leposärylle olivat diabetes (RR 1.8), ABI (RR 2.2/0.1 yksikön lasku ABI:ssa) ja iskeemiselle haavalle diabetes (RR 3.0) ja ABI (RR 1.9/0.1 yksikön lasku ABI:ssa).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Myös matala varvaspaine katkokävelypotilaalla on riskitekijä kriittisen alaraajaiskemian (iskeeminen leposärky, iskeeminen haava tai kuolio) kehittymiselle. Bowers ym. «Bowers BL, Valentine RJ, Myers SI ym. The natural history of patients with claudication with toe pressures of 40 mm Hg or less. J Vasc Surg 1993;18:506-11 »4 seurasivat keskimäärin 31 kuukautta 56 klaudikaatiopotilasta, joiden varvaspaine oli ≤ 40 mmHg. Tapaus-verrokkitutkimuksessa kontrolliryhmän muodosti 56 ikä-, sukupuoli- ja rotuvakioitua katkokävelypotilasta, joilla varvaspaine oli yli 40 mmHg. Matalan varvaspaineen ryhmässä 19 (34 %) potilaalle kehittyi haava (n = 10), leposärky (n = 6) tai kuolio (n = 3). Heistä 8:lle tehtiin onnistuneesti ohitusleikkaus ja viidelle amputaatio. Kahdella leposärky hävisi spontaanisti, ja kolmella haava parani ilman toimenpiteitä. Kahdelle leposärkyiselle potilaalle ei tehty toimenpiteitä. Yksi potilas kieltäytyi toimenpiteestä ja jatkoi leposärkyisenä. Kontrolliryhmässä viidelle (9 %) kehittyi leposärky tai kuolio (p = 0.003). Diabetes oli yhteydessä kriittisen iskemian kehittymiseen (p = 0.005).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Alaraajojen tukkiva valtimotauti 1

Kirjallisuutta

  1. McDermott MM, Liu K, Greenland P ym. Functional decline in peripheral arterial disease: associations with the ankle brachial index and leg symptoms. JAMA 2004;292:453-61 «PMID: 15280343»PubMed
  2. Fowl RJ, Gewirtz RJ, Love MC ym. Natural history of claudicants with critical hemodynamic indices. Ann Vasc Surg 1992;6:31-3 «PMID: 1547073»PubMed
  3. Aquino R, Johnnides C, Makaroun M ym. Natural history of claudication: long-term serial follow-up study of 1244 claudicants. J Vasc Surg 2001;34:962-70 «PMID: 11743546»PubMed
  4. Bowers BL, Valentine RJ, Myers SI ym. The natural history of patients with claudication with toe pressures of 40 mm Hg or less. J Vasc Surg 1993;18:506-11 «PMID: 8377245»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Alaraajojen tukkiva valtimotauti
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko