Tulosta

SLI-lapsen diagnosointi: testitulosten ja kliinisen arvioinnin merkitys

Näytönastekatsaukset
7.1.2010
Marja Asikainen

Näytön aste: B

Mikään yksittäinen testipatteri ei luotettavasti erottele SLI-lapsia (specific language impairment, kielellinen erityisvaikeus) ei-SLI-lapsista. Tämän vuoksi on oleellista, että kielihäiriötä epäiltäessä lasta tutkii asiaan perehtynyt työryhmä.

Amerikkalaistutkimuksen «Hewitt LE, Hammer CS, Yont KM ym. Language sampling for kindergarten children with and without SLI: mean length of utterance, IPSYN, and NDW. J Commun Disord 2005;38:197-213 »1 tavoitteena oli verrata suoriutumista standardoiduissa testeissä suoriutumiseen kerronta- ja keskustelutilanteessa. Nauhoitetuista kerronta- ja keskustelunäytteistä analysoitiin ilmaisujen keskimääräinen pituus, käytettyjen erillisten sanojen lukumäärä sekä lausemuotoiluindeksi.

Lapset (koeryhmässä 31, iän ja äidin koulutuksen perusteella kaltaistetussa verrokkiryhmässä 29 lasta, iät 5.5–6.7 vuotta) poimittiin aiemmin julkaistusta aineistosta. Koeryhmään otettiin kaikki valkoihoiset yksikieliset englantia puhuvat, testitulosten (WISC-R Block Design ja Picture Completion, TOLD, Narrative story task) perusteella dysfaattisiksi todetut lapset, joiden nauhoitetut keskustelu- ja kerrontanäytteet sisälsivät vähintään 50 ilmaisua. Analyyseistä poistettiin 4 koeryhmän lasta ja 2 verrokkilasta liian niukan (alle 50 ilmaisua) näytemateriaalin vuoksi.

Näytteitä (kahden kuullun kertomuksen oleellisten tapahtumakulkujen toistaminen ja vastaavista omista kokemuksista keskustelu) analysoivat kaksi analysointiohjelmaan perehtynyttä alan opiskelijaa, joista toinen oli suorittanut alemman loppututkinnon. Lisäksi analysoituja näytteitä tarkasti toinen alemman loppututkinnon suorittanut opiskelija satunnaisesti valitun otoksen perusteella. Jos joku uudelleen arvioiduista näytteistä todettiin epätarkasti arvioiduksi, kaikki kyseisen arvioijan tarkastamat näytteet analysoitiin uudestaan.

Substantiivien ja verbien käytössä ei todettu merkittävää eroa koe- ja verrokkiryhmän lapsilla, mutta ilmaisujen keskipituus, käytetty sanasto, lauserakenneindeksi sekä lausemuotoilun kokonaisindeksi erottelivat ryhmät (ilmaisujen keskipituus koe-ryhmässä keskiarvo 5.8 (vaihteluväli 4.2–9), verrokit keskiarvo 6.9 (5.3–8.1), p < 0.001; käytetty sanasto: koeryhmä keskiarvo 123 (78–162), verrokit keskiarvo 138 (97–164), p < 0.01; lauserakenneindeksi: koeryhmä keskiarvo 26.8 (19–34), verrokit keskiarvo 29.4 (21–37), p < 0.01; lausemuotoilun kokonaisindeksi: koeryhmä keskiarvo 74.5 (62–88), verrokit keskiarvo 79.1 (69–87), p < 0.01). Korrelaatiokerroin vaihteli välillä 0.44–0.84. Yhdessä käytettyinä mittarit tunnistivat 74 % testitulosten perusteella SLI-lapsiksi luokitelluista lapsista. Kaikkien lasten (koeryhmä ja verrokit) luokittelu onnistui 63 %:ssa tutkituista.

Tutkimus osoittaa, että luokittelu SLI- ja verrokkilapsiksi vaihtelee käytettyjen mittareiden mukaan.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvaltalainen työryhmä tutki 1990-luvulla SLI-lasten diagnostiikkaa vertaamalla testituloksiin perustuvaa diagnosointia kliinisiin arvioihin «Aram DM, Morris R, Hall NE. The validity of discrepancy criteria for identifying children with developmental language disorders. J Learn Disabil 1992;25:549-54 »2. Kielihäiriöisyyteen perehtyneet asiantuntijat (esimerkiksi puheterapeutti, neuropsykologi, neurologi tai kehityspsykologi) olivat lähettäneet tutkimusryhmälle 256 iältään 3–6-vuotiasta pääosin kliinisen arvion (osin myös testitulosten) perusteella SLI-lapseksi todettua lasta. Sisäänottokriteerinä oli ei-kielellinen suoriutuminen vähintään 80 Stanford–Binet-testissä.

Suoriutumista kielellisiä valmiuksia mittaavassa TELD-testissä (Test of Early Language Development) verrattiin Stanford-Binet -testin ei-kielelliseen suoriutumiseen, ja arvioitiin, kuinka moni kliinisesti SLI-lapsiksi arvioiduista lapsista täyttää diagnostiset kriteerit erilaisia luokittelumittareita (esimerkiksi 1 SD, älykkyysikä, kronologinen tai kielellinen ikä, määrätty kielellisen suoriutumisen pistemäärä) käytettäessä.

Diagnostiset kriteerit täyttyivät käytetystä luokittelumenetelmästä riippuen 40–60 %:lla lapsista.

Tutkimuksen toisessa osassa verrattiin hyvin pienipainoisina syntyneiden keskosten (< 1 500 g; korjattu ikä 8.6 vuotta, n = 249) ja satunnaisesti valikoitujen normaaliraskaudesta täysaikaisena syntyneiden verrokkilasten (ikä 8.9 vuotta, n = 363) kielellisiä valmiuksia. Ryhmien sosioekonomisessa jakaumassa ei ollut eroja. Ei-kielellinen suoriutuminen tutkittiin WISC-R-testillä, ja kielellisiä valmiuksia mitattiin viittä eri testiä (muun muassa sanavarasto, nopea nimeäminen, Token) käyttäen. SLI:n diagnostiset kriteerit (kielellinen suoriutuminen vähintään yhdessä testissä vähintään 1 SD ei-kielellistä suoriutumista heikompaa) täyttyivät 33.7 %:lla keskosryhmässä ja 45.7 %:lla verrokkiryhmässä. Vastaavasti poikkeamaa 2 SD diagnostisena kriteerinä käyttämällä 14.5 % keskosryhmästä ja 18.7 % verrokkiryhmästä täytti edelleen diagnostiset kriteerit.

Tutkimus osoittaa, että diagnosointi vaihtelee voimakkaasti käytettyjen mittareiden ja diagnosointikriteereiden mukaan ja että on tärkeää, että tutkimustuloksia tulkitsee aihepiiriin hyvin perehtynyt työryhmä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Jälkimmäisessä osassa ei eritelty ikäodotuksia heikomman suoriutumisen jakautumista eri testiosioiden välillä, eikä tutkittu, millä osalla verrokkiryhmän diagnostiset kriteerit täyttävistä on mahdollisesti myös muilla tavoin todettavissa SLI. Verrokkiryhmän lapsilla oli pelkästään testisuoriutumisen perusteella huomattavan paljon (runsaasti enemmän kuin mihin yleisyystutkimuksista saatu näyttö viittaa) puutteita kielellisissä valmiuksissa, vaikka kriteerinä käytettäisiin rajaa -2 SD.

Edellä mainitun työryhmän toisessa tutkimuksessa «Aram DM, Morris R, Hall NE. Clinical and research congruence in identifying children with specific language impairment. J Speech Hear Res 1993;36:580-91 »3 arvioitiin edelleen tasoerokriteerin (kielellinen suoriutuminen tietyn määrätyn arvon, esimerkiksi1 tai 2 SD ei-kielellistä suoriutumista parempaa) soveltuvuutta diagnostiseksi kriteeriksi. Yllä kuvatun SLI-ryhmän (ikä 3.0–5.9 vuotta; n = 252) suoriutumista arvioitiin kielellisiä valmiuksia mittaavalla TELD-testillä ja ei-kielellistä päättelyä mittaavalla Stanford-Binet-testillä sekä muilla vastaavilla suoriutumista mittaavilla testeillä (esim. ITPA-testi) diagnostisia luokittelukriteereitä vaihdellen. Asiantuntijan kliinisen arvion perusteella SLI-lapsiksi luokitelluista lapsista testitulosten perusteella SLI:n diagnostiset kriteerit täyttäviksi todettiin testistä riippuen 20–71 % lapsista. Yhdenmukaisin tulos saavutettiin, kun mittarina käytettiin ilmaisujen keskipituutta (MLU = mean length of utterance).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Edelleen osittain saman työryhmän tutkimuksessa «Dunn M, Flax J, Sliwinski M ym. The use of spontaneous language measures as criteria for identifying children with specific language impairment: an attempt to reconcile clinical and research incongrue»4 verrattiin saman SLI-ryhmän (ikä keskiarvo 49 kuukautta, n = 252) ja normaalisti kehittyneeksi arvioidun esikouluista kerätyn verrokkiryhmän (ei viitteitä erityistarpeista, suoriutuminen sanavarastotestissä ja visuomotorista integraatiota mittaavassa testissä vähintään ikäodotuksiin yltävää; ikä keskiarvo 53 kuukautta, n = 44) ilmaisuja 25 minuuttia kestävässä nauhoitetussa ja videoidussa leikkituokiossa. Leikkituokion aikana lapsi leikki ensin itsekseen niin, että huoneessa oli lapselle tuttu henkilö keskustelemassa tutkijan kanssa. Viiden minuutin kuluttua tuttu aikuinen poistui, ja lapsi jäi leikkimään tutkijan kanssa. Viimeiset viisi minuuttia tuttu aikuinen oli jälleen paikalla, ja lapsi kertoi tälle mitä oli tehnyt tutkijan kanssa.

Nauhoitetut videot sisälsivät ilmaisuja vaihtelevasti (25–348). Ilmaisuja analysoi yksi puheterapeutti ja yksi psykolingvisti. Kumpikin poimi seuraavat löydökset: ilmaisujen keskipituus (MLU = mean length of utterance), lauserakennevirheet (kuten väärä sanajärjestys, morfologisen päätteen puuttuminen tai virheellisyys, artikkelin tai preposition puuttuminen tai virheellisyys, sähkösanomatyylinen ilmaisu), kielen käytössä ilmenevät virheet (kuten ilmaisuissa olevat tilanteeseen liittymättömät osat, puutteelliseen ymmärtämiseen liittyvät virheelliset vastaukset ja ns. punaisen langan häilyminen), kommunikoinnin vastavuoroisuudessa ilmenevät virheet (esimerkiksi lapsi ei huomioi keskustelukumppanin ilmaisua, vaan jatkaa omaa toimintaansa tai puhumistaan), ja ilmaisuissa esiintyvät sanat, joiden myötä esimerkiksi mietitään, miten ilmaisua jatketaan (esimerkiksi saman sanan toistaminen tai ”mmm”). Arviointien yhdenmukaisuus tutkittiin tarkastamalla uudelleen 24 näytteen arviointitulokset. Ilmaisujen keskipituuden reliabiliteetti oli 0.96 (p < 0.05) ja lauserakennevirheiden reliabiliteetti 0.81 (p < 0.05).

Tutkimuksen mukaan parhaimmin SLI:een viittaavia löydöksiä ovat ilmaisujen keskimääräinen lyhyys ja lauserakennevirheet lapsen ikä huomioon ottaen. Kliinisen arvioinnin herkkyys oli 98.5 % ja tarkkuus 48.8 %.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Kielellinen erityisvaikeus (dysfasia, lapset ja nuoret) 1

Kommentit

«Hewitt LE, Hammer CS, Yont KM ym. Language sampling for kindergarten children with and without SLI: mean length of utterance, IPSYN, and NDW. J Commun Disord 2005;38:197-213 »1: Tutkimuksessa ei ole mainintaa sokkouttamisesta. Otos on pieni. Artikkelissa ei mainita, keitä olivat henkilöt, jotka lapsille kertomuksia lukivat, ja sen jälkeen keskustelivat lasten omista vastaavista kokemuksista. Arvioijan ammattitaito voi vaikuttaa siihen, miten lapset keskustelevat ja miten hyvin muistavat kuullun kertomuksen yksityiskohtia.

«Aram DM, Morris R, Hall NE. The validity of discrepancy criteria for identifying children with developmental language disorders. J Learn Disabil 1992;25:549-54 »2: Hyvä tutkimus, jossa osoitettiin testituloksiin perustuvan diagnostiikan riskejä. Ns. Golden standardina käytettiin hyvää perehtyneisyyttä ja kliinistä asiantuntemusta, missä luonnollisesti on riski, mutta toisaalta tutkimus osoittaa, että myös testituloksiin perustuva diagnostiikka on ongelmallista.

«Aram DM, Morris R, Hall NE. Clinical and research congruence in identifying children with specific language impairment. J Speech Hear Res 1993;36:580-91 »3: Tutkimuksessa osoitettiin, että sama henkilö voi tulla tai olla tulematta luokitelluksi SLI-lapsiksi testimenetelmistä ja määrätyistä raja-arvioista riippuen.

«Dunn M, Flax J, Sliwinski M ym. The use of spontaneous language measures as criteria for identifying children with specific language impairment: an attempt to reconcile clinical and research incongrue»4: Tutkimuksessa ei ole mainintaa sokkouttamisesta, ja verrokkiryhmä oli pienehkö. Sanavaraston kokoon missä tahansa iässä vaikuttanee paitsi kyky oppia ja säilyttää pitkäaikaismuistissa uusia sanoja (ja niiden merkityksiä), myös kielellinen tarjonta ja ”kysyntä” (myös se, kuinka paljon lapsi itse pyrkii kompensoimaan puutteellista toimintakykyään). Kasvuympäristön toimintakulttuuri voinee ainakin ns. jokapäiväistä arkikieltä omaksuttaessa kompensoida kielellisen erityisvaikeuden taustalla vaikuttavia puutteita, jolloin esimerkiksi sanavarasto voi kasvaa jopa normaalin rajoissa ja peittää neuraalisten mekanismien ongelmat. Tutkimuksen mukaan videoanalyysi on kuitenkin epätarkka menetelmä kielellisen erityisvaikeuden diagnosoinnissa.

Kirjallisuutta

  1. Hewitt LE, Hammer CS, Yont KM ym. Language sampling for kindergarten children with and without SLI: mean length of utterance, IPSYN, and NDW. J Commun Disord 2005;38:197-213 «PMID: 15748724»PubMed
  2. Aram DM, Morris R, Hall NE. The validity of discrepancy criteria for identifying children with developmental language disorders. J Learn Disabil 1992;25:549-54 «PMID: 1431538»PubMed
  3. Aram DM, Morris R, Hall NE. Clinical and research congruence in identifying children with specific language impairment. J Speech Hear Res 1993;36:580-91 «PMID: 8331914»PubMed
  4. Dunn M, Flax J, Sliwinski M ym. The use of spontaneous language measures as criteria for identifying children with specific language impairment: an attempt to reconcile clinical and research incongruence. J Speech Hear Res 1996;39:643-54 «PMID: 8783141»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko