KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Insuliinihoito ja kuolleisuus vaikean sepsiksen hoidossa

Näytönastekatsaukset
19.10.2009
Juha Perttilä

Näytön aste = B

Tiukka veren glukoositason kontrollointi (4.4–6.1 mmol/l) insuliini-infuusion avulla ei vähennä vaikeiden sepsispotilaiden kuolleisuutta.

Belgiassa tehdyssä vuodet 2000–2001 kattavassa satunnaistetussa avoimessa tutkimuksessa yhden yliopistosairaalan kirurgisella teho-osastolla satunnaistettiin 1 548 potilasta saamaan insuliinihoitoa intensiivisesti tai perinteisesti «van den Berghe G, Wouters P, Weekers F ym. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67»1. Intensiivisen insuliinihoidon ryhmässä tavoitteena oli normoglykemia (B-Gluk 4.4–6.1 mmol/l), kun taas perinteisessä hoitoryhmässä insuliini-infuusiota käytettiin vain, jos veren glukoosi ylitti 11.8 mmol/l. Tässä ryhmässä oli tavoitteena veren glukoosin pitäminen välillä 10–11.1 mmol/l. Alkuvaiheessa kaikki potilaat olivat hengityslaitteessa. Potilaista 2/3:lle oli tehty sydänkirurginen toimenpide. Potilaiden keski-ikä oli 62 vuotta, 71 % oli miehiä. 13 % potilaista oli edeltävästi diabetes ja 12 %:lla verensokeri yli 11.1 mmol/l. Potilaita seurattiin sairaalassaoloajan. Tehohoito kesti keskimäärin 3 vuorokautta. Ensisijaisena päätetapahtumana oli kuolleisuus teho-osastohoidon aikana, toissijaisesti seurattiin kuolleisuutta mm. sairaalahoidon aikana.

Kuolleisuus teho-osastohoidon aikana oli hoitoryhmässä 35/765 (5 %) ja kontrolliryhmässä 63/783 (8 %), RR 0.58 (95 %:n luottamusväli 0.38–0.78), riskiero -3 % (95 %:n luottamusväli -6 %–-1 %) ja kuolleisuus sairaalahoidon aikana oli 55/765 (7 %) vs 85/783 (11 %), riskiero -4 % (-7 %–-1 %). Vastaavasti yli 5 vuorokautta teho-osastolla hoidetuilla kuolleisuus teho-osastohoidon aikana oli 22/208 (11 %) vs 49/243 (20 %), riskiero -10 % (-16 %–-3 %), ja sairaalahoidon aikana 35/208 (17 %) vs 64/243 (26 %), riskiero -10 % (-17 %–-2 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

van den Berghe työryhmineen teki yllä olevan tutkimusasetelman mukaisen jatkotutkimuksen samassa sairaalassa sisätautipotilailla «van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G ym. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449-61»2. Tähän tutkimukseen otettiin kaikkiaan 1200 potilasta. Potilaiden keski-ikä oli 6.5 vuotta, 62 % oli miehiä. 17 % potilaista oli edeltävästi diabetes. Veren sokeripitoisuuden keskiarvo oli 5.8 mmol/l tiukan kontrollin ryhmässä ja liberaalimmin hoidetussa ryhmässä keskiarvo oli 8.9 mmol/l. Koko potilasaineistossa (intention to treat analyysi) sairaalakuolleisuus ei poikennut ryhmien välillä 222/595 (37.3 %) vs 242/605 (40.0 %), RR 0.93 (95 %:n luottamusväli 0.81–1.08), riskiero -3 % (95 %:n luottamusväli -6 %–+3 %) Niiden potilaiden osalta, jotka olivat tehohoidossa yli 3 vrk, tilastollisesti merkittävä ero todettiin tiukan verensokerikontrollin hyväksi 166/386 (43.0 %) vs 200/381 (52.5 %), RR 0.82 (95 %:n luottamusväli 0.71–0.95), riskiero -9 % (95 %:n luottamusväli -17 % – -2%).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Saksassa vuosina 2003–2005 tehdyssä satunnaistetussa avoimessa 18 yliopistosairaala käsittävässä tutkimuksessa (VISEP, the Efficacy of Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis) vertailtiin intensiivisen (B-Gluk < 6.1 mmol/l) vs. konventionaalisen (B-Gluk < 11.1 mmol/l) insuliinihoidon vaikutusta kuolleisuuteen ja elinvaurioiden kehittymiseen vaikeaa sepsistä sairastavilla potilailla «Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F ym. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008;358:125-39»3. Samassa yhteydessä etsittiin myös vastausta siihen, että onko HES -liuosten käyttö haitallista. Tutkimus jouduttiin lopettamaan ennenaikaisesti intensiivisen insuliinihoitoryhmän runsaiden hypoglykemiaepisodien takia. Tutkimuksen keskeyttämiseen mennessä oli kerätty 537 potilaan tutkimusaineisto. Potilaiden keski-ikä oli 65 vuotta, miehiä aineistosta oli 60 %, sokeritauti (tyyppi 1 tai 2) oli 30 %. 40 %:lla oli keuhkoinfektio ja 38.5 % abdominaalialueen infketio. 53 % potilaista oli kirurgisia potilaita.

Ryhmien välillä ei havaittu eroa 28 vrk kuolleisuudessa. Intensiiviryhmässä kuolleisuus oli 61/247 (24.7 %) ja konventionaalisessa ryhmässä 75/289 (26,0 %), RR 0.95 (95 %:n luottamusväli 0.71–1.27), riskiero -1 % (95 %:n luottamusväli -9 %–+6 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysissä, jossa hakulähteinä olivat MEDLINE (v. 1950–2008), COCHRANE, kliiniset tutkimusrekisterit sekä American Thoracic Societyn (v. 2001–2008) ja Society of Critical Care Medicinen (v. 2004–2008) kokousabstraktit vertailtiin tiukan glukoosikontrollin (B-Gluk < 6,1 mmol/l) etuja ja riskejä verrattuna tavanomaiseen insuliinihoitoon «Wiener RS, Wiener DC, Larson RJ. Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adults: a meta-analysis. JAMA 2008;300:933-44»4. Ennalta määritetyn hakustrategian mukaisesti tutkimuksista 34 (23 julkaistua tutkimusta, 9 abstraktia ja 2 ei-julkaistua tutkimusta) valittiin mukaan meta-analyysiin. Potilaita oli 8 432. Tutkimusten metodologinen laadukkuus arvioitiin ja luokiteltiin kahdessa itsenäisessä arvioinnissa.

Tiukan verensokerikontrollin ja konventionaalisen hoidon välillä ei todettu mortaliteettieroa (21.6 % vs 23.3 %; RR 0.93 (95 % luottamusväli 0.85–1.03).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Prospektiivisessa, satunnaistetussa, avoimessa monikeskustutkimuksessa vertailtiin intensiivisen (B-Gluk 4.5–6.0 mmol/l) vs. konventionaalisen (B-Gluk ≤ 10.0 mmol/l) verensokerin kontrollin vaikutusta kuolleisuuteen 42 sairaalan tehohoitopotilailla (NICE-SUGAR -tutkimus) «NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283-97»5. Potilaat satunnaistettiin ryhmiin 24 tunnin kuluessa teholle tulosta, jos heidän oletettiin tarvitsevan tehohoitoa vähintään 3 vuorokautta. Tutkimukseen satunnaistettiin kaiken kaikkiaan 6104 potilasta. Potilaiden keski-ikä oli 60 vuotta ja 63 % heistä oli miehiä. 37 % potilaista oli operatiivisia. Potilasryhmien välillä ei ollut eroa iän, sukupuolen, sokeritaudin esiintyvyyden eikä APACHE-tulopisteiden suhteen. Vaikeaa sepsistä sairastavia potilaita oli 673 (22.4 %) intensiiviryhmässä ja 626 (20.8 %) kontrolliryhmässä. Kokonaisvertailussa havaittiin intensiiviryhmässä suurempi 90 vrk kuolleisuus kuin konventionaalisessa ryhmässä. Intensiiviryhmässä kuolleisuus oli 829/3010 (27.5 %) ja konventionaalisessa ryhmässä 751/3012 (24.9 %), RR 1,14 (95 %:n luottamusväli 1.02–1.28). Tehohoitoon tullessa vaikeaa sepsistä sairastavien potilaiden alaryhmässä ei 90 vrk kuolleisuuseroa havaittu. Intensiiviryhmässä kuolleisuus oli 202/673 (30.0 %) ja konventionaalisessa ryhmässä 172/626 (27.5 %), RR 1.13 (95 %:n luottamusväli 0.89–1.44).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«van den Berghe G, Wouters P, Weekers F ym. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67»1: Riskierot laskettu annettujen lukujen perusteella. Kooltaan suuri, prospektiivinen satunnaistettu ja kontrolloitu tutkimus. Potilaspopulaatio oli heterogeeninen (pääosin kirurgisia potilaita, joista 63 %:lle tehty sydänkirurginen operaatio). Sepsispotilaat muodostavat vain pienen osan tutkimusaineistosta. Ei ole monikeskustutkimus, joten paikalliset olosuhteet voivat vaikuttaa myös tuloksiin. Insuliini-infuusion vaikuttavuudesta näyttöä vain yli 5 vuorokauden teholla hoidetuilla.

«van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G ym. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449-61»2: Riskierot laskettu annettujen lukujen perusteella. Kooltaan suuri, prospektiivinen satunnaistettu ja kontrolloitu tutkimus. Potilaspopulaatio oli heterogeeninen. Sepsispotilaat muodostavat vain osan tutkimusaineistosta. Ei ole monikeskustutkimus, joten paikalliset olosuhteet voivat vaikuttaa myös tuloksiin. Insuliini-infuusion vaikuttavuudesta näyttöä vain yli 3 vuorokauden teholla hoidetuilla. Näitä potilaita ei kuitenkaan pystytty etukäteen tunnistamaan. Hypoglykemiaepisodien määrä intensiivisessä insuliinihoitoryhmässä oli hälyttävän suuri ja ei vastaa kokemuksia Suomessa.

«Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F ym. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008;358:125-39»3: Riskierot laskettu annettujen lukujen perusteella. Kooltaan suuri, prospektiivinen satunnaistettu ja kontrolloitu monikeskustutkimus. Kaikki potilaat sairastivat vaikeaa sepsistä. Intensiivinen insuliinihoitokoeasetelma lopetettiin jo 488 potilaan jälkeen, mutta tämän jälkeen kerättiin vielä konventionaalisen ryhmän potilaita (HES-tutkimuksen osana). Hypoglykemiaepisodien määrä intensiivisessä insuliinihoitoryhmässä oli hälyttävän suuri ja ei vastaa kokemuksia Suomessa.

«Wiener RS, Wiener DC, Larson RJ. Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adults: a meta-analysis. JAMA 2008;300:933-44»4: Sepsispotilaita ei eritelty. Osassa käsiteltyjä tutkimuksia potilasmäärät alhaiset. Hypoglykemiaepisodien määrä intensiivisessä insuliinihoitoryhmässä oli hälyttävän suuri ja ei vastaa kokemuksia Suomessa.

«NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283-97»5: Korkeatasoinen monikeskustutkimus, jossa suuri potilasmäärä. Vaikeaa sepsistä sairastaneet analysoitu erikseen alaryhmänään.

Kirjallisuutta

  1. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F ym. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67
  2. van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G ym. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449-61
  3. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F ym. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008;358:125-39
  4. Wiener RS, Wiener DC, Larson RJ. Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adults: a meta-analysis. JAMA 2008;300:933-44
  5. NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283-97
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko