KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Sydäntä synkronoivan tahdistus eteisvärinäpotilaalla

Näytönastekatsaukset
8.12.2009
Antti Hedman

Näytön aste = C

Eteisvärinässä olevat sydämen vajaatoimintaa sairastavat potilaat saattavat saada vajaatoimintatahdistinhoidosta samankaltaista hyötyä kuin sinusrytmissä olevat potilaat.

Englantilaisessa prospektiivisessa seurantatutkimuksessa «Khadjooi K, Foley PW, Chalil S ym. Long-term effects of cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation. Heart 2008;94:879-83»1 verrattiin vajaatoimintatahdistuksen vaikutusta eteisvärinä- ja sinusrytmissä olevilla potilailla. Tutkimukseen otettiin 295 sydämen vajaatoiminta -potilasta, joista 66 oli pysyvä ja 20 kohtauksittainen eteisvärinä (AF) ja 209 oli sinusrytmissä (SR). NYHA-luokka oli III–IV ja vasemman kammion ejektiofraktio (LVEF) ≤ 35 % ja QRS-heilahduksen kesto ≥ 120 ms. Kenellekään ei tehty eteiskammiosolmukkeen katetriablaatiohoitoa. Seuranta-aika oli yli 6 vuotta. Päätetapahtumana oli sydänkuolleisuus ja suunnittelemattomat sairaalahoitojaksot sydäntapahtuminen vuoksi. Tutkimuksessa seurattiin myös NYHA-toimintaluokkaa, elämänlaatua ja sydämen paluumuovautumista. Yli 6 vuoden Seuranta-aikana ei ilmaantunut eroja kuolleisuudessa tai sairastavuudessa. AF- ja SR-ryhmässä NYHA-toimintaluokka koheni samaan tapaan (-1.3 vs -1.2), 6 minuutin kävelymatka piteni samaan tapaan (92 vs 78 m) ja elämänlaatu kyselyssä pisteet vähenivät molemmissa ryhmissä (-25 vs -19 pistettä, p < 0.0001). Molemmissa ryhmissä myös vasemman kammion tilavuus pieneni ja LVEF koheni (4.7 % vs 7.9 %, p < 0.001).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tuoreessa meta-analyysissa «Upadhyay GA, Choudhry NK, Auricchio A ym. Cardiac resynchronization in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of prospective cohort studies. J Am Coll Cardiol 2008;52:1239-46 »2 verrattiin vajatoimintatahdistuksen vaikutuksia eteisvärinässä ja sinusrytmissä olevilla potilailla. Analyysiin otettiin mukaan 5 etenevää kohorttitutkimuksista käsittäen yhteensä 1 164 potilasta, 367 eteisvärinässä ja 797 sinusrytmissä. Tutkimuksissa potilaiden QRS-heilahdus oli keskimäärin yli 165 ms ja NYHA-luokka III–IV ja AF-potilaille keskimäärin 57 %:lle (22–100 %) oli tehty eteiskammiosolmukkeen katetriablaatiohoito. Analyysin perusteella sekä eteisvärinässä että sinusrytmissä olevat potilaat hyötyivät vajaatoimintatahdistuksesta. Kuolleisuudessa ollut eroa vuoden seurannassa (relatiivinen riskisuhde 1.57, 95 % CI 0.87–2.81), NYHA-luokka parani molemmissa ryhmissä (-0.90, 95 % CI -1.0–-0.8) SR vs. -0.84 (-0.96–-0.73 AF). 6 minuutin kävelymatka piteni merkittävästi molemmissa ryhmissä, mutta sinusrytmissä olevat potilaat kävelivät 11 metriä pidemmälle (WMD 11.6 m, 95 % CI 10.4 – 12.8 m, p < 0.0001). Myös elämänlaatu koheni molemmissa ryhmissä, Minnesota Living with Heart Failure (MLFHF) -score pieneni 9.7 pistettä AF- ja 13.2 pistettä SR-ryhmässä (MWD 3.94 pistettä, 95 % CI 3.35–4.54 pistettä, p < 0.0001). LVEF parani molemmissa ryhmissä, 9.9 % AF-ryhmässä ja 8.8 % SR-ryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Espanjalaisessa retrospektiivisessa monikeskustutkimuksessa «Tolosana JM, Hernandez Madrid A, Brugada J ym. Comparison of benefits and mortality in cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation versus patients in sinus rhythm (Results o»3 verrattiin pysyvässä eteisvärinässä ja sinusrytmissä olevien vajaatoimintatahdistinpotilaiden elämänlaatua, suorituskykyä, vasemmankammion paluumuovautumista ja ennustetta 12 kuukauden seurannan aikana. 470 potilaasta 27 % oli pysyvässä eteisvärinässä ja heistä 15 % oli tehty eteiskammiosolmukkeen katetriablaatiohoito. Yli 75 % potilaista NYHA-luokka oli III–IV ja QRS-heilahdus oli > 120 ms (keskimäärin yli 166 ms) ja LVEF ≤ 35 % (keskimäärin noin 25 %). 12 kuukauden seurannan aikana MLWHF pieneni -14 ± 30 pistettä AF- ja -18 ± 21 pistettä SR-ryhmässä, 6 minuutin kävelymatka piteni 79 ± 165 m AF- ja 92 ± 134 m SR-ryhmässä, LVEF koheni 6 ± 9 % AF- ja 7 ± 10 % SR-ryhmässä. Sen sijaan vajaatoimintakuolleisuus oli yleisempää 12 kuukauden seurannassa AF-ryhmässä (13.5 %) verrattuna SR-ryhmään (4.1 %). Tutkimus on retrospektiivinen ja satunnaistamaton seurantatutkimus.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Portugalilaisessa yhden keskuksen tutkimuksessa «Ferreira AM, Adragão P, Cavaco DM ym. Benefit of cardiac resynchronization therapy in atrial fibrillation patients vs. patients in sinus rhythm: the role of atrioventricular junction ablation. Europac»4 analysoitiin retrospektiivisesti kuolleisuus, sairaalahoitojaksot vajaatoiminnan vuoksi ja vaste vajaatoimintatahdistinhoitoon (NYHA-luokan koheneminen vähintään yhdellä 6 kuukauden seurannan aikana). 131 potilaasta 78 oli sinusrytmissä, 26 pysyvässä eteisvärinässä ja oli tehty eteiskammiosolmukkeen katetriablaatiohoito ja 27 pysyvässä eteisvärinässä ilman ablaatiohoitoa. Yli 80 % potilailla oli NYHA III–IV -luokan vajaatoimintaoireet, LVEF oli ≤ 35 % (keskimäärin noin 25 %). Heitä seurattiin yli 2 vuotta. NYHA-luokka koheni merkittävästi kaikissa ryhmissä (noin yhdellä), mutta AF-ryhmässä ilman eteiskammiosolmukkeen katetriablaatiota hoidosta hyötyvien määrä oli pienin 52 % vs. 79 % ja 85 % AF ja katetriablaatio- ja SR-ryhmässä. Pysyvä eteisvärinä ilman katetriablaatiohoitoa ennusti itsenäisesi myös sydänkuolleisuutta. Sen sijaan pysyvässä eteisvärinässä olevien ja katetriablaatiolla hoidettujen potilaiden ennuste ja sairaalahoidontarve oli samansuuntainen. Tutkimus on retrospektiivinen ja satunnaistamaton seurantatutkimus.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

MUSTIC-tutkimuksessa «Leclercq C, Walker S, Linde C ym. Comparative effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing in heart failure patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J 2002;23:1780-7 »5, «Linde C, Leclercq C, Rex S ym. Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from the MUltisite STimulation in cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll Cardiol 2002;4»6, «Linde C, Braunschweig F, Gadler F ym. Long-term improvements in quality of life by biventricular pacing in patients with chronic heart failure: results from the Multisite Stimulation in Cardiomyopathy»7 asennettiin 67 sinus- ja 64 eteisvärinärytmissä olevalle potilaalle, joiden vasemman kammion ejektiofraktio oli alle 35 %, joilla oli NYHA III -toimintaluokan oireet ja QRS-heilahduksen leveys yli 150 ms, vajaatoimintatahdistin. Vuoden seurannan aikana potilaiden toimintaluokka, suorituskyky, hapenottokyky, elämänlaatu ja vasemman kammion ejektiofraktio kohenivat merkittävästi ja hiippaläppä vuoto pieneni. Intention-to-treat-analyysissa muutokset eivät kuitenkaan olleet merkittäviä, joskin tutkimuksesta kesken poistuneiden potilaiden määrä oli suuri (42 %) «Leclercq C, Walker S, Linde C ym. Comparative effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing in heart failure patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J 2002;23:1780-7 »5. Tutkimus oli etenevä, single-blinded crossover, eurooppalainen monikeskustutkimus.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

PAVE-tutkimuksessa «Doshi RN, Daoud EG, Fellows C ym. Left ventricular-based cardiac stimulation post AV nodal ablation evaluation (the PAVE study). J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1160-5 »8 eteiskammiosolmukkeen katetriablaation jälkeen 184 potilasta satunnaistettiin vajaatoiminta- tai oikean kammion tahdistinryhmään. Sydäntä synkronoivassa tahdistinryhmässä potilaiden elämänlaatu ei merkittävästi muuttunut oikean kammion tahdistukseen verrattuna, vaikka 6 minuutin kävelymatka kasvoikin ja ejektiofraktio oli suurempi 6 kuukauden kohdalla kuin oikean kammion tahdistusryhmällä, joilla se aleni. Alaryhmäanalyysissa NYHA II ja II -toimintaluokan potilaat ja potilaat, joiden vasemmankammion ejektiofraktio oli alentunut (≤ 45 %), hyötyivät synkronoivasta tahdistuksesta. Sen sijaan NYHA I -toimintaluokan potilailla ja niillä, joiden ejektiofraktio oli yli 45 %, muutokset eivät olleet merkittäviä. Tutkimus oli etenevä, kontrolloitu ja potilaalta sokkoutettu monikeskustutkimus.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Tahdistinhoito 1

Kommentit

Tuoreen prospektiivisen seurantatutkimuksen «Khadjooi K, Foley PW, Chalil S ym. Long-term effects of cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation. Heart 2008;94:879-83»1 ja viidestä prospektiivisesta kohorttitutkimuksesta tehdyn meta-analyysin «Upadhyay GA, Choudhry NK, Auricchio A ym. Cardiac resynchronization in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of prospective cohort studies. J Am Coll Cardiol 2008;52:1239-46 »2 sekä kahden retrospektiivisen seurantatutkimuksen «Tolosana JM, Hernandez Madrid A, Brugada J ym. Comparison of benefits and mortality in cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation versus patients in sinus rhythm (Results o»3, «Ferreira AM, Adragão P, Cavaco DM ym. Benefit of cardiac resynchronization therapy in atrial fibrillation patients vs. patients in sinus rhythm: the role of atrioventricular junction ablation. Europac»4 tulokset ovat samansuuntaisia ja näyttävät, että eteisvärinärytmissä olevat potilaat saanevat vajaatoimintatahdistinhoidosta samansuuntaista hyötyä kuin sinusrytmissä olevat potilaat. Epäsuorasti väittämää tukee myös PAVE-tutkimus «Doshi RN, Daoud EG, Fellows C ym. Left ventricular-based cardiac stimulation post AV nodal ablation evaluation (the PAVE study). J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1160-5 »8, jossa eteiskammiosolmukkeen katetriablaation jälkeen vasemman kammion dysfunktiopotilaat näyttävät hyötyvän sydäntä synkronoivasta tahdistuksesta verrattuna oikean kammion kärjen tahdistukseen (mikä johtaa vasemman kammin mekaaniseen epäsynkroniaan). Sitä vastoin yhden pienen randomoidun kontrolloidun tutkimuksen «Leclercq C, Walker S, Linde C ym. Comparative effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing in heart failure patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J 2002;23:1780-7 »5 intention-to-treat-analyysin tulokset ovat vastakkaiset. Tämä saattaa osaltaan johtua mahdollisesti suuresta tutkimuksen keskeyttäneiden määrästä.

Tämän hetkinen näyttö puhuu sen puolesta, että eteisvärinärytmissä olevat potilaat saanevat vajaatoimintatahdistinhoidosta samansuuntaista hyötyä kuin sinusrytmissä olevat potilaat, vaikka asian varmistamiseksi olisi hyvä vielä saada laajempia, hyvin tehtyjä tutkimuksia.

Kirjallisuutta

  1. Khadjooi K, Foley PW, Chalil S ym. Long-term effects of cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation. Heart 2008;94:879-83
  2. Upadhyay GA, Choudhry NK, Auricchio A ym. Cardiac resynchronization in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of prospective cohort studies. J Am Coll Cardiol 2008;52:1239-46 «PMID: 18926327»PubMed
  3. Tolosana JM, Hernandez Madrid A, Brugada J ym. Comparison of benefits and mortality in cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation versus patients in sinus rhythm (Results of the Spanish Atrial Fibrillation and Resynchronization [SPARE] Study). Am J Cardiol 2008;102:444-9 «PMID: 18678303»PubMed
  4. Ferreira AM, Adragão P, Cavaco DM ym. Benefit of cardiac resynchronization therapy in atrial fibrillation patients vs. patients in sinus rhythm: the role of atrioventricular junction ablation. Europace 2008;10:809-15 «PMID: 18511438»PubMed
  5. Leclercq C, Walker S, Linde C ym. Comparative effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing in heart failure patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J 2002;23:1780-7 «PMID: 12419298»PubMed
  6. Linde C, Leclercq C, Rex S ym. Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from the MUltisite STimulation in cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll Cardiol 2002;40:111-8 «PMID: 12103264»PubMed
  7. Linde C, Braunschweig F, Gadler F ym. Long-term improvements in quality of life by biventricular pacing in patients with chronic heart failure: results from the Multisite Stimulation in Cardiomyopathy study (MUSTIC). Am J Cardiol 2003;91:1090-5 «PMID: 12714152»PubMed
  8. Doshi RN, Daoud EG, Fellows C ym. Left ventricular-based cardiac stimulation post AV nodal ablation evaluation (the PAVE study). J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1160-5 «PMID: 16302897»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Tahdistinhoito
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko