Tulosta

Diabeteksen varhaisvaiheen hyperglykemian hoito ja kardiovaskulaarinen ennuste

Näytönastekatsaukset
16.5.2013
Mikko Syvänne

Näytön aste: C

Hyperglykemian tehokas hoito diabeteksen varhaisvaiheessa saattaa vähentää sydän- ja verisuonisairastuvuutta pitkällä aikavälillä.

The Diabetes Control and Complications Trial -tutkimus «The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Researc»1 toteutettiin vuosina 1983–93. Tässä tutkimuksessa 1 441 tyypin 1 diabeetikkoa satunnaistettiin glykemian tehostettuun tai tavanomaiseen hoitoon. Satunnaistetun vaiheen kesto oli keskimäärin 6,5 vuotta. Alussa tutkittavat olivat 13–40-vuotiaita. Heillä ei saanut olla todettua sydän- tai verisuonisairautta tai kohonnutta verenpainetta. Tehostetussa hoidossa pyrittiin glykohemoglobiinin (HbA1c ) arvoon 6,05 % tai vähemmän monipistos- tai pumppuhoidossa. Tavanomaisessa hoidossa pyrittiin ainoastaan pitämään hyperglykemian oireet poissa yhdellä tai kahdella päivittäisellä insuliinipistoksella. Ryhmien HbA1c -keskiarvot olivat 7,4 % ja 9,5 %. Intensiivinen hoito vähensi mikrovaskulaarikomplikaatioiden ja neuropatian ilmaantumista. Makrovaskulaaritapahtumat vähenivät 41 %, mutta tutkittavien nuoren iän vuoksi tapahtumia oli vähän eikä ero ollut tilastollisesti merkitsevä.

Satunnaistetun vaiheen päätyttyä seurantaa jatkettiin vuoteen 2004 – siis 11 vuotta – ja kokonaisseuranta-ajaksi tuli noin 17 vuotta «Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY ym. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353:2643-53 »2. Erot glukoositasapainossa hävisivät ryhmien väliltä. Seurannan päättyessä tutkittavien keski-ikä oli 45 vuotta, naisia oli hiukan alle puolet, ja diabeteksen kesto oli keskimäärin 28 vuotta. Tehostetun hoidon ryhmässä oli seurannan alkaessa tapahtunut erilaisia sydän- ja verisuonitautitapahtumia yhteensä 31 potilaalla, sen päättyessä 46 potilaalla. Tavanomaisen hoidon ryhmässä vastaavat luvut olivat 52 ja 98. ”Kovien” tapahtumien (sydäninfarkti, aivohalvaus tai sydän-verisuonitautikuolema) kokonaismäärät olivat ryhmissä 46 ja 98.

Kaikkien sydän- ja verisuonitautitapahtumien vähenemä tehostetun hoidon ryhmässä oli 42 % (95 % luottamusväli 9–63 %, P = 0,02). ”Kovat” tapahtumat vähenivät 57 % (12–79 %, P = 0,02).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

UKPDS-tutkimus (United Kingdom Prospective Diabetes Study) toteutettiin vuosina 1977–97 «Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study»3, «Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854-65 »4. Satunnaistettuun tutkimukseen osallistui 4 209 tuoretta tyypin 2 diabeetikkoa, joilla ei alkujaan ollut viitteitä merkittävästä sydän- tai verisuonitaudista. Tutkittavat satunnaistettiin saamaan tehostettua hyperglykemian hoitoa (aluksi sulfonyyliurea tai insuliini normaalipainoisille ja metformiini, jos ylipainoa oli vähintään 20 %) tai tavanomaista hoitoa (aluksi ruokavalio). Satunnaistetun vaiheen keskimääräinen HbA1c -arvo oli 7,0 % tehostetussa ja 7,9 % tavanomaisessa hoidossa. Ryhmien välille tuli merkittäviä eroja mikrovaskulaaristen komplikaatioiden suhteen.

Satunnaistetun vaiheen aikana sydäninfarkteja oli tehostetun hoidon ryhmässä 16 % vähemmän kuin tavanomaisessa ryhmässä (P = 0,052) «Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study»3. Metformiinia saaneilla sydäninfarktit vähenivät 39 % (P = 0,01) ja kokonaiskuolleisuus väheni 39 % (P = 0,01) «Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854-65 »4.

Seurantaa jatkettiin satunnaistetun vaiheen päätyttyä «Holman RR, Paul SK, Bethel MA ym. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-89 »5, jolloin ryhmien väliset glukoositasapainon erot tasaantuivat nopeasti. Sulfonyyliurea-insuliiniryhmässä kokonaisseuranta-aika oli 16,8 vuotta, josta 8,5 vuotta alkuperäisen tutkimuksen loputtua. Metformiiniryhmässä vastaavat ajat olivat 17,7 ja 8,8 vuotta. Yksittäisen potilaan pisin seuranta-aika oli 30 vuotta, josta 10 vuotta satunnaistetun osan jälkeistä aikaa.

Jatkoseurannan aikana kokonaiskuolleisuus oli sulfonyyliurea-insuliiniryhmässä 26,8 %, näiden verrokeilla 30,0 % (riskisuhde 0,87, 95 % luottamusväli 0,79–0,96, P = 0,007), joten kuolleisuudessa oli merkitsevä 13 %:n vähenemä. Sydäninfarkteissa ero ryhmien välillä säilyi oleellisesti samana kuin satunnaistetun tutkimuksen aikana (15 %), mutta tapausten lisäännyttyä ero tuli tilastollisesti merkitseväksi (P = 0,01). Aivohalvausten tai perifeeristen valtimotautitapahtumien suhteen merkitsevää eroa ei syntynyt. Ero mikrovaskulaaritapahtumissa säilyi tilastollisesti merkitsevänä.

Metformiiniryhmässä oli 27 % vähemmän kuolemia (P = 0,002) ja 33 % vähemmän sydäninfarkteja kuin verrokeilla (P = 0,005).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Diabetes 1

Kommentit

Päätelmät: Kyseessä kohorttien seurantatutkimus satunnaistetun vaiheen jälkeen. Koska jatkoseurannan alussa alkuperäinen satunnaistettu asetelma purkautui, näillä tutkimuksilla ei ole samaa painoarvoa kuin varsinaisilla satunnaistetuilla tutkimuksilla. Tulokset ovat kuitenkin yhtäpitävät kahdessa varsin erilaisessa diabeetikkokohortissa. Ne viittaavat siihen, että kun nuorilla tyypin 1 diabeetikoilla ja tuoreilla tyypin 2 diabeetikoilla pyritään hyvään glukoositasapainoon, saadaan melko nopeasti hyötyä mikrovaskulaaristen ja pitkällä aikavälillä myös makrovaskulaaristen komplikaatioiden suhteen.

Kirjallisuutta

  1. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-86 «PMID: 8366922»PubMed
  2. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY ym. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353:2643-53 «PMID: 16371630»PubMed
  3. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837-53 «PMID: 9742976»PubMed
  4. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854-65 «PMID: 9742977»PubMed
  5. Holman RR, Paul SK, Bethel MA ym. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-89 «PMID: 18784090»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabetes
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko