Tulosta

Mobilisaatio subakuutin ja kroonisen niskakivun hoidossa

Näytönastekatsaukset
26.8.2016
Katri Laimi

Näytön aste: C

Mobilisaatiohoidosta saattaa olla lyhytaikaista hyötyä muun hoidon osana pitkittyvien ja kroonisten niskakipujen hoidossa, mutta näyttöä pitkäaikaisesta vaikuttavuudesta ei ole.

Cochranen systemaattisessa katsaukseen «Gross A, Langevin P, Burnie SJ ym. Manipulation and mobilisation for neck pain contrasted against an inactive control or another active treatment. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD004249 »1 11/2014 asti kerättiin 7 tietokannan RCT-tutkimukset mobilisaatiosta aikuisen niskakivussa. 51 alkuperäistutkimuksessa (N = 2 920) oli runsaasti metodologisia puutteita, muun muassa hoidon antajat olivat aina sokkouttamattomia. Verrattaessa nikamakäsittelyä toiseen aktiivihoitoon (34 tutkimusta) puuttui sokkoutus 91 %:lla sekä osallistujista että tehon arvioijista, satunnaistaminen oli puutteellinen 38 %:ssa. Inaktiiviin kontrollihoitoon verrattaessa (18 tutkimusta) puuttui sokkoutus kaikilta osallistujilta ja 83 %:lta arvioijista. "Funnel plot"analyysi viittasi julkaisuharhaan.

Verrattaessa akuutin ja kroonisen niskakivun hoidossa kaularangan manipulaatiosarjaa mobilisaatiosarjaan (4–20 hoitokertaa, N = 446, kohtalainen ja korkeatasoinen tutkimus) tulokset olivat yhtä hyvät molemmissa ryhmissä (SMD:n luottamusväli sisältää 0-arvon, pSMD -0,07 (-0,72–0,59)). Kroonisessa kivussa (N = 100) rintarangan manipulaatio ja mobilisaatio eivät eronneet välittömässä kipulievityksessä. Verrattaessa yksittäistä kaularangan kipusegmentin mobilisaatiota toisen nikamatason mobilisaatioon, eroa matalatasoisissa tutkimuksissa ei saatu (N = 294) kroonisessa kivussa. Kaularangan mobilisaatiosarjaa verrattaessa muihin aktiivihoitoihin, tulokset perustuvat yksittäisiin huonolaatuisiin tutkimuksiin.

Kirjoittajien yhteenvetona kaularangan mobilisaatiosta näyttö on vähäistä. Tuloksiin saattaa vaikuttaa julkaisuharha. Koska manipulaatiossa on harvinaisten vakavien haittavaikutusten riski, suositellaan korkealaatuista tutkimusta kevyemmistä mobilisaatiotekniikoista.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Aiemmassa systemaattisessa Cochrane-katsauksessa «Gross A, Miller J, D'Sylva J ym. Manipulation or mobilisation for neck pain: a Cochrane Review. Man Ther 2010;15:315-33 »2 kerättiin 6 tietokannasta 7/2009 asti manipulaation ja mobilisaation vaikuttavuustutkimuksia aikuisen niskakipuisen yksittäishoitona RCT- tai RCT:n kaltaisessa asetelmassa. 9 tutkimuksessa 27:stä (33 %) oli matala virheriski. Meta-analyysiä ei voitu tehdä tutkimusasetelmien heterogeenisyyden takia. Manipulaationa pidettiin paikallisesti tiettyyn nikamasegmenttiin kohdistettua nopeaa matala-amplitudista voimaa. Mobilisaationa pidettiin hitaita passiivisia liikelaajuutta lisääviä tai neuromuskulaarisia tekniikoita, jotka tehdään normaalin liikelaajuuden rajoissa ja potilaan kontrolloimana.

Graden näytönastearvion perusteella kohtuullista näyttöä saatiin siitä, ettei kaularangan manipulaatiolla ja mobilisaatiolla ollut eroa kipuun, kaularangan funktioon tai tyytyväisyyteen, kun niiden vaikuttavuutta verrattiin alle puolen vuoden seurannassa subakuutissa tai kroonisessa niskakivussa (2 tutkimusta, N = 369). Matalalaatuinen näyttö tuki rintarangan manipulaation käyttöä akuutissa ja kroonisessa niskakivussa (tulosmuuttujana välitön kivun vähentyminen). Tutkimusnäytön perusteella ei voida suositella tiettyä tekniikkaa tai annostelua. Näyttöä ei ole mobilisaation tai manipulaation pitkäaikaisvaikuttavuudesta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemaattisessa Cochrane-katsauksessa «D'Sylva J, Miller J, Gross A ym. Manual therapy with or without physical medicine modalities for neck pain: a systematic review. Man Ther 2010;15:415-33 »37/2009 asti verrattaessa mobilisaatiota ja manipulaatiota lumehoitoon ei ollut eroa mobilisaatio- ja manipulaatioryhmien välillä (subakuutti tai krooninen niskakipu) kivun vähentymisessä, toimintakyvyn parantumisessa tai koetussa hoidon vaikuttavuudessa. Tulokset olivat ristiriitaiset, kun nikamakäsittelyä verrattiin fysioterapiaan, yleislääkärin hoitoon tai harjoitteluun subakuutissa tai kroonisessa niskakivussa. Akuutissa niskakivussa nikamakäsittelyn liittäminen muuhun hoitoon ei näyttänyt tuovan lisähyötyä kipuun (2 tutkimusta) tai työhön paluuseen akuutissa, subakuutissa tai kroonisessa niskakivussa. Matalatasoista näyttöä oli siitä, että usean nikamatason käsittely akuutissa ja subakuutissa WAD:ssa (whiplash associated disorder) olisi heti käsittelyn jälkeen mitattuna tehokkaampaa kuin tavanomainen fysioterapia. Verrattaessa nikamakäsittelyä muihin hoitomuotoihin tai fysioterapiaan eroa kivun helpottumisessa ei saatu.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Samassa Cochranen "the Cervical Overview Group":n systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa «Miller J, Gross A, D'Sylva J ym. Manual therapy and exercise for neck pain: a systematic review. Man Ther 2010;15:334-54 »4 7/2009 asti oli matalalaatuista näyttöä siitä, että nikamakäsittely harjoittelun kanssa olisi kliinisesti vaikuttavampaa kuin hoitamatta jättäminen (vaikutus kipuun pooled SMD ja luottamusvälit: -0,87 (-1,69 – -0,06)). Korkeatasoista näyttöä oli siitä, että (sub)akuutissa ja kroonisessa niskakivussa nikamakäsittely yhdistettynä harjoitteluun olisi lyhytaikaisesti (3 tutkimusta, N 320, pSMD -0,50 (-0,76 – -0,24), mutta ei pitkässä seurannassa vaikuttavampaa kipuun kuin pelkkä harjoittelu. Kohtuullisen tasoista näyttöä oli siitä, että kroonisessa niskakivussa nikamakäsittelyn ja harjoittelun yhdistäminen olisi tehokkaampaa kuin pelkkä nikamakäsittely (2 tutkimusta, N = 178). Matalalaatuista näyttöä oli siitä, ettei nikamakäsittelyn ja harjoittelun yhdistelmä olisi pitkäaikaisseurannassa tavanomaista hoitoa tehokkaampaa (2 tutkimusta, N = 208). Radikulaarisesta kivusta tutkimuksia oli liian vähän johtopäätöksiin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Satunnaistetussa kontrolloidussa hoitokokeessa Alankomaissa «Bosmans JE, Pool JJ, de Vet HC ym. Is behavioral graded activity cost-effective in comparison with manual therapy for patients with subacute neck pain? An economic evaluation alongside a randomized cl»5 72 perusterveydenhuollon lääkärin rekrytoimat subakuutista niskakivusta kärsivät potilaat (N = 146, niskakipu 4–12 viikkoa, ei niskakipua edeltävänä 4 kuukauden aikana, ei viitettä spesifistä tai vakavasta kivun aiheuttajasta) arvottiin behavioraaliseen aktivaation kohennusryhmään (N = 71: hoitokäynti fysioterapeutilla maksimi 18 x 30 minuuttia) ja manuaaliseen terapiaan (N = 75: OMT-terapeutin hoitokäynti maksimi 6 x 30–45 minuuttia).

Vuoden seurannassa kliinisesti merkitsevä paraneminen niskakivun voimakkuudessa (NRS 0–10, pieneneminen > 3:lla) ja niskahaittamittarissa (NDI, pieneneminen > 3:lla) oli yleisempää behavioraalisessa aktivaatioryhmässä. Eroa ryhmien välillä ei ollut elämänlaadussa eikä kokonaan toipuneiden määrässä. Hoitojen kustannusvaikuttavuutta ei pystytty arvioimaan matalaksi jääneen osallistujamäärän takia. Tutkimusaikana ei rajoitettu muihin hoitoihin hakeutumista. Keskeyttäneet (6/71 behavioraalisen ja 8/75 manuaaliterapian ryhmästä) olivat tutkimuksen alussa muita kipeämpiä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kanadalaisen kiropraktikkojen käypä hoito suosituksen pohjana olleessa systemattisessa katsauksessa «Bryans R, Decina P, Descarreaux M ym. Evidence-based guidelines for the chiropractic treatment of adults with neck pain. J Manipulative Physiol Ther 2014;37:42-63 »6kiropraktikon käyttämistä hoitomuodoista 1/2004–12/2011 löytyi 41 korkeatasoiseksi tulkittua satunnaistettua kontrolloitua hoitotutkimusta aikuisten epäspesifissä mekaanisessa niskakivussa. Tulosten perusteella näytön aste määriteltiin vahvaksi (strong), jos 2 hyvätasoisessa tutkimuksessa oli samansuuntaiset tulokset, kohtalaiseksi (moderate), jos 1 hyvätasoinen tai 2 hyvää tutkimusta, joissa oli puutteita, tukivat hoidon vaikuttavuutta, ja heikoksi (weak), jos 1 tutkimus, jossa oli puutteita, tuki hoidon vaikuttavuutta. Hoitoa pidettiin vaikuttavana, jos se oli yhtä vaikuttava kuin kontrollihoito.

Akuutissa niskakivussa tässä arviossa manipulaatiosta ja mobilisaatiosta oli kohtuullisella näytön asteella lyhyt- ja pitkäaikaista hyötyä yhdistettynä muihin hoitomuotoihin (lyhytaikainen < 12 viikkoa). Mobilisaatiosta yksittäishoitona oli kohtuullista näyttöä lyhytaikaisesti kroonisessa, pidempäänkin akuutissa niskakivussa. Rintarangan manipulaatiosta ei ollut näyttöä akuutissa eikä kroonisessa niskakivussa. Meta-analyysityökaluja ei käytetty. Potilaat ja terapeutit eivät tutkimuksissa olleet sokkoutettuja. Hoidon haittavaikutuksia ei juurikaan yksittäisissä tutkimuksissa raportoitu.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvaltalaisessa systemaattisessa RCT-tutkimusten, systemaattisten katsausten ja näyttöön perustuvien kansallisten hoitosuositusten katsauksessa «Bronfort G, Haas M, Evans R ym. Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report. Chiropr Osteopat 2010;18:3. »7 9/2009 asti oli kohtuullisen tasoista näyttöä nikamakäsittelyn tehosta harjoitteluun yhdistettynä epäspesifissä kroonisessa niskakivussa, ja rintarangan nikamakäsittelyn tehosta akuutissa/subakuutissa niskakivussa. Eroa mobilisaation ja manipulaation tehossa ei löytynyt. Kaularangan nikamakäsittelyn tehosta ilman muuta hoitoa ei saatu näyttöä.

Kohtuullisen tasoista näyttöä oli siitä, että mobilisaatio harjoitteluun yhdistettynä on tehokas akuutissa piiskaniskuvammassa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Niskakipu (aikuiset) 1

Kommentti:

Systemaattiset katsaukset manipulaatiosta/mobilisaatiosta niskakivussa ovat pääasiassa korkeatasoisia, mutta niiden tasoa heikentää alkuperäistöiden sokkoutuksen puute ja se, ettei hoidon lumevaikutusta ole yritettykään huomioida. Pitkäaikaisvaikuttavuutta ei ole juurikaan tutkittu, eikä tutkimuksissa ole kontrolloitu potilaiden hakeutumista yhtä aikaa muihin hoitomuotoihin. Mobilisaatiokäsite vaihtelee tutkimusten välillä: osassa se tarkoittaa yhteen nikamasegmenttiin kohdistettua käsittelyä, toisissa kaikkia passiivisia ja aktiivisia liikkuvuusharjoitteita.

Kirjallisuutta

  1. Gross A, Langevin P, Burnie SJ ym. Manipulation and mobilisation for neck pain contrasted against an inactive control or another active treatment. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD004249 «PMID: 26397370»PubMed
  2. Gross A, Miller J, D'Sylva J ym. Manipulation or mobilisation for neck pain: a Cochrane Review. Man Ther 2010;15:315-33 «PMID: 20510644»PubMed
  3. D'Sylva J, Miller J, Gross A ym. Manual therapy with or without physical medicine modalities for neck pain: a systematic review. Man Ther 2010;15:415-33 «PMID: 20538501»PubMed
  4. Miller J, Gross A, D'Sylva J ym. Manual therapy and exercise for neck pain: a systematic review. Man Ther 2010;15:334-54 «PMID: 20593537»PubMed
  5. Bosmans JE, Pool JJ, de Vet HC ym. Is behavioral graded activity cost-effective in comparison with manual therapy for patients with subacute neck pain? An economic evaluation alongside a randomized clinical trial. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36:E1179-86 «PMID: 21343847»PubMed
  6. Bryans R, Decina P, Descarreaux M ym. Evidence-based guidelines for the chiropractic treatment of adults with neck pain. J Manipulative Physiol Ther 2014;37:42-63 «PMID: 24262386»PubMed
  7. Bronfort G, Haas M, Evans R ym. Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report. Chiropr Osteopat 2010;18:3. «PMID: 20184717»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Niskakipu (aikuiset)
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko