Tulosta

Hormonikorvaushoito laihuushäiriöön liittyvässä luukadossa

Näytönastekatsaukset
18.9.2014
Laure Morin-Papunen

Näytön aste: B

Postpubertaalisilla tytöillä fysiologinen transdermaalinen estrogeenikorvaushoito saattaisi olla tehokas selkärangan ja lonkan luukadon estossa. Sen sijaan ehkäisypillerin käytöstä voi olla haittaa luuntiheyden kannalta.

Kliininen kommentti: Oraalisesta hormonikorvaushoidosta ei liene hyötyä mutta ei haittaakaan laihuushäiriöpotilaiden luukadon hoidossa. Hormonikorvaushoito voi olla perusteltu tilanteessa, jossa toipuminen kestää pitkään tai jossa lähtöpaino on hyvin alhainen.

lanneselän luuntiheys oli merkitsevästi korkeampi 16 laihuushäiriöpotilaalla, jotka käyttivät ehkäisypillereitä kuin 49:lla kontrollipotilaalla, jotka eivät käyttäneet estrogeenia. E-pilleri ei kuitenkaan parantanut laihuushäiriöpotilaiden reisiluunkaulan luuntiheyttä. Reisikaulan luuntiheys oli suurempi 19 laihuushäiriöpotilaalla, jotka harrastivat liikuntaa verrattuna 30 laihuushäiriöpotilaaseen, jotka eivät sitä harrastaneet.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Satunnaistetussa etenevässä kontrolloidussa tutkimuksessa «Klibanski A, Biller BM, Schoenfeld DA ym. The effects of estrogen administration on trabecular bone loss in young women with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:898-904 »2 verrattiin laihuushäiriöpotilailla konjugoitua estrogeenia ja medroksiprogesteroniasetaattia (n = 22) lumehoitoon (n = 26). Puolentoista vuoden hoidon jälkeen spinaaliluuntiheys ei lisääntynyt hormonilääkettä saaneilla potilailla lumehoitoryhmään verrattuna. Ainoastaan potilailla, joilla paino oli alle 70 % ihannepainosta, luuntiheys lisääntyi 4 % lähtötasosta, kun kontrollipotilailla se väheni 20,1 % (ARR 18 %, NNT 5,6).

Näin ollen hormonikorvaushoidosta voisi olla hyötyä luukadon estossa vain laihuushäiriöpotilailla, joiden paino on hyvin alhainen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

This prospective observational study «Golden NH, Lanzkowsky L, Schebendach J ym. The effect of estrogen-progestin treatment on bone mineral density in anorexia nervosa. J Pediatr Adolesc Gynecol 2002;15:135-43 »3 investigated the effect of estrogen-progestin administration on bone mass in 50 adolescents with anorexia nervosa (mean age 16.8 ± 2.3 yrs). Bone mineral density (BMD) of the lumbar spine and left hip were prospectively measured using dual-energy x-ray absorptiometry at baseline and annually. Twenty-two subjects received estrogen-progestin and standard treatment and 28 standard treatment (Rx) alone. Estrogen-progestin was administered daily as an oral contraceptive containing 20–35 mcg ethinyl estradiol. All subjects received calcium supplementation and the same medical, psychological, and nutritional intervention (standard Rx). Mean length of follow-up was 23.1 ± 11.4 months. At presentation, 92 % of subjects were osteopenic and 26 % met WHO criteria for osteoporosis. Body weight, and no treatment group, was the major determinant of BMD. At one-year follow-up, there were no significant differences in absolute values or in net change of lumbar spine or femoral neck BMD between those who received estrogen-progestin and those who received standard Rx. In those followed for 2–3 yrs, osteopenia was persistent and in some cases progressive.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

In this cross-sectional study «Karlsson MK, Weigall SJ, Duan Y ym. Bone size and volumetric density in women with anorexia nervosa receiving estrogen replacement therapy and in women recovered from anorexia nervosa. J Clin Endocrin»4 the following questions were asked: 1) Is anorexia nervosa associated with reduced bone size and reduced volumetric bone mineral density (vBMD)? 2) Is estrogen replacement therapy (ERT) or recovery from anorexia nervosa associated with normal bone size and vBMD? Using dual-energy x-ray absorptiometry, bone size and vBMD of the third lumbar vertebra and femoral neck were measured in 161 female patients: 77 with untreated anorexia nervosa, 58 with anorexia nervosa receiving ERT, 26 recovered from anorexia nervosa, and 205 healthy age-matched controls. Deficits in bone width were less in the ERT-treated women than in untreated women at the vertebral body, but not at the femoral neck. There were no significant deficits in vertebral body and femoral neck width in recovered women. In untreated women, vertebral and femoral neck vBMD were -1.6 ± 0.1 and -1.1 ± 0.1 SD, respectively (both P < 0.001), less severely reduced in ERT-treated women (-1.2 ± 0.2 and -0.6 ± 0.2 SD, respectively; both P < 0.001), and least reduced in recovered women (-0.6 ± 0.1 and -0.5 ± 0.2 SD; P < 0.01 and P < 0.05, respectively). After adjusting for differences in fat and lean mass, vertebral body and femoral neck width were no longer reduced in untreated, ERT-treated, and recovered women. Adjustment for body composition had little effect on group difference in vBMD.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

In this randomized placebo-controlled study «Strokosch GR, Friedman AJ, Wu SC ym. Effects of an oral contraceptive (norgestimate/ethinyl estradiol) on bone mineral density in adolescent females with anorexia nervosa: a double-blind, placebo-cont»5 females 11–17 years of age with AN (anorexia nervosa) or ENOS (eating disorder not otherwise specified) were randomized (double-blind) to a triphasic OC containing norgestimate (NGM) 180-250 microg and ethinyl estradiol (EE) 35 microg (n=53) or placebo (n=59) for 13 28-day cycles. Dual energy x-ray absorptiometry scans (DXA) of the lumbosacral spine (LS) and hip were obtained at baseline and after 6 and 13 cycles. At the end of Cycle 6, there was a significant increase in the mean LS BMD in the NGM/EE group compared with placebo (0.020 g/cm2 vs. 0.008 g/cm2; p = 0.021); however, at the end of Cycle 13 the mean increase in LS BMD in the NGM/EE group compared with placebo was no longer significant. There was no significant difference in change in hip BMD between groups. The incidence of adverse events was similar between groups.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

The objective of this cross-sectional study «Miller KK, Lawson EA, Mathur V ym. Androgens in women with anorexia nervosa and normal-weight women with hypothalamic amenorrhea. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:1334-9 »6 was to determine whether endogenous androgen and dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) levels: 1) are reduced in women with AN and normal-weight hypothalamic amenorrhea, 2) are reduced further by oral contraceptives (OC) in women with AN, and 3) are predictors of weight, body composition, or bone density in these women. A total of 217 women were studied: 137 women with AN not receiving OC, 32 women with AN receiving OC, 21 normal-weight women with hypothalamic amenorrhea, and 27 healthy eumenorrheic controls. Testosterone, free testosterone, DHEAS, bone density, fat-free mass, and fat mass were assessed. Endogenous total and free testosterone, but not DHEAS, were lower in women with AN than in controls. More marked reductions in both free testosterone and DHEAS were observed in women with AN receiving OC. In contrast, normal-weight women with hypothalamic amenorrhea had normal androgen and DHEAS levels. Lower free testosterone, total testosterone, and DHEAS levels predicted lower bone density at most skeletal sites measured, and free testosterone was positively associated with fat-free mass.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

The hypothesis of this randomized controlled study «Grinspoon S, Thomas L, Miller K ym. Effects of recombinant human IGF-I and oral contraceptive administration on bone density in anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:2883-91 »7 was to investigate whether recombinant human IGF-I (rhIGF-I) increases bone density in women with anorexia nervosa. Sixty osteopenic women with anorexia nervosa [age (25.2 ± 0.7 yr, range 18–38 yr), body mass index (17.8 ± 0.3 kg/m2) ), spinal bone mineral density T score (-2.1 ± 0.1 SD) were randomized to one of four treatment groups [rhIGF-I (30 microg/kg sc twice daily) and a daily OC (Ovcon 35, 35 microg ethinyl estradiol and 0.4 mg norethindrone], rhIGF-I alone (30 microg/kg sc twice daily), OC alone, or neither treatment for 9 months. All subjects received calcium 1500 mg/d and a standard multivitamin containing 400 IU of vitamin D. Administration of rhIGF-I was placebo controlled and blinded to subjects. Anteroposterior spinal bone density increased significantly in response to rhIGF-I. In contrast, OC did not result in increased bone density. However, bone density increased to the greatest extent in the combined treatment group (rhIGF-I and OC), compared with control patients receiving no active therapy.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

TIn this RCT «Misra M, Katzman D, Miller KK ym. Physiologic estrogen replacement increases bone density in adolescent girls with anorexia nervosa. J Bone Miner Res 2011;26:2430-8 »8 110 girls with AN and 40 normal-weight controls 12 to 18 years of age of similar maturity were studied for 18 months. Mature girls with AN (bone age [BA] ≥ 15 years, n=96) were randomized to 100µg of 17β-estradiol applied twice weekly (with cyclic medroxyprogesterone 2.5 mg daily for 10 days each month) or identical placebo transdermally for 18 months. Immature girls with AN (BA < 15 years, n=14) were randomized to incremental low-dose oral ethinyl-estradiol (3.75 µg daily from 0 to 6 months, 7.5µg from 6 to 12 months, 11.25 µg from 12 to 18 months) to mimic pubertal estrogen increases or placebo for 18 months. All subjects were given 1200 mg of calcium carbonate and 400IU of vitamin D daily. All BMD measures assessed by dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) were lower in girls with AN than in control girls. At baseline, girls with AN randomized to estrogen (AN E+) did not differ from those randomized to placebo (AN E-) for age, maturity, height, BMI, amenorrhea duration, and BMD parameters. Spine and hip BMD Z-scores increased over time in the AN E+ compared with the AN E- group, even after controlling for baseline age and weight.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Hormonikorvaushoidon vaikuttavuudesta laihuushäiriöpotilaiden luukadon hoidossa ei ole varmuutta. Satunnaistetussa tutkimuksessa «Klibanski A, Biller BM, Schoenfeld DA ym. The effects of estrogen administration on trabecular bone loss in young women with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:898-904 »2 hormonikorvaushoito paransi luuntiheyttä ainoastaan niillä laihuushäiriöpotilailla, joiden lähtöpaino oli selvästi alle ihannepainon. Toisessa prospektiivisessa tutkimuksessa «Golden NH, Lanzkowsky L, Schebendach J ym. The effect of estrogen-progestin treatment on bone mineral density in anorexia nervosa. J Pediatr Adolesc Gynecol 2002;15:135-43 »3 vuoden kestävä estrogeeni-progestiinihoito ei parantanut luuntiheyttä verrattuna standardihoitoon.Estrogeenikorvaushoidosta saattaa kuitenkin olla hyötyä potilaille, joilla on odotettavissa pitkään kestävää toipumista «Karlsson MK, Weigall SJ, Duan Y ym. Bone size and volumetric density in women with anorexia nervosa receiving estrogen replacement therapy and in women recovered from anorexia nervosa. J Clin Endocrin»4. Ehkäisypillerihoito ei parantanut luuntiheyttä lumelääkkeeseen verrattuna «Strokosch GR, Friedman AJ, Wu SC ym. Effects of an oral contraceptive (norgestimate/ethinyl estradiol) on bone mineral density in adolescent females with anorexia nervosa: a double-blind, placebo-cont»5, ja toisessa tutkimuksessa e-pillerihoito näytti jopa heikentävän luustontiheyttä laihuushäiriöpotilailla «Miller KK, Lawson EA, Mathur V ym. Androgens in women with anorexia nervosa and normal-weight women with hypothalamic amenorrhea. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:1334-9 »6. Vaikka rhIGF-I ja oraalisen estrogeenihoidon yhdistelmähoito saattaisi parantaa luuntiheyttä aikuisilla laihuushäiriöpotilailla, lääke on kallis ja sillä on merkittäviä haittavaikutuksia, joten sitä ei tällä hetkellä tule käyttää laihuushäiriöpotilaiden hoidossa «Grinspoon S, Thomas L, Miller K ym. Effects of recombinant human IGF-I and oral contraceptive administration on bone density in anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:2883-91 »7. Fysiologinen transdermaalinen estrogeenikorvaushoito näyttää lisäävän luutiheyttä AN-potilailla. Yhtenä selityksenä voi olla se, että transdermaalinen estrogeenikorvaushoito ei laske IGF-I-pitoisuutta päinvastoin kuin e-pilleri tai korkea-annoksinen oraalinen estrogeenihoito «Misra M, Katzman D, Miller KK ym. Physiologic estrogen replacement increases bone density in adolescent girls with anorexia nervosa. J Bone Miner Res 2011;26:2430-8 »8.

Useissa katsausartikkeleissa todetaan, että ainoat hoidot, joilla on mahdollisesti edullinen vaikutus laihuushäiriön aiheuttamaan luukatoon, ovat fysiologinen annos transdermaalista tai oraalista estrogeenia, rekombinantti IGF-I yksistään tai yhdistettynä yhdistelmäpilleriin ja bisfosfonaatit «Howgate DJ, Graham SM, Leonidou A ym. Bone metabolism in anorexia nervosa: molecular pathways and current treatment modalities. Osteoporos Int 2013;24:407-21 »9, «Mehler PS, MacKenzie TD. Treatment of osteopenia and osteoporosis in anorexia nervosa: a systematic review of the literature. Int J Eat Disord 2009;42:195-201 »10, «Misra M, Klibanski A. Bone health in anorexia nervosa. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2011;18:376-82 »11.

Kaikissa RCT-tutkimuksissa «Klibanski A, Biller BM, Schoenfeld DA ym. The effects of estrogen administration on trabecular bone loss in young women with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:898-904 »2, «Strokosch GR, Friedman AJ, Wu SC ym. Effects of an oral contraceptive (norgestimate/ethinyl estradiol) on bone mineral density in adolescent females with anorexia nervosa: a double-blind, placebo-cont»5, «Grinspoon S, Thomas L, Miller K ym. Effects of recombinant human IGF-I and oral contraceptive administration on bone density in anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:2883-91 »7, «Misra M, Katzman D, Miller KK ym. Physiologic estrogen replacement increases bone density in adolescent girls with anorexia nervosa. J Bone Miner Res 2011;26:2430-8 »8 potilasmäärät olivat suhteellisen pieniä ja seuranta-ajat lyhyitä. Estrogeenikorvaushoidon vaikutuksesta murtumien esiintyvyyteen tai elämänlaatuun ei ole olemassa tutkimuksia.

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Syömishäiriöt 1
  • Ö-poistettu Syömishäiriöt (lapset ja nuoret) 2

Kommentit

«Karlsson MK, Weigall SJ, Duan Y ym. Bone size and volumetric density in women with anorexia nervosa receiving estrogen replacement therapy and in women recovered from anorexia nervosa. J Clin Endocrin»4: Kyseessä oli poikkileikkaustutkimus. Estrogeenikorvaushoidon vaikutusta pitäisi tutkia prospektiivisessa RCT-asetelmassa.

«Strokosch GR, Friedman AJ, Wu SC ym. Effects of an oral contraceptive (norgestimate/ethinyl estradiol) on bone mineral density in adolescent females with anorexia nervosa: a double-blind, placebo-cont»5: Luun tiheyden kannalta 13 kuukauden seuranta-aika on lyhyt.

«Miller KK, Lawson EA, Mathur V ym. Androgens in women with anorexia nervosa and normal-weight women with hypothalamic amenorrhea. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:1334-9 »6: Kyseessä oli cross-sectional-tutkimus, mutta jatkossa tarvitaan prospektiivista lumelääkekontrolloitua (e-pilleri vs lumelääke) tutkimusta e-pillerin käytön ja madaltuneen luutiheyden syy-seuraussuhteen varmistamiseksi..

«Grinspoon S, Thomas L, Miller K ym. Effects of recombinant human IGF-I and oral contraceptive administration on bone density in anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:2883-91 »7: rhIGF-I ei ole saatavissa Suomessa. Se on kallis, sen annostelu on hankalaa (ihonalaisesti kahdesti vuorokaudessa pistettävä lääke) ja sillä on merkittäviä haittavaikutuksia, joten sitä ei tällä hetkellä tule käyttää laihuushäiriöpotilaiden hoidossa.

Kirjallisuutta

  1. Seeman E, Szmukler GI, Formica C ym. Osteoporosis in anorexia nervosa: the influence of peak bone density, bone loss, oral contraceptive use, and exercise. J Bone Miner Res 1992;7:1467-74 «PMID: 1481732»PubMed
  2. Klibanski A, Biller BM, Schoenfeld DA ym. The effects of estrogen administration on trabecular bone loss in young women with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:898-904 «PMID: 7883849»PubMed
  3. Golden NH, Lanzkowsky L, Schebendach J ym. The effect of estrogen-progestin treatment on bone mineral density in anorexia nervosa. J Pediatr Adolesc Gynecol 2002;15:135-43 «PMID: 12106749»PubMed
  4. Karlsson MK, Weigall SJ, Duan Y ym. Bone size and volumetric density in women with anorexia nervosa receiving estrogen replacement therapy and in women recovered from anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:3177-82 «PMID: 10999805»PubMed
  5. Strokosch GR, Friedman AJ, Wu SC ym. Effects of an oral contraceptive (norgestimate/ethinyl estradiol) on bone mineral density in adolescent females with anorexia nervosa: a double-blind, placebo-controlled study. J Adolesc Health 2006;39:819-27 «PMID: 17116511»PubMed
  6. Miller KK, Lawson EA, Mathur V ym. Androgens in women with anorexia nervosa and normal-weight women with hypothalamic amenorrhea. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:1334-9 «PMID: 17284620»PubMed
  7. Grinspoon S, Thomas L, Miller K ym. Effects of recombinant human IGF-I and oral contraceptive administration on bone density in anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:2883-91 «PMID: 12050268»PubMed
  8. Misra M, Katzman D, Miller KK ym. Physiologic estrogen replacement increases bone density in adolescent girls with anorexia nervosa. J Bone Miner Res 2011;26:2430-8 «PMID: 21698665»PubMed
  9. Howgate DJ, Graham SM, Leonidou A ym. Bone metabolism in anorexia nervosa: molecular pathways and current treatment modalities. Osteoporos Int 2013;24:407-21 «PMID: 22875459»PubMed
  10. Mehler PS, MacKenzie TD. Treatment of osteopenia and osteoporosis in anorexia nervosa: a systematic review of the literature. Int J Eat Disord 2009;42:195-201 «PMID: 18951456»PubMed
  11. Misra M, Klibanski A. Bone health in anorexia nervosa. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2011;18:376-82 «PMID: 21897220»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Syömishäiriöt
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko