Takaisin

Nuorten depression jatko- ja estohoito kognitiivis-behavioraalisella terapialla

Näytönastekatsaukset
Mauri Marttunen
8.1.2020

Näytön aste: B

Nuorten depression jatko- ja estohoito CBT:lla ilmeisesti parantaa hoitotulosta ja suojaa relapseilta.

Clarke ym (1999) «Clarke GN, Rohde P, Lewinsohn PM ym. Cognitive-beh...»1 satunnaistivat nuorten depression 16 tapaamista käsittäneen akuuttihoidon jälkeen potilaat 3 seurantaryhmään 2 vuoden ajaksi: 4 kuukauden välein toteutettuun CBT-seurantaryhmään (N = 24), 4 kuukauden välein toteutettuun seurantatapaamisryhmään (N = 16) tai 1 kerran vuodessa tapahtuneeseen seurantatapaamisryhmään (N = 24). Seurantoihin osallistui 73 % alkuperäisen tutkimuksen potilaista.

Akuuttihoidon jälkeen edelleen masentuneista potilaista 1 vuoden seurannassa suurempi osa potilaista oli toipunut CBT-seurantaryhmässä kuin seurantatapaamisryhmässä (100 vs 50 %, p < 0,05), mutta 2 vuoden seurannassa ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (100 vs 90 %).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvaltalaisessa NIMH:n rahoittamassa Treatment of Adolescent Depression Study tutkimuksessa (TADS) «March J, Silva S, Petrycki S ym. Fluoxetine, cogni...»2 satunnaistettiin 429 depressiota sairastavaa 12–17-vuotiasta nuorta 12 viikoksi 4 hoitoryhmään: 1) fluoksetiini (10–40 mg/vrk) ja 6 noin puolen tunnin kestoista seurantatapaamista, 2) lumelääke ja 6 seurantatapaamista, 3) kognitiivis-behavioraalinen terapia (CBT) tai 4) CBT:n ja fluoksetiinin yhdistelmä.

Akuuttihoidossa CBT:n ja fluoksetiinin yhdistelmähoitoa saaneiden nuorten masennusoireet vähenivät merkitsevästi enemmän kuin CBT- ja lumeryhmän, mutta yhdistelmähoidon ja fluoksetiinihoidon ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Pelkkää fluoksetiinia saaneiden oireet vähenivät merkitsevästi enemmän kuin CBT- ja lumeryhmän. Hoitovaste (CGI-I-asteikon pistemäärä 1 tai 2) todettiin CBT:n ja fluoksetiinin yhdistelmähoidossa 71 %:lla (95 % luottamusväli 62–80 %), pelkkää fluoksetiinia saaneista 61 %:lla (95 % luottamusväli, 51–70 %), pelkkää CBT:ta saaneista 43 %:lla (95 % luottamusväli 34–52 %) ja lumeryhmässä 35 %:lla (95 % luottamusväli 26–44 %).

Akuuttihoidon loppuun saattaneet jatkoivat lumeryhmää lukuun ottamatta samassa hoitoryhmässä yhteensä 24 viikon ajan «Rohde P, Silva SG, Tonev ST ym. Achievement and ma...»3. Niillä fluoksetiinia saaneilla potilailla, joilla todettiin vain osittainen hoitovaste, fluoksetiiniannos nostettiin annokseen 60 mg/vrk, ja tällä annoksella jatkettiin jatkohoidon ajan. Viikon 18 jälkeen potilaita tavattiin 6 viikon välein seurantatapaamisissa. Ne CBT-hoitoa saaneet, joilla todettiin vain osittainen hoitovaste, jatkoivat viikoittaista CBT:aa seuraavat 6 viikkoa, kun taas hoitovasteen saaneet jatkoivat CBT:aa 2 viikon välein. Viikon 18 jälkeen CBT:aa saaneita tavattiin 6 viikon välein seurantatapaamisissa.

Niistä yhteensä 95 tutkittavasta, joilla ei todettu hoitovastetta 12 viikon hoidolla, hoitovasteen saavutti 24 viikon jatko- ja estohoidon aikana CBT:n ja fluoksetiinin yhdistelmähoidolla 80,0 %, pelkkää fluoksetiinia saaneista 61,5 % ja pelkkää CBT:ta saaneista 77,3 % (ero ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevä). Niistä yhteensä 147 tutkittavasta, joilla todettiin hoitovaste 12 viikon hoidolla, hoitovaste säilyi 36 viikon ajan CBT:n ja fluoksetiinin yhdistelmähoidolla 88,5 %:lla, pelkkää fluoksetiinia saaneista 74,1 %:lla ja pelkkää CBT:ta saaneista 96,9 %:lla.

Ero CBT:n ja fluoksetiinihoidon välillä oli tilastollisesti merkitsevä, p = 0,007.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Akuuttihoidon jälkeen 24 viikon kestoinen jatko- ja estohoito CBT:lla paransi hoitotulosta verrattuna akuuttihoidon lopputilanteeseen enemmän kuin jatkohoito pelkästään fluoksetiinilla.

TADS-tutkimuksen naturalistisessa seurannassa «Treatment for Adolescents With Depression Study (T...»4 1) fluoksetiiniryhmään, 2) kognitiivis-behavioraaliseen terapiaan (CBT) tai 3) CBT:n ja fluoksetiinin yhdistelmähoitoryhmään kuuluneita potilaita seurattiin 36 viikon kestoisen hoidon jälkeen vuoden ajan. Potilaat saivat tarvittaessa käyttää seurannan aikana tavanomaisia mielenterveyspalveluja.

Hoitovaste oli todettu 36 viikon hoidossa yhdistelmähoitoryhmässä 81 %:lla, fluoksetiiniryhmässä 72 %:lla ja CBT-ryhmässä 69 %:lla. 1 vuoden seurannan jälkeen vastaavat osuudet olivat 82 %, 75 % ja 70 %. Remissio (CDRS-asteikon summapistemäärä < 28) oli todettu 36 viikon hoidossa yhdistelmähoitoryhmässä 59 %:lla, fluoksetiiniryhmässä 54 %:lla ja CBT-ryhmässä 64 %:lla. 1 vuoden seurannan jälkeen vastaavat osuudet olivat 68 %, 67 % ja 69 %.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Seuranta-ajan jälkeen jatkohoitoa saaneiden hoitotulos säilyi eikä CBT:ta tai muuta jatkohoitoa saaneiden hoitoryhmien välillä todettu eroa hoitovasteen saavuttaneiden tai remission saavuttaneiden osuuksissa.

Yleiset kommentit

Esiteltyjen tutkimusten perusteella nuorten depression akuuttihoidon jälkeinen jatkohoito CBT:lla ilmeisesti suojaa relapseilta 6–12 kuukauden ajan. Lisätutkimus on tarpeen.

Kirjallisuutta

  1. Clarke GN, Rohde P, Lewinsohn PM ym. Cognitive-behavioral treatment of adolescent depression: efficacy of acute group treatment and booster sessions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38:272-9 «PMID: 10087688»PubMed
  2. March J, Silva S, Petrycki S ym. Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression: Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS) randomized controlled trial. JAMA 2004;292:807-20 «PMID: 15315995»PubMed
  3. Rohde P, Silva SG, Tonev ST ym. Achievement and maintenance of sustained response during the Treatment for Adolescents With Depression Study continuation and maintenance therapy. Arch Gen Psychiatry 2008;65:447-55 «PMID: 18391133»PubMed
  4. Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS) Team., March J, Silva S ym. The Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS): outcomes over 1 year of naturalistic follow-up. Am J Psychiatry 2009;166:1141-9 «PMID: 19723787»PubMed