Havainto alle 18-vuotiaiden vakavan masennuksen SSRI-lääkehoitoon (selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä) liittyvästä mahdollisesta itsemurha-ajatusten ja itsetuhoisen käytöksen lisääntymisestä lumelääkkeeseen verrattuna erityisesti hoidon alussa on herättänyt ja laajaa keskustelua. Lokakuussa 2004 Food and Drug Administration (FDA) Yhdysvalloissa päätti, että kaikkien masennuslääkkeiden pakkauksiin tulee liittää varoitus itsetuhoisuuden lisääntymisriskistä. Suomessa viranomaiset eivät ole esittäneet vastaavia varoituksia, koska millään uusista masennuslääkkeistä ei ole Suomessa virallista käyttöaihetta lasten tai nuorten depressioiden hoidossa.
Alkuperäisten FDA:n «Committee on Safety of Medicines. Selective seroto...»1 ja MHRA:n (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) «FDA Talk Paper, October 27, 2003. FDA issues publi...»2 laatimien meta-analyysien jälkeen on julkaistu useita SSRI-lääkkeiden ja muiden uusien masennuslääkkeiden käyttöön liittyviä tehoa ja haittavaikutuksia koskevia meta-analyyseja.
Julkaistujen ja FDA:n kokoamien julkaisemattomien tutkimusten perusteella tehdyssä 24 tutkimuksen meta-analyysissa «Hammad TA, Laughren T, Racoosin J. Suicidality in ...»3 analysoitiin erikseen 16 lasten ja nuorten vakavan masennuksen hoitoa koskevaa SSRI-lääketutkimusta. Kaikissa SSRI-lääkkeiden ja venlafaksiinin käyttöaiheissa todettiin vakavien haittavaikutusten raporteista koottuna itsetuhoisuuteen liittyvien haittavaikutusten riskisuhteeksi lumelääkkeeseen verrattuna 1,95 (95 % luottamusväli 1,28–2,98). Vakavan masennuksen hoitoa koskeneissa tutkimuksissa vastaava riskisuhde oli 1,66 (95 % luottamusväli 1,02–2,68). Kaikista tutkimuksista 17:ssä oli käytettävissä käytettyihin arviointiasteikkoihin sisältyviä itsetuhoisuuskysymyksiä. Kun itsetuhoisuuden vaaraa arvioitiin näiden perusteella, ei kohonnutta riskiä todettu (RR 0,92, 95 % luottamusväli 0,76–1,11). Koska nuorten vakavan masennuksen hoitoon liittyy itsetuhoisuuden vaara, arvioitiin myös riskin eroa aktiivisen lääkkeen ja lumelääkkeen välillä. Tämän riskin ero oli meta-analyysissa 0,02 (95 % luottamusväli 0,01–0,03). Hoidettaessa 100 potilasta on siis odotettavissa, että 1–3 potilaalla todetaan itsetuhoisuuteen liittyvä haittavaikutus siihen verrattuna, mikä on odotettavissa hoidettaessa lumelääkkeellä.
Tutkijat päättelivät, että uusien masennuslääkkeiden käyttöön liittyy vähäinen itsetuhoisuuden lisääntymisen riski.
Toisessa vastaavassa julkaistuihin ja MHRA:n kokoamiin julkaisemattomiin tutkimuksiin perustuneessa lasten ja nuorten masennustilojen hoitoa SSRI-lääkkeillä, venlafaksiinilla ja mirtatsapiinilla koskeneessa meta-analyysissa «Dubicka B, Hadley S, Roberts C. Suicidal behaviour...»4 todettiin itsetuhoisuuteen liittyvien haittavaikutusten riskisuhteeksi lumelääkkeeseen verrattuna 1,70 (95 % luottamusväli 1,13–2,54). Yksittäisistä lääkkeistä vain venlafaksiinilla todettiin tilastollisesti merkitsevä riskisuhde.
Tutkijoiden päätelmä oli, että uusien masennuslääkkeiden käyttöön voi liittyä vähäinen, lyhytaikainen itsetuhoisuuden lisääntymisen riski.
Masennuslääkkeiden tehoa ja itsetuhoisuuteen liittyviä haittavaikutuksia lasten ja nuorten vakavassa masennuksessa, pakko-oireisessa häiriössä ja muissa ahdistuneisuushäiriöissä koskeneessa meta-analyysissa «Bridge JA, Iyengar S, Salary CB ym. Clinical respo...»5 masennuslääkkeet todettiin lumelääkettä tehokkaammiksi kaikissa käyttöaiheissa. Itsetuhoisuuteen liittyvien haittavaikutusten riski oli kaikki tutkimukset yhdistettynä suurempi masennuslääkettä (3 %, 95 % luottamusväli 2–4 %) kuin lumelääkettä (2 %, 95 % luottamusväli 1–2 %) saaneilla (riskin ero 0,7 %, 95 % luottamusväli 0,1–1,3 %, NNH (number needed to harm) = 143, riskisuhde 1,7 (95 % luottamusväli 1,1–2,7 %).
Kun tätä riskiä analysoitiin käyttöaiheittain, ei masennuslääkkeillä todettu vakavan masennuksen hoidossa tilastollisesti merkitsevää eroa lumelääkkeeseen (riskin ero 0,9 %, 95 % luottamusväli -0,1–1,9 %, p = 0,08, NNH = 112, riskisuhde 1,6, 95 % luottamusväli 1,0–2,7), vaikka ero on suuntaa antava. Myöskään muissa tutkituissa käyttöaiheissa riskin ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä.
Aikuisten, vanhusten ja nuorten depression hoitoon liittyvää itsemurha-ajatuksia ja yrityksiä koskevassa potilaskohtaisten tietojen analyysissa «Gibbons RD, Brown CH, Hur K ym. Suicidal thoughts ...»6 yhdistettiin neljän lasten ja nuorten (potilaiden keski-ikä 11,3–14,6 vuotta) depression hoitoa fluoksetiinilla koskevan RCT:n (satunnaistettu kontrolloitu hoitokoe) itsemurha-ajatuksia ja -yrityksiä koskevat tiedot 12 viikon hoidon ajalta.
Itsetuhoisuus väheni merkittävästi sekä fluoksetiinia (50,3 %) että lumetta (61,3 %) saaneilla 8 viikon kuluessa, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Vaikeammin masentuneilla nuorilla itsetuhoisuus oli yleisempää molemmissa ryhmissä. Verrattuna lumeeseen fluoksetiinihoitoon ei liittynyt lisääntynyttä itsemurha-ajatusten tai -yritysten riskiä.
Kommentit
SSRI-lääkehoitoa saaneista nuorista noin 3 %:lla ja lumelääkettä saaneista noin 2 %:lla on todettu itsetuhoisia ajatuksia, tekoja tai itsemurhayrityksiä. Kuvatuissa meta-analyyseissa itsetuhoisuuteen liittyvien haittavaikutusten riski lasten ja nuorten vakavan masennuksen SSRI-hoidossa on vaihdellut välillä 1,6−1,9 tutkimuksesta ja valituista tilastollisista menetelmistä riippuen. Fluoksetiinia koskeneessa potilaskohtaisten havaintojen synteesissä ei todettu itsetuhoisuuteen liittyvien haittavaikutusten kohonnutta riskiä. Myös eri lääkevalmisteita koskevien tutkimusten riski vaihtelee, ja tutkimusten suhteellisen pienen määrän vuoksi luotettavia päätelmiä on vaikea tehdä. Todettu itsetuhoisuus oli luonteeltaan itsemurha-ajatuksia, -aikeita tai itsemurhayrityksiä. Yhdessäkään tutkimuksessa ei todettu itsemurhia. Hoidon aikaista itsetuhoisuutta on havaittu ennustavan itse raportoitujen itsemurha-ajatusten ja masennusoireiden vakavuus ennen hoitoa «Vitiello B, Silva SG, Rohde P ym. Suicidal events ...»7, perhekonfliktit ja päihteiden käyttö «Brent DA, Emslie GJ, Clarke GN ym. Predictors of s...»8. Arvioitaessa itsetuhoisuuteen liittyvien haittavaikutusten merkitystä nuorten depressioiden hoidossa on tärkeää punnita kunkin nuoren potilaan yksilöllisesti odotettavissa olevien hyötyjen ja mahdollisten haittojen suhdetta. Nuoren vakava masennus on itsessään merkittävä itsemurhayritysten ja itsemurhien vaaratekijä, jonka hoitoon liittyy usein itsetuhoisuuden riski. Tämä koskee myös vakavan masennuksen psykoterapeuttisia hoitoja, johon on myös havaittu liittyvän uuden itsetuhoisuuden ilmaantumisen vaara «Bridge JA, Iyengar S, Salary CB ym. Clinical respo...»5.
Nuoren depressioiden hoidossa säännöllinen ja systemaattinen hoitovasteen ja haittojen seuranta on tärkeää ja parantaa hoidon turvallisuutta.