KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Osteomyeliitin diagnostiikka

Näytönastekatsaukset
10.6.2009
Mari Kanerva

Näytön aste = C

Osteomyeliitin diagnostista kuvantamistutkimusta valittaessa tulee ottaa huomioon muutoksen ikä, sijainti ja osteomyeliittiepäilyn vahvuus.

Kyseessä on italialaisten tekemä meta-analyysi «Capriotti G, Chianelli M, Signore A. Nuclear medicine imaging of diabetic foot infection: results of meta-analysis. Nucl Med Commun 2006;27:757-64 »1, jonka tarkoituksena oli laatia suositus siitä, mitä isotooppitutkimusta tulisi käyttää diabeetikon jalan osteomyeliitissä, mikä on golden standard, millä voi selvittää infektion laajuutta ja mikä sopii hoidon tehon seurantaan.

Tutkimukseen sisällytettiin 57 tutkimus- tai katsausartikkelia (joissa yhteensä 2 889 leesiota) MEDLINE-haun perusteella, hakusanoilla ”diabetic foot infection” and ”imaging” tai” radionuclide” ja/tai ”technetium, indium, iodine”. Näissä tutkimuksissa vertailututkimuksina oli usein MRI ja natiivikuva. Vain diagnostiikkaa koskevat työt, alkuperäis- tai katsausartikkelit, joissa oli kuvattu sensitiviteetti, spesifiteetti ja tarkkuus, otettiin mukaan. Tutkimusten perusteella laskettiin leesioiden määrällä painotetut sensitiviteetti-, spesifiteetti- ja tarkkuusluvut kullekin tutkimusmenetelmälle. Tulosten asianmukaisuutta arvioitiin ja laadittiin suositusalgoritmi erikseen jalkaterälle sen mukaan, oliko osteomyeliitin todennäköisyys suuri vai pieni, ja jalan keskiosalle sen mukaan, oliko haavaa tai pehmytkudosinfektiota vai ei. Katsauksen laatu oli kelvollinen, puutteita oli siinä, ettei tutkimusten valintaa tai arvioinnin tekemistä tarkemmin kuvattu.

Lopputuloksena oli se, että 99mTc/111In-immunoglobuliini (96.8 %) oli herkin 96.8 ja 99mmTc-leukosyyttikartta (84.5 %) oli spesifein. Isotooppitutkimuksia pidettiin ennen kaikkea poissulkututkimuksina. Vertailun vuoksi MRI:n sensitiviteetti 90.1 %, spesifiteetti 73.9 %, natiivikuvan sensitiviteetti 61.0 %, spesifiteetti 67.5 %.

Suositus: Jos osteomyeliittiepäily on vahva, natiivikuvaa suositettiin ensisijaisena. Epävarmassa tapauksessa osteomyeliitti varmistetaan tarvittaessa MRI:llä. Leukosyyttikarttaa voidaan käyttää hoidon tehon seurantaan. Jos osteomyeliittiepäily on matala, negatiivisen natiivikuvan poissulkevuus varmistetaan luustokartalla. Jos se onkin positiivinen, tehdään leukosyyttikartta osteomyeliitin poissulkemiseksi. Jos sekin on positiivinen, tehdään osteomyeliitin varmistamiseksi vielä MRI tai luubiopsia. Jos jalan keskiosassa on haava tai pehmytkudosinfektio, aloitetaan natiivikuvalla. Jos epäily on vahva, mutta tulos negatiivinen, varmistus MRI:llä. Jos epäily on matala, negatiivisen natiivikuvan varmistetaan leukosyyttikartalla. Jos se on positiivinen, otetaan vielä MRI tai biopsia. Jos haavaa ei ole, tehdään natiivikuvaus ja leukosyyttikartta. Jos natiivikuva ei paljastanut neuroartropatiaa, leukosyyttikartta riitti, mutta neuroartropaattisessa natiivikuvassa, leukosyyttikartan ollessa positiivinen, vielä luuydinkartta. Näiden karttojen kongruentti jakauma viittaa osteomyeliittiin, joka varmistetaan MRI:llä. Jalan keskiosassa luustokarttaa ei suositeltu, koska Charcotissa se on usein positiivinen.

Suositus on melko monipolvinen, ja esittää isotooppikuvauksia epävarmojen tapausten selvittelyyn, jossa poissulkevuutensa (spesifisyys) vuoksi ne ohittavat MRI:n. Kliinisesti varmoissa natiivikuvan jälkeen MRI, joka auttaa kirurgian suunnittelussa. Tuloksia voidaan soveltaa myös meillä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kyseessä diagnostinen tutkimus «Ertugrul MB, Baktiroglu S, Salman S ym. The diagnosis of osteomyelitis of the foot in diabetes: microbiological examination vs. magnetic resonance imaging and labelled leucocyte scanning. Diabet Med 2»2 istanbulilaisesta yliopistosairaalasta Turkista, jossa 31 diabeetikkopotilasta, joilla jalkaleesio vähintään Wagner-luokka > 3, otettiin tutkimukseen mukaan, ja heillä verrattiin Tc99m-leukosyyttikartan ja MRI:n sekä luubiopsian mikrobiologisen tutkimuksen herkkyyttä ja tarkkuutta luubiopsian histologiaan. Histologia ja bakteeriviljely otettiin kaikilta, MRI 28:lta, leukosyyttikartta 26:lta. Viidellä ei ollut osteiittia histologian mukaan. Mikrobiologian sensitiviteetti oli 92 %, spesifiteetti 60 %, leukosyyttikartan sensitiviteetti 91 %, spesifiteetti 67 %, MRI:n sensitiviteetti 78 % ja spesifiteetti 60 %. Tutkimusten herkkyydet ja spesifisyydet olivat samankaltaisia. Diskussiossa johtopäätöksenä se, että luubiopsia on golden standard ja kannattaa ottaa, jos osteiittia epäillään. Mikrobiologia ei ole yksinään definitiivinen tutkimus, mutta melko halpa ja ainoa tapa, jolla aiheuttaja saadaan selville.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kyseessä yhdysvaltalaistutkimus «Levine SE, Neagle CE, Esterhai JL ym. Magnetic resonance imaging for the diagnosis of osteomyelitis in the diabetic patient with a foot ulcer. Foot Ankle Int 1994;15:151-6 »3 1990-luvun alusta, jossa verrattiin MRI-kuvauksen, Tc-luustokartan ja In-leukosyyttikartan ja natiivikuvan diagnostista tarkkuutta diabeetikon osteomyeliitissä. Definitiivinen diagnoosi saatiin joko kirurgisella löydöksellä, histologiasta tai muutosten häviämisellä ilman kirurgiaa. Tutkimukseen otettiin 27 diabeetikkopotilasta, joilla oli osteomyeliittiepäily ja pehmytkudosinfektio. Osteomyeliitti osoitettiin 13:lla patologian perusteella, ja suljettiin pois histologisesti 5:llä, kirurgisesti 7:llä ja kliinisesti nopean paranemisen perusteella 4:llä. MRI tehtiin kaikille, ja (siitä 14 päivän sisällä tehdyt hyväksyttiin) natiivikuva 25:lle, leukosyyttikartta 12:lle, ja luustokartta 11:lle. Diagnostinen tarkkuus (accuracy) oli suurin MRI:llä 90 % (sensitiviteetti 77 %, spesifiteetti 100 %), sitten natiivikuvalla 73 % (sensitiviteetti 60 %, spesifiteetti 81 %), sitten leukosyyttikartalla 50 % (sensitiviteetti 80 %, spesifiteetti 29 %) ja viimeksi luustokartalla 45 % (sensitiviteetti 100 %, spesifiteetti 25 %).

MRI-kuvausta pidettiin hyvänä non-invasiivisenä menetelmänä sekä etsimään että sulkemaan pois osteomyeliittiä diabeetikolla, jolla on jalkahaava.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kyseessä yhdysvaltalaistutkimus «Lipman BT, Collier BD, Carrera GF ym. Detection of osteomyelitis in the neuropathic foot: nuclear medicine, MRI and conventional radiography. Clin Nucl Med 1998;23:77-82 »4 1990-luvun lopulta, jossa luustokartan, indiumkartan, MRI:n ja natiivikuvan diagnostista tehokkuutta osteomyeliitin diagnostiikassa verrattiin neuropaattisessa jalassa. Prospektiivisessa tutkimuksessa oli 20 potilasta, joista 17:lla diabetes, jalkateräleesioita 12:lla, jalan keskiosan 4:llä ja jalan takaosan leesioita 4:llä. Yhteensä 12/20 oli saanut antibioottihoitoa ennen diagnostiikkaa. Osteomyeliitti todettiin 15:llä biopsialla. Viidellä ei ollut osteomyeliittiä, joista 1 suljettiin pois biopsilla, 4:llä kliinisen paranemisen avulla (biopsia ei eettisesti mahdollinen). Kuvantamiset tehtiin kaikille. MRI ennusti osteomyliittiä hyvin jalkaterässä (MRI ja natiivikuvan sensitiviteetti 75 %, leukosyyttikartan 67 %, herkkyyksiä ei kerrottu). Kaikkien jalan osien yhdistetyissä tuloksissa MRI oli herkin 75 %, (mutta spesifiteetti vain 40 % ja tarkkuus 68 %), jalan taka- ja keskiosan 83 % (spesifiteetti 40 %, tarkkuus 56 %), Charcotissa 100 % (mutta spesifiteetti van 25 % ja tarkkuus 50 %). Erityisesti Charcotissa leukosyyttikartta oli tarkin 83 % (sensitiviteetti vain 50 %, mutta spesifiteetti 100 %)

Kaksi radiologia kolmelta erikoisalalta tutkivat kaikki kuvat toisistaan riippumatta tutkivat oman erikoisalansa kuvat (isotooppi, natiivi, MRI).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Yhdysvalloissa tehty prospektiivinen tapaussarja «Morrison WB, Schweitzer ME, Wapner KL ym. Osteomyelitis in feet of diabetics: clinical accuracy, surgical utility, and cost-effectiveness of MR imaging. Radiology 1995;196:557-64 »5, jonka tavoitteena oli selvittää MRI:n tarkkuutta diabeetikon osteomyeliitin diagnostiikassa ja MRI:n hyödyllisyyttä kirurgian suunnittelussa sekä kustannustehokkuutta. Mukana oli sekä diabeetikoita että ei-diabeetikoita. Luubiopsia oli golden standard. Tapauksista (n = 59 jalkaa) diabeetikkojalkoja oli 27. Diabeetikoilla osteomyeliittijalkoja oli 17; MRI:n herkkyys oli 82 %, spesifisyys 80 %. Ei-diabeetikoilla osteomyeliittijalkoja oli 18; MRI:n herkkyys 89 %, spesifisyys 94 %. Ero ryhmien välillä arvoissa ei ollut merkitsevä. Tarkkuudet olivat 89 % ja 78 %.

Osteiittien uusiutumisia ei ollut tapauksilla, joiden amputaatioraja oli päätetty MRI:llä, MRI oli kliinisesti käyttökelpoinen ja kustannushyödyllinen diabeetikon jalkaa tutkittaessa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kyseessä IDSA:n näyttöön perustuva hoitosuositus «Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG ym. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004;39:885-910 »6 diabeetikon jalkainfektion diagnoosista ja hoidossa. Suosittamisen vahvuus on määritelty luokkiin A–E, näytön aste I–III. Käytännönläheinen, ja alussa lyhennelmä. Referenssit haettu systemaattisesti MEDLINEStä, EBSCOsta, Cochrane-kirjastosta ja muista artikkeleista.

Artikkelin mukaan natiiviröntgenkuva voi auttaa kroonisissa tapauksissa, varhaisissa tapauksissa isotooppikuvaukset voivat auttaa, mutta ovat kalliita ja aikaa vieviä ja muun muassa luustokartan spesifisyys on huono. MRI on käyttökelpoisin (A–I) ja kuvaa myös pehmytkudoksen parhaiten. Testien suorituskyky riippuu osteomyeliitin todennäköisyydestä ja on parhaimmillaan, kun se on keskimääräinen. Kultainen standardi on luubiopsia (B–II), jota suositellaan kuvantamisen jälkeen, jos osteiitti on todennäköinen, mutta mikrobietiologia on epäselvä.

MRI ei ole ensilinjan tutkimus, vaan alkuun pärjätään natiivikuvin, tarvittaessa toistaen sitä 2–4 viikon välein. MRI seuraavana ja vasta sen jälkeen isotooppikuvat.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kyseessä systemoitu katsaus «Bonham P. A critical review of the literature: part I: diagnosing osteomyelitis in patients with diabetes and foot ulcers. J Wound Ostomy Continence Nurs 2001;28:73-88 »7 diabeetikon jalkahaavaan liittyvän osteomyeliitin diagnostiikasta vuodelta 2001. Kaksi tutkijaa teki kirjallisuushaun Medlinestä ja Cochrane-kirjastosta vuodesta 1966 eteenpäin MESH-termeillä. Randomoituja kontrolloituja töitä ei ollut, yksi meta-analyysin artikkelit sisällytettiin analyysiin, kolme mielipideartikkelia, 5 katsausta, ja 13 prospektiivista tutkimusta. Tutkimusten validiteetti oli arvioitu.

Päätulokset:

Ei saatu konsensusta siitä, mikä on paras diagnostinen tutkimus.

Natiivikuva voi olla hyödyllinen diagnostiikassa, mutta muutokset ilmaantuvat vasta 10–21 vuorokauden kuluttua infektion alusta. Ei kuitenkaan erottele infektiota neuroartropatiasta.

Tc-luustokartta ei ole luotettava, mutta leukosyyttikartta voi olla, varsinkin jos sitä käytetään yhdessä luustokartan kanssa Charcotin nivelessä tai jalan keski- tai takaosan infektiossa. Yhdessä ne ovat tietysti kalliit.

Sonditesti on spesifi ja PPV korkea, mutta se ei poissulje osteomyeliittiä.

MRI on sensitiivisin ja spesifisin, mutta kallis.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kyseessä kansainvälisen työryhmän systemoitu katsaus «IWGDF working group on osteomyelitis and the diabetic foot. The revised Consensus document and Guidelines 2007 were launched on an interactive DVD-ROM at the 5th International Symposium on the Diabeti»8 (Internet-linkki «http://www.diabeticfoot.nl»1) vuodelta 2007, jossa arvioitu sekä osteomyeliitin diagnostiikkaa että hoitoa. Työryhmä teki kirjallisuushaut Medlinestä 1966–12/2006 ja Embasesta 1980–2006.

Päätulokset:

Sonditesti: negatiivinen löydös vähentää todennäköisyyttä, positiivinen lisää, se ei kuitenkaan ole yksiselitteinen poissulku- tai todentamistutkimus. Se kannattaa kuitenkin aina tehdä haavapotilaan osteomyeliittiä epäiltäessä.

Natiivikuvaus: yksi kuva voi olla hyvä, varsinkin jos Charcot ei ole todennäköinen, muuten kuvien sarja on hyödyllisempi. Akuutissa infektiossa voi kulua yli 2 viikkoa ennen kuin muutokset näkyvät.

Luustokartta on herkkä mutta epäspesifi, negatiivinen tulos pois sulkee osteomyeliitin.

Leukosyyttikartta herkkä, spesifimpi kuin luustokartta, käyttöä erityisesti jos MRI on vasta-aiheinen tai ei ole käytettävissä.

MRI:llä hyvä anatominen resoluutio, tulkinta vaikea erityisesti erotuksessa Charcotin suhteen. Auttaa kirurgian tai biopsian suunnittelussa.

Luubiopsia perkutaanisesti ehjän ihon läpi (kirurgin tai toimenpideradiologian ottamana) mielellään vähintään 2 päivää antibioottitauon jälkeen. Turvallinen, varmistaa diagnoosin ja auttaa etiologian selvityksessä.

Optimaalista diagnostista menetelmää ei tiedetä, mutta eri testien tuloksia yhdistelemällä voidaan päästä arvioimaan osteomyeliiitin todennäköisyyttä, jonka perusteella tehdään päätös hoidon aloituksesta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Diabeetikon jalkaongelmat 1

Kommentit

«Capriotti G, Chianelli M, Signore A. Nuclear medicine imaging of diabetic foot infection: results of meta-analysis. Nucl Med Commun 2006;27:757-64 »1: Meta-analyysin heikkoutena oli se, ettei kerrottu täsmällisesti, miten objektiivisesti artikkelit valittiin ja kuka analyysin ja johtopäätökset teki. Hakuvuosia ei sanottu, näyttivät olevan 1988–2001. Riskisuhteita tai luottamusvälejä piste-estimaateille ei esitetty.

«Ertugrul MB, Baktiroglu S, Salman S ym. The diagnosis of osteomyelitis of the foot in diabetes: microbiological examination vs. magnetic resonance imaging and labelled leucocyte scanning. Diabet Med 2»2: Tutkimuksen heikkoutena sovellettavuutta ajatellen on se, että potilaiden valintakriteeriä ei kerrottu, oli käytetty vain Wagner-luokitusta eikä leesioiden kliinisestä kuvasta, kestosta tai mahdollisista (antibiootti-) hoitoyrityksistä kerrottu tarkemmin.

«Levine SE, Neagle CE, Esterhai JL ym. Magnetic resonance imaging for the diagnosis of osteomyelitis in the diabetic patient with a foot ulcer. Foot Ankle Int 1994;15:151-6 »3: Tutkimuksen sensitiviteettiluvut vastasivat tuoreemman meta-analyysin tuloksia, mutta spesifiteettitulokset olivat erilaisia, MRI:ssä suurin ja luustokartalla poikkeuksellisen huono. Tutkimus on melko vanha, joten olisiko mahdollista, että menetelmät ovat kehittyneet ja 2000-luvulla tehtynä tutkimuksen tulos olisi toisenlainen? Lisäksi tutkimuksen potilailla oli pehmytkudosinfektio (mukaan lukien haava). Kaikkia tutkimuspotilaita ei tutkittu samoilla menetelmillä.

«Lipman BT, Collier BD, Carrera GF ym. Detection of osteomyelitis in the neuropathic foot: nuclear medicine, MRI and conventional radiography. Clin Nucl Med 1998;23:77-82 »4: Tutkimuksen aineisto oli pienehkö, eivätkä kaikki olleet diabeetikoita. Lisäksi tutkimus on vanhanko.

«Morrison WB, Schweitzer ME, Wapner KL ym. Osteomyelitis in feet of diabetics: clinical accuracy, surgical utility, and cost-effectiveness of MR imaging. Radiology 1995;196:557-64 »5: Kyseessä tapaussarja, mutta verrattu golden standardiin.

Kommentti koko näytönastekatsauksesta: Natiiviröntgen on käyttökelpoinen ja edullisin seulontatutkimus, mutta osteomyeliitin poissulku edellyttää muita menetelmiä, erityisesti silloin, jos muutos on tuore (alle 2–3 viikkoa). MRI on käyttökelpoisin, kun osteomyeliittiepäily on vahva, ja sen perusteella voidaan kohdentaa kirurginen toimenpide. Luustokartta soveltuu poissulkututkimukseksi, leukosyyttikarttaa voidaan käyttää MRI:n tilalla, jos sitä ei voida tehdä tai se ei ole saatavilla. Luubiopsian histologia on kultainen standardi. Biopsian yhteydessä otettavat mikrobiologiset tutkimukset auttavat mikrobilääkehoidon suunnittelussa.

Kirjallisuutta

  1. Capriotti G, Chianelli M, Signore A. Nuclear medicine imaging of diabetic foot infection: results of meta-analysis. Nucl Med Commun 2006;27:757-64 «PMID: 16969256»PubMed
  2. Ertugrul MB, Baktiroglu S, Salman S ym. The diagnosis of osteomyelitis of the foot in diabetes: microbiological examination vs. magnetic resonance imaging and labelled leucocyte scanning. Diabet Med 2006;23:649-53 «PMID: 16759307»PubMed
  3. Levine SE, Neagle CE, Esterhai JL ym. Magnetic resonance imaging for the diagnosis of osteomyelitis in the diabetic patient with a foot ulcer. Foot Ankle Int 1994;15:151-6 «PMID: 7951944»PubMed
  4. Lipman BT, Collier BD, Carrera GF ym. Detection of osteomyelitis in the neuropathic foot: nuclear medicine, MRI and conventional radiography. Clin Nucl Med 1998;23:77-82 «PMID: 9481493»PubMed
  5. Morrison WB, Schweitzer ME, Wapner KL ym. Osteomyelitis in feet of diabetics: clinical accuracy, surgical utility, and cost-effectiveness of MR imaging. Radiology 1995;196:557-64 «PMID: 7617877»PubMed
  6. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG ym. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004;39:885-910 «PMID: 15472838»PubMed
  7. Bonham P. A critical review of the literature: part I: diagnosing osteomyelitis in patients with diabetes and foot ulcers. J Wound Ostomy Continence Nurs 2001;28:73-88 «PMID: 11248728»PubMed
  8. IWGDF working group on osteomyelitis and the diabetic foot. The revised Consensus document and Guidelines 2007 were launched on an interactive DVD-ROM at the 5th International Symposium on the Diabetic Foot (5th ISDF: www.diabeticfoot.nl) in May 2007 in Noordwijkerhout, the Netherlands (ordering: www.idf.org/bookshop)
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabeetikon jalkaongelmat
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko