KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Jalkaterän säästävät amputaatiot diabeetikon jalkahaavan hoidossa

Näytönastekatsaukset
10.6.2009
Vesa Juutilainen

Näytön aste = C

Onnistunut jalkaterätason amputaatio mahdollistaa kuntoutumisen käveleväksi, mutta kirurgiaan liittyy runsaasti komplikaatioita.

Amerikkalaisessa retrospektiivisessä tutkimuksessa «Pollard J, Hamilton GA, Rush SM ym. Mortality and morbidity after transmetatarsal amputation: retrospective review of 101 cases. J Foot Ankle Surg 2006;45:91-7 »1analysoitiin 90 peräkkäisen potilaan yhteensä 101 transmetatarsaaliamputaation tulokset vuodesta 1993 vuoteen 2004. Seuranta-aika oli vähintään 6 kuukautta ja keskimäärin 2.1 vuotta, paitsi niillä potilailla, jotka kuolivat tai päätyivät ylemmän tason amputaatioon alle 6 kuukauden kuluessa primaaritoimenpiteestä. Amputaation syinä olivat etujalkaterän kroonistunut haava, infektio tai ganreena tai näiden yhdistelmät. Potilaista 87 % oli diabeetikkoja, 35.6 %:lla oli dialyysihoitoa edellyttävä munuaissairaus. Kaikkien potilaiden valtimostatus tutkittiin ennen leikkausta, 26 potilaalle suoritettiin valtimokorjaus joko ennen amputaatiota tai sen yhteydessä.

Kaksi potilasta kuoli 30 päivän sisällä leikkauksesta (1.98 %). Amputaatiotynkä parani täydellisesti seuranta-ajan puitteissa 57.8 %:lla. Gangreenahaavoissa paraneminen onnistui 52.6 %:lla ja infektiohaavoissa 60 %:lla. Mikäli haavaan ei liittynyt gangreenaa tai infektiota, kaikki paranivat seuranta-ajan puitteissa. Diabeetikkojen ja ei-diabeetikkojen välillä ei todettu tilastollisesti merkittävää paranemiseroa. Ylemmän tason amputaatioon päätyi haavanekroosin takia 31 raajaa (32 %). Tavallisin kirurginen komplikaatio oli leikkaushaavan aukeaminen 52 jalassa (51.5 %). Näistä 52 haavakomplikaatiosta 29 (55.8 %) saatiin lopulta paranemaan kiinni. Jonkinlaisia leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita todettiin yhteensä 88 potilaalla (87.1 %). Myöhemmässä seurannassa 31 jalassa oli kroonista haavaongelmaa.

Haavan paranemisen kannalta merkittävin suotuisan ennusteen tekijä oli palpoitava jalkateräpulssi (p = 0.0567) ja huonoa paranemista ennusti selvimmin vaikea diabeettinen munuaissairaus (p = 0.04). Riski päätyä ylemmän tason amputaatioon oli pienin niillä potilailla, joilla jalkateräpulssi oli palpoitavissa ennen leikkausta (p = 0.03). Jalan suhteen parantuneista potilaasta 30 (53.6 %) pystyi itsenäiseen kävelyyn ja 26 (46.7 %) tarvitsi liikkumiseen jotain apuvälinettä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Amerikkalaisessa retrospektiivisessä tutkimuksessa «Stone PA, Back MR, Armstrong PA ym. Midfoot amputations expand limb salvage rates for diabetic foot infections. Ann Vasc Surg 2005;19:805-11 »2 kartoitettiin kahdessa eri sairaalassa vuosina 1996–2004 tehdyt diabeetikkojen transmetatarsaaliamputaatiot, joita tehtiin yhteensä 77 kappaletta 74 potilaalle. Seuranta-aika oli vähintään 3 kuukautta ja keskimäärin 20 kuukautta. Potilaista oli miehiä 64 (86.5 %) ja tupakoitsijoita 25 (33.8 %). 26 %:lla oli dialyysihoitoa vaativa munuaissairaus ja 16 %:lle oli suoritettu aikaisemmin toiseen raajaan nilkan yläpuolinen amputaatio. 67 potilaalla (87 %) oli ennen leikkausta todettavissa alaraajan ahtauttava valtimotauti ja yhteensä 35:lle suoritettiin valtimokorjaus.

Primaaristi tehdyistä 77 transmetatarsaaliamputaatioista vain 32 (43 %) oli parantunut kolmen kuukauden kuluessa leikkauksesta. 60 päivän sisällä leikkauksesta neljä potilasta kuoli (5.4 %). Niille 41 potilaalle, jotka eivät primaaristi parantuneet transmetatarsaalitason toimenpiteellä, suoritettiin jalan keskiosan amputaatio joko TMT-tasolta (Lisfranc) tai tarsaalitasolta (Chopart). Näistä 21 (61 %) parani. Jalkaterätason amputaation jälkeisessä seurannassa jalka oli säästynyt vuoden kohdalla 73 %:lla ja viiden vuoden kohdalla 62 %:lla. Nilkan yläpuoliseen amputaatioon päätyi yhteensä 21 potilasta (28 %). Pidemmässä seurannassa potilaiden kuolleisuus oli korkea: vuoden kuluttua primaarileikkauksesta oli elossa 72 %, kahden vuoden kuluttua 69 %, mutta viiden vuoden kohdalla vain 30 %. Kuntoutuminen itsenäisesti käveleväksi onnistui parantuneen jalkaterätason amputaation jälkeen hyvin: transmetatarsaaliamputaatioissa 92 %:lla ja Chopart-Lisfranc-amputaatioissa myös 92 %:lla.

Jalkaterätason amputaation paranemisen kannalta suotuisaksi ennustetekijäksi todettiin riittävä valtimoverenkierto (varvaspaine > 50 mmHg, p = 0.04). Dialyysihoitoa edellyttävä munuaissairaus korreloin selvästi huonoon ennusteeseen (p = 0.03).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Italialaisessa prospektiivisessa 89 potilaan kohorttitutkimuksessa «Dalla Paola L, Faglia E, Caminiti M ym. Ulcer recurrence following first ray amputation in diabetic patients: a cohort prospective study. Diabetes Care 2003;26:1874-8 »3 seurattiin jalan I-säteen amputaation jälkeistä jalan haavautumista ja uuden amputaation ilmaantumista. Kahdessa diabeetikon jalkaongelmiin erikoistuneessa klinikassa otettiin seurantaan vuosien 2000 ja 2001 aikana ne potilaat, joiden jalkahaava edellytti I-säteen amputaatiota (= isovarpaan ja vastaavan metatarsaaliluun poisto ainakin osittain). 47 potilaalla oli osteomyeliitti (Wagner 3) ja 39:llä gangreena (Wagner 4) I-säteen alueella. Ennen lopullista amputaatiota 58 potilaalle (65 %) tehtiin valtimokorjaus. Yhdelläkään potilaista ei ollut dialyysihoitoa edellyttävää munuaissairautta, tupakoitsijoita oli 21 (24 %). Tutkimuksesta oli suljettu pois ne potilaat, joille oli tehty edeltävästi jokin amputaatio.

I-säteen amputaatiohaava parani primaaristi 65 potilaalla (73 %) ja loput paranivat sekundaarisesti viimeistään kolmen viikon kuluttua ompeleiden poistosta. Kaikille potilaille ohjelmoitiin leikkauksen jälkeen yksilöllinen hoitokenkä ja tiivis seuranta haavan paranemisen suhteen. Haavojen parannuttua rakennettiin kaikille yksilöllinen ortoottinen jalkine ja jalan tilannetta seurattiin viikoittain ensimmäisen kuukauden ajan ja sen jälkeen kuukausittain. Seuranta-aika oli keskimäärin 16 kuukautta, kuitenkin vähintään 7 kuukautta.

Seuranta-aikana 15 potilaalle (17 %) kehittyi leikattuun jalkaan uusi haava. Näistä haavoista 7 parani konservatiivisella paikallishoidolla ja 8:lle tehtiin onnistuneesti jalkaterätason kirurginen lisärevisio eikä nilkan yläpuolisen amputaation tarvetta ilmaantunut.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Diabeetikon jalkaongelmat 1

Kommentit

«Pollard J, Hamilton GA, Rush SM ym. Mortality and morbidity after transmetatarsal amputation: retrospective review of 101 cases. J Foot Ankle Surg 2006;45:91-7 »1: Kyseessä oli raskaasti sairas potilasaineisto ja siihen nähden hoitotulokset olivat hyväksyttäviä: yli kolmannes oli dialyysihoidossa ja vain kolmanneksella perifeerinen verenkierto tulkittiin hyväksi. Leikkauksen jälkeistä kuntoutusta (varaamisohjeet ja niiden noudattaminen, ortoottiset apuvälineet, seurantataajuus) ei ole tarkemmin kuvattu.

«Stone PA, Back MR, Armstrong PA ym. Midfoot amputations expand limb salvage rates for diabetic foot infections. Ann Vasc Surg 2005;19:805-11 »2: Vaikeasti sairaita potilaita ja siihen nähden hoitotuloksia voitaneen pitää hyväksyttävänä. Leikkauksen jälkeistä kuntoutusta (varaamisohjeet ja niiden noudattaminen, ortoottiset apuvälineet, seurantataajuus) ei ole tarkemmin kuvattu. Pidemmässä seurannassa huomattavan korkea mortaliteetti.

«Dalla Paola L, Faglia E, Caminiti M ym. Ulcer recurrence following first ray amputation in diabetic patients: a cohort prospective study. Diabetes Care 2003;26:1874-8 »3: Jossain määrin valikoitunut ja ehkä sen takia parempikuntoinen potilasjoukko, koska yhdelläkään potilaalla ei ollut dialyysihoitoa edellyttävää munuaissairautta, ei myöskään aikaisempaa haavaa tai amputaatiota. Seurantaprotokolla ja etenkin käytetyt ortoottiset apuvälineet on kuvattu täsmällisesti. Jalkaterän osittaisen amputaation jälkeen tiiviillä seurannalla ja laadukkailla apuvälineillä on ilmeisesti huomattava merkitys hoidon onnistumisessa.

Kirjallisuutta

  1. Pollard J, Hamilton GA, Rush SM ym. Mortality and morbidity after transmetatarsal amputation: retrospective review of 101 cases. J Foot Ankle Surg 2006;45:91-7 «PMID: 16513503»PubMed
  2. Stone PA, Back MR, Armstrong PA ym. Midfoot amputations expand limb salvage rates for diabetic foot infections. Ann Vasc Surg 2005;19:805-11 «PMID: 16205848»PubMed
  3. Dalla Paola L, Faglia E, Caminiti M ym. Ulcer recurrence following first ray amputation in diabetic patients: a cohort prospective study. Diabetes Care 2003;26:1874-8 «PMID: 12766126»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabeetikon jalkaongelmat
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko