KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Traumaperäinen stressihäiriö ja psykoterapia aikuisilla

Näytönastekatsaukset
15.10.2014
Markus Henriksson ja Tanja Laukkala

Näytön aste = B

Traumakeskeiset psykoterapiat, kuten traumakeskeinen kognitiivis-behavioraalinen käyttäytymisterapia (KBT) ja EMDR-psykoterapia, ovat ilmeisesti tehokkaita traumaperäisen stressihäiriön psykoterapeuttisia hoitomuotoja oireiden jatkuttua 3 kuukautta tai pidempään.

Päivitettyyn Cochrane-katsaukseen «Bisson JI, Roberts NP, Andrew M ym. Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;(12):CD003388 »1 sisällytettiin 70 RCT-tutkimusta (4 761 tutkittavaa), jotka olivat valmistuneet 12.4.2013 mennessä. Satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset haettiin tietokannoista Cochrane, Medline, Embase ja PsychINFO. Lisäksi Journal of Traumatic Stress käytiin läpi ja asiantuntijoita konsultoitiin sekä käytiin läpi mukaan otettujen artikkeleiden viitteitä. Tutkimuksista 33 oli yhdysvaltalaisia. Keskeiset mukaanottokriteerit olivat seuraavat: traumaperäinen stressihäiriö (PTSD) oli ensisijainen diagnoosi ja ainakin 70 %:lla tutkimuksen potilaista se oli diagnosoitu ICD- tai DSM-kriteerein, potilailla oli PTSD-oireita vielä 3 kuukauden kuluttua traumaattisesta tapahtumasta ja potilaat olivat 18-vuotiaita tai vanhempia.

Mukana oli hyvin erilaisia traumoja kokeneita potilaita, kuten liikenneonnettomuuksissa mukana olleita, seksuaalisen pahoinpitelyn kohteeksi joutuneita ja sotatilanteissa traumatisoituneita. Aikaa traumaattisesta tapahtumasta oli kulunut kolmesta kuukaudesta yli 40 vuoteen. Yksittäisissä tutkimuksissa satunnaistettiin yhdeksästä 360 potilaaseen, 11 tutkimuksessa oli yli 100 potilasta.

Psykoterapiainterventiot jaoteltiin seuraavasti: traumakeskeinen kognitiivinen käyttäytymisterapia (TFKBT), joka sisälsi sekä altistuksen kera (exposure) että ilman sitä tapahtuvan psykoterapian (49 tutkimusta), ei-traumakeskeinen KBT (kahdeksan tutkimusta sisältäen stressinhallintamenetelmät), Eye movement desensitisation and reprocessing psykoterapia (EMDR) (16 tutkimusta), ryhmämuotoinen TFKBT (TFCBT group therapy; kymmenen tutkimusta) ja ryhmämuotoinen ei-traumakeskeinen KBT (yksi tutkimus). Muut psykoterapiat -ryhmään on yhdistetty yhdeksän tutkimusta koskien tukea-antavaa neuvontaa, nykyhetkeen keskittyvää psykoterapiaa (present-centered psychotherapy), hypnoosihoitoa ja psykodynaamista psykoterapiaa. Eri psykoterapiaryhmiä verrattiin keskenään ja kontrollina toimivat usual care/waitlist/odotuslistaryhmät. Viimeksi mainittu ryhmä sisältää heterogeenisiä tilanteita, ja monissa tapauksissa potilaat saivat jotakin hoitoa.

Ensisijainen tulosmuuttuja (main outcome) oli PTSD-oireiden vähenemä standardoidun mittarin avulla todettuna (esimerkiksi Clinician Administered PTSD Symptom Scale) ja toissijaisesti tutkimuksesta poisjääneiden määrä (drop-out rate). Toissijaisina muuttujina olivat tutkittavan standardoidulla oirekartoituslomakkeella, kuten Impact of Event Scale, raportoimat oireet, depressio-oireet (esimerkiksi BDI-mittari), ahdistuneisuusoireet (esimerkiksi STAI-mittari), PTSD-diagnoosin kriteerien täyttyminen hoidon jälkeen ja haittavaikutukset.

TFKBT vähensi PTSD-oireita tehokkaammin kuin waitlist/usual care heti hoitojakson jälkeen (SMD = -1,62; 95 % luottamusväli -2,03 – -1,21; N = 1 256) heti hoitojakson jälkeen. EMDR oli vaikuttavampi kuin waitlist/usual care (SMD = -1,17; 95 % luottamusväli -2,04 – 0,30; N = 183). Traumakeskeinen yksilö-KBT ja -EMDR eivät eronneet toisistaan heti hoitojakson jälkeen tai 1–4 kuukauden seurannassa. Yksilö-TFKBT ja -EMDR olivat seurannassa vaikuttavampia kuin ei-traumakeskeinen KBT, yksilö-TFKBT, -EMDR, ja ei traumakeskeinen KBT olivat vaikuttavampia kuin muut terapiamuodot. Ei-traumakeskeinen KBT oli vaikuttavampaa kuin muut terapiat tai odotuslista/tavanomainen hoito ja ryhmämuotoinen TFKBT. Muut terapiat olivat odotuslistaa/tavanomaista hoitoa vaikuttavampia. Hoidosta poisjäänti oli suurempaa aktiivihoitoryhmissä.

Tutkijat suosittivat heterogeenisyyden ja yksittäisten tutkimusten pienten potilasmäärien vuoksi suhtautumaan tuloksiin varovaisuudella.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ranskalaisessa kahden keskuksen satunnaistetussa kontrolloidussa psykoterapiatutkimuksessa «Cottraux J, Note I, Yao SN ym. Randomized controlled comparison of cognitive behavior therapy with Rogerian supportive therapy in chronic post-traumatic stress disorder: a 2-year follow-up. Psychother»2 verrattiin KBT-psykoterapiaa ja tukea-antavaa terapiaa (Rogerian supportive therapy) 60 iältään 18–65-vuotiaalla potilaalla, joiden PTSD-oireet olivat kestäneet kolme kuukautta tai pidempään ja PCLS-pistemäärä oli 44 tai enemmän. Osallistujat rekrytoitiin poliisin, rikosuhrien tukijärjestöjen ja ensiapujen kautta. Pieni annos rauhoittavaa tai unilääkettä sai olla samaan aikaan käytössä. Samat terapeutit antoivat molemmat terapiainterventiot. KBT sisälsi 10–16 yksilökäyntiä 1–2 tuntia kerrallaan, tukea-antava terapia 16 tunnin käyntiä. 125 tutkimukseen arvioidusta potilaasta 41 ei täyttänyt kriteereitä ja 25 kieltäytyi, 60 potilasta satunnaistettiin, 31 KBT- ja 29 tukea-antavan terapian ryhmään. 0–16 viikon aikana 18 potilasta keskeytti; yksi molemmista ryhmistä kieltäytyi ennen hoidon alkua, koska oli tyytymätön satunnaistamisen tulokseen, 3 KBT-ryhmästä (ilmoittamatta syytä) ja 13 tukea-antavan terapian ryhmästä (viisi ohjaajan toimesta oireiden pahenemisen vuoksi, viisi koska ei kokenut hyötyvänsä, kolme ilmoittamatta syytä). 27 KBT-ryhmästä ja 15 tukea-antavan terapian ryhmästä kävivät terapiajakson loppuun.

Vuoden kohdalla 24/14 ja kahden vuoden kohdalla 16/9 potilasta tavoitettiin ulkopuolisen tutkijan arvioon. ITT-analyysissä käytettiin lähtöarvoja viimeisimpinä analysoitavina arvoina. Päätulosmuuttuja oli PCLS-pistemäärä alle 44, sen osalta ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa 16 viikon (10/27 vs 4/15), 52 viikon (12/24 vs 7/14) tai 104 viikon (8/16 vs 4/9) kohdalla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Traumaperäinen stressihäiriö 1

Kommentit

«Bisson JI, Roberts NP, Andrew M ym. Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;(12):CD003388 »1: Potilailla saattoi olla myös lääkehoito, jota ei ole tarkemmin kuvattu. Katsauksen tutkimuksissa on heterogeenisyyttä.

«Cottraux J, Note I, Yao SN ym. Randomized controlled comparison of cognitive behavior therapy with Rogerian supportive therapy in chronic post-traumatic stress disorder: a 2-year follow-up. Psychother»2: Seuranta-aika oli pitkä, mutta mukana olevien potilaiden määrä viimeisissä seurannoissa oli pieni.

Myös katsauksissa «Ehlers A, Bisson J, Clark DM ym. Do all psychological treatments really work the same in posttraumatic stress disorder? Clin Psychol Rev 2010;30:269-76 »3, «Wampold BE, Imel ZE, Laska KM ym. Determining what works in the treatment of PTSD. Clin Psychol Rev 2010;30:923-33 »4 ja «Ho MSK, Lee CW. Cognitive behaviour therapy versus eye movement desensitization and reprocessing for post-traumatic disorder- is it all in the homework then? Revue Europeenne de Psychologie Appliquée »5 on arvioitu PTSD:n psykoterapeuttisia hoitotutkimuksia kriittisesti ja esitetty psykoterapian vaikuttavien elementtien lisätutkimuksen tarvetta.

PTSD-potilaiden KBT-hoitoja on toteutettu myös pariterapiana, jos toisella puolisoista on diagnosoitu PTSD «Monson CM, Fredman SJ, Macdonald A ym. Effect of cognitive-behavioral couple therapy for PTSD: a randomized controlled trial. JAMA 2012;308:700-9 »6, ja internetin välityksellä «Spence J, Titov N, Dear BF ym. Randomized controlled trial of Internet-delivered cognitive behavioral therapy for posttraumatic stress disorder. Depress Anxiety 2011;28:541-50 »7.

Kirjallisuutta

  1. Bisson JI, Roberts NP, Andrew M ym. Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;(12):CD003388 «PMID: 24338345»PubMed
  2. Cottraux J, Note I, Yao SN ym. Randomized controlled comparison of cognitive behavior therapy with Rogerian supportive therapy in chronic post-traumatic stress disorder: a 2-year follow-up. Psychother Psychosom 2008;77:101-10 «PMID: 18230943»PubMed
  3. Ehlers A, Bisson J, Clark DM ym. Do all psychological treatments really work the same in posttraumatic stress disorder? Clin Psychol Rev 2010;30:269-76 «PMID: 20051310»PubMed
  4. Wampold BE, Imel ZE, Laska KM ym. Determining what works in the treatment of PTSD. Clin Psychol Rev 2010;30:923-33 «PMID: 20638168»PubMed
  5. Ho MSK, Lee CW. Cognitive behaviour therapy versus eye movement desensitization and reprocessing for post-traumatic disorder- is it all in the homework then? Revue Europeenne de Psychologie Appliquée 2012;62:253-60
  6. Monson CM, Fredman SJ, Macdonald A ym. Effect of cognitive-behavioral couple therapy for PTSD: a randomized controlled trial. JAMA 2012;308:700-9 «PMID: 22893167»PubMed
  7. Spence J, Titov N, Dear BF ym. Randomized controlled trial of Internet-delivered cognitive behavioral therapy for posttraumatic stress disorder. Depress Anxiety 2011;28:541-50 «PMID: 21721073»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Traumaperäinen stressihäiriö
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko