KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Epästabiilin angina pectoriksen ja ST-nousuttoman sydäninfarktin kajoava hoito yli 75-vuotiailla

Näytönastekatsaukset
29.4.2014
Raimo Kettunen

Näytön aste: C

Toimintakykyisiä yli 75-vuotiaita suuren riskin potilaita kannattanee hoitaa sepelvaltimotautikohtauksessa invasiivisilla hoitomenetelmillä samoilla indikaatioilla kuin alle 75-vuotiaita, mikäli heillä ei ole merkittäviä toimenpiteiden komplikaatiovaaraa lisääviä sairauksia.

Tausta, tutkimusaineisto, tutkimuksen tarkoitus ja menetelmät: Sepelvaltimotautikohtauksen hoidossa voidaan valita kahden menettelytavan välillä: potilaat hoidetaan joko invasiivisin menetelmin tai ensisijaisesti konservatiivisin, ja vain tarvittaessa kajoavin menetelmin. Katsauksessa «Hoenig MR, Doust JA, Aroney CN ym. Early invasive versus conservative strategies for unstable angina & non-ST-elevation myocardial infarction in the stent era. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD0048»1 arvioidaan, mitä hyötyä (vuoden 2006 hoitokäytännöt) varhaisesta kajoavasta hoitomenettelystä on. Kirjallisuushauissa käytettiin seuraavia tietolähteitä: The Cochrane Central Register of Controlled Trials (Issue 3, 2005), MEDLINE ja EMBASE 1996–09/2005, ei kielirajoituksia. Tarkasteluun otettiin mukaan vain prospektiiviset hoitotutkimukset. Löydettiin 5 tutkimusta, joissa oli yhteensä 7 818 potilasta. Mukana olevissa tutkimuksissa (TACTICS-TIMI 18, ICTUS, RITA-3, FRISC-II, VINO) potilaiden keski-ikä oli 62–66 vuotta. Tarkempia tietoja yli 75-vuotiaiden potilaiden määristä ei anneta. Yli 75-vuotiaat potilaat suljettiin yleensä pois FRISC-II-tutkimuksesta.

Päätulokset: Sairaalavaiheen kuolleisuus oli kajoavan hoidon ryhmässä suurempi kuin kontrolliryhmässä (riskisuhde 1,59, 95 % luottamusväli 0,96–2,64). Toimenpiteeseen liittyvä sydäninfarktiriski suureni 2-kertaiseksi ja vuotovaara 1,7-kertaiseksi kontrolliryhmään verrattuna. Mutta sairaalahoitovaiheen jälkeen kajoava hoito vähensi yhdistelmätulostapahtumia. Kajoava hoito vähensi myös sydäninfarktin riskiä kahdessa tutkimuksessa 2–5 vuoden seuranta-aikana. Myös uusiutuva angina pectoris ja toistuvan sairaalahoidon tarve väheni ainakin vuoden ajaksi kajoavalla hoidolla.

Johtopäätökset: Varhaista kajoavaa hoitoa pidettiin ennusteen kannalta parempana kuin ensisijaisesti konservatiivista hoitoa.

Perustelu: Kliinisissä tutkimuksissa keskimäärin vain 18 % potilaista on ollut yli 75-vuotiaita, vaikka rekisteritutkimuksissa yli 75-vuotiaiden osuus on ollut keskimäärin 38 % «Alexander KP, Newby LK, Cannon CP ym. Acute coronary care in the elderly, part I: Non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes: a scientific statement for healthcare professionals from the Americ»2. Näilläkin on ns. liitännäissairauksia merkittävästi muuta saman ikäistä väestöä vähemmän «Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of European Society of Cardiology, Bassand JP, Hamm CW ym. Guidelines for the diagnosis and treatment of non»7. Lisäksi päätelmät vanhusten akuutin sepelvaltimotaudin hoidosta perustuvat kontrolloitujen satunnaistutkimusten jälkikäteen tehtyihin (post hoc) alaryhmäanalyyseihin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Tausta, tutkimusaineisto ja menetelmät: Vaikka korkea ikä huonontaa sepelvaltimotautikohtausten ennustetta, vanhusten akuuttia sepelvaltimotautia hoidetaan usein konservatiivisesti. Tässä tutkimuksessa «Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS ym. The effect of routine, early invasive management on outcome for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Ann Intern Med 2004;141:18»3 analysoitiin varhaisen kajoavan hoidon vaikutusta yli 65-vuotiaiden potilaiden ennusteeseen sepelvaltimotautikohtauksessa. Analyysiin otettiin vuosien 1997 ja 2000 välillä tehdyn satunnaistetun kontrolloidun (RCT) TACTICS TIMI 18 -tutkimuksen alaryhmätulokset. Tutkimuksesta suljettiin pois erittäin laajasti muita sairauksia sairastavat potilaat, muun muassa munuaisten toimintahäiriöitä, aivoverenkiertohäiriöitä ja maha-suolikanavan vuotoja poteneet sekä antikoagulaatiohoidossa olevat potilaat.

Päätulokset: Yli 65-vuotiailla potilailla saavutettiin varhaisella invasiivisella hoitomenettelyllä 4,8 prosenttiyksikön (ns. absoluuttinen) alenema yhdistetyissä tulostapahtumissa (kuolema ja sydäninfarkti) 6 kuukauden aikana. Sairaalakuolleisuus ja sydäninfarktien määrä oli alle 65-vuotiailla pienempi mutta yli 65-vuotiailla suurempi kajoavan hoidon ryhmässä. Mutta 6 kuukauden kohdalla eroa eri ikäryhmien välillä ei ollut, ja uusien sairaalahoitojen tarve oli konservatiivista hoitoa saaneilla tavallisempaa myös yli 65-vuotiailla. Yli 75-vuotiailla saavutettiin jopa 10,8 prosenttiyksikön absoluuttinen alenema. Tosin näillä potilailla vaikeita vuotokomplikaatioitakin tuli yli 10 prosenttiyksikköä enemmän kuin ensisijaisesti konservatiivisesti hoidetuilla saman ikäisillä potilailla.

Päätelmät: Nopea 48 tunnin sisällä toteutettu kajoava hoito on erittäin tehokas muutoin terveillä yli 75-vuotiailla potilailla akuutissa sepelvaltimotautikohtauksessa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tutkimuksessa «Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS ym. The effect of routine, early invasive management on outcome for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Ann Intern Med 2004;141:18»3 selvitettiin sepelvaltimotautikohtausten invasiivisen hoidon laajuutta ja kansainvälistä vaihtelua yli 75-vuotiailla. Nuorempiin verrattuna yli 75-vuotiaista potilaista suurempi osa oli naisia, jotka sairastivat nuorempia useammin diabetesta ja kohonnutta verenpainetta, ja joille oli tehty useammin ohitusleikkaus. Yli 75-vuotiaita hoidettiin harvemmin toimenpiteillä kuin nuorempia, Yhdysvalloissa kuitenkin huomattavasti useammin kuin Euroopassa.

Eroa kolmen kuukauden seuranta-ajan kuolleisuudessa ja sydäninfarktien määrässä ei kuitenkaan voitu todeta invasiivisesti ja konservatiivisesti hoidettujen välillä.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Ns. varhaisen kajoavan hoitomenettelyn vaikutusta yli ja alle 75-vuotiailla verrattiin italialaisessa sairaalassa vuosina 2002–2004 sepelvaltimotautikohtauksen takia hoidetuilla peräkkäisillä potilailla «Liistro F, Angioli P, Falsini G ym. Early invasive strategy in elderly patients with non-ST elevation acute coronary syndrome: comparison with younger patients regarding 30 day and long term outcome. »5.

Yli 75-vuotiaille potilaille tehtiin pallolaajennuksia ja ohitusleikkauksia yhtä usein kuin nuoremmille. Keskimäärin 10 kuukauden seuranta-aikana yli 75-vuotiaiden kajoavasti hoidettujen potilaiden kuolleisuus oli kuitenkin yli neljä kertaa suurempi (9,4 %) kuin nuorempien (2,1 %). Kuolleisuusero oli selvästi suurempi ohitusleikatuilla potilailla.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tutkimuksessa «Mehta SR, Granger CB, Boden WE ym. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;360:2165-75 »8 verrattiin satunnaistamisesta 24 tunnin kuluessa (mediaani 14 tuntia) pallolaajennuksella tai ohitusleikkauksella hoidettujen sepelvaltimotautikohtauspotilaiden hoitotuloksia yli 36 tunnin kuluttua (mediaani 50 tuntia) hoidettujen tuloksiin. Potilaista 57 % oli yli 65-vuotiaita.

Päätulokset: Ensisijaisissa päätetapahtumissa eli kuolemien ja sydän- ja aivoinfarktien yhteenlasketussa määrässä kuuden kuukauden kuluttua satunnaistamisesta ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa. Toissijaisissa päätetapahtumissa, joihin luettiin kuolemien ja sydäninfarktien lisäksi pitkittynyt sydänlihasiskemia, sen sijaan saatiin tilastollisesti merkitsevästi parempi tulos varhaisella kajoavalla hoidolla. Vuoto- ja muissa komplikaatioissa ei hoitoryhmien välillä ollut tilastollisesti merkitsevää eroa. Alaryhmäanalyysissä ns. korkeimman riskin potilailla (ns. GRACE-riskipisteet yli 140), varhainen kajoava hoito oli kuitenkin ylivoimaisesti parempi.

Päätelmät: Sepelvaltimotautikohtauspotilaan pallolaajennus- tai ohitusleikkaushoito voidaan toteuttaa vielä kahden vuorokauden kuluttua sairaalaan tulosta, mutta noin kolmasosa eli korkein riskiryhmä potilaista saattaa hyötyä merkittävästi alle vuorokauden kuluessa toteutetusta pallolaajennus- tai ohitusleikkaushoidosta. Tutkimuksen tuloksia voidaan soveltaa myös useimpien yli 65-vuotiaiden potilaiden hoitoon.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tutkimuksessa «Montalescot G, Cayla G, Collet JP ym. Immediate vs delayed intervention for acute coronary syndromes: a randomized clinical trial. JAMA 2009;302:947-54 »9 verrattiin sydänlihasmerkkiaine troponiinin veripitoisuuksia välittömästi eli alle kahden tunnin kuluessa satunnaistamisesta pallolaajennuksella hoidetuilla ja vasta seuraavana arkipäivänä hoidetuilla sepelvaltimotautikohtauspotilailla. Potilaiden keski-ikä oli 65 vuotta.

Päätulokset: Tilastollisesti merkitsevää eroa hoitotapojen välillä ei todettu.

Päätelmät: Välitön kajoava hoito suurenkaan riskin ei-ST-nousuinfarktipotilailla ei tuo merkittävää ennusteellista hyötyä, kun asiaa arvioidaan sydänlihasmerkkiainepitoisuuksien perusteella.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tutkimuksessa «Thiele H, Rach J, Klein N ym. Optimal timing of invasive angiography in stable non-ST-elevation myocardial infarction: the Leipzig Immediate versus early and late PercutaneouS coronary Intervention tr»10 verrattiin sydänlihasmerkkiaine myokardispesifisen kreatiinikinaasin (CK) MB-alayksikön veripitoisuuksia välittömästi eli alle 2 tunnin kuluessa satunnaistamisesta pallolaajennuksella hoidetuilla, 10–48 tunnin kuluessa hoidetuilla ja valikoivasti hoidetuilla ei-ST-nousuinfarktipotilailla (200 potilasta kussakin ryhmässä). Potilaiden keski-ikä oli 68–70 vuotta. Merkittävä osa potilaista oli yli 70-vuotiaita, mutta kukaan ei yli 76-vuotias. Diabetesta oli yli 30 %:lla ja kohonnutta verenpainetta yli 80 %:lla.

Päätulokset: Tilastollisesti merkitsevää eroa hoitotapojen välillä ei todettu.

Päätelmät: Välitön kajoava hoito suurenkaan riskin ei-ST-nousuinfarktipotilailla ei tuo merkittävää ennusteellista hyötyä, kun tuloksia arvioidaan sydänlihasmerkkiainepitoisuuksien perusteella.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Rekisteriseurantatutkimuksessa «Buber J, Goldenberg I, Kimron L ym. One-year outcome following coronary angiography in elderly patients with non-ST elevation myocardial infarction: real-world data from the Acute Coronary Syndromes I»11 verrattiin alle ja yli 80-vuotiaiden ei-ST-nousuinfarktipotilaiden sairaala- (30 vuorokauden) ja vuosikuolleisuutta ja niiden riippuvuutta hoitomuodosta.

Päätulokset: Vuosikuolleisuus oli 80 vuotta täyttäneillä potilailla yli kolme kertaa suurempi kuin nuoremmilla, mutta yli 80-vuotiaillakin pallolaajennus- tai ohitusleikkaushoidon jälkeen kuolleisuus oli puolet vähäisempää konservatiivisesti hoidettuihin verrattuna. Iän lisäksi potilaan yleistilaa kuvaava ns. Killip-luokka korreloi selvästi kuolleisuuteen.

Päätelmät: Yli 80-vuotias ei-ST-nousuinfarktipotilas on erittäin suuressa kuolemanvaarassa verrattuna nuorempiin. Kuolleisuutta voidaan kuitenkin huomattavasti vähentää, jos vanhuspotilaalle voidaan tehdä revaskularisaatiotoimenpide.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Rekisteriseurantatutkimuksessa «Lopes RD, Subherwal S, Holmes DN ym. The association of in-hospital major bleeding with short-, intermediate-, and long-term mortality among older patients with non-ST-segment elevation myocardial inf»12 verrattiin alle ja yli 65-vuotiaiden ei-ST-nousuinfarktipotilaiden vuotokomplikaatioita ja niiden vaikutusta sairaala- (30 vuorokauden) ja vuoden sekä kolmen vuoden kuolleisuuteen. Vuotokomplikaatioita todettiin lähes 12 %:lla potilaista.

Päätulokset: Vakavat vuodot lisäsivät sairaalakuolleisuutta yli 30 %, ja pysyivät itsenäisenä riskitekijänä kolmeen vuoteen asti – erityisen selvästi pallolaajennuksella hoidetuilla.

Päätelmät: Vuotokomplikaatioriskiin on kiinnitettävä erityistä huomiota vanhuksilla, sillä vakaviin vuotoihin liittyy lisääntynyt kuolleisuus jopa kolmen vuoden ajan. Sairaalahoidon jälkeinen kuolleisuus voi osaksi johtua siitä, että antitromboottista lääkitystä vähennetään vuotaneilta potilailta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit:

Korkea ikä lisää kiistattomasti varsinkin toimenpidehoitojen sairaalavaiheen ja lyhyen aikavälin kuolleisuutta ja muita komplikaatioita sepelvaltimotautikohtauspotilailla. Myös toimenpiteisiin liittyvät tekniset ongelmat ovat ikääntyneillä tavallisia, ja niitä pidetään merkittävänä syynä komplikaatioihin «Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS ym. The effect of routine, early invasive management on outcome for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Ann Intern Med 2004;141:18»3.

Tämän takia edellä referoidussa katsauksessa «Hoenig MR, Doust JA, Aroney CN ym. Early invasive versus conservative strategies for unstable angina & non-ST-elevation myocardial infarction in the stent era. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD0048»1 raportoituja tuloksia ei voida soveltaa kaikkiin yli 75-vuotiaisiin potilaisiin, vaan ikääntyneiden akuutin sepelvaltimotaudin invasiivista hoitoa joudutaan tarkastelemaan eri näkökulmasta kuin nuorempien. Ikääntyneillä olisi tarvittu invasiivisen ja valikoivasti invasiivisen hoitomenettelyn välillä akuutin sepelvaltimotaudin hoidossa erillisiä satunnaistettuja hoitotutkimuksia «Alexander KP, Newby LK, Bhapkar MV ym. International variation in invasive care of the elderly with acute coronary syndromes. Eur Heart J 2006;27:1558-64 »4, «Liistro F, Angioli P, Falsini G ym. Early invasive strategy in elderly patients with non-ST elevation acute coronary syndrome: comparison with younger patients regarding 30 day and long term outcome. »5, «Narins CR. Treatment of coronary disease in elderly individuals. Cardiol J 2007;14:109-12 »6. Yhtään tällaista tutkimusta ei ole vieläkään tehty, joten ikääntyneiden hoitoa joudutaan arvioimaan alaryhmäanalyysien avulla. Tässä katsauksessa esiteltyjen tutkimusten tulokset viittaavat kuitenkin siihen, että muutoin terveiden yli 75-vuotiaiden potilaiden hoitoratkaisut voidaan tehdä pääosin samoilla perusteilla kuin nuorempien «Hoenig MR, Doust JA, Aroney CN ym. Early invasive versus conservative strategies for unstable angina & non-ST-elevation myocardial infarction in the stent era. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD0048»1, «Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS ym. The effect of routine, early invasive management on outcome for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Ann Intern Med 2004;141:18»3. Mutta iäkkään potilaan yleistila ja vuotokomplikaatiot vaikuttavat kajoavan hoidon lopputulokseen enemmän kuin nuoremmilla «Buber J, Goldenberg I, Kimron L ym. One-year outcome following coronary angiography in elderly patients with non-ST elevation myocardial infarction: real-world data from the Acute Coronary Syndromes I»11, «Lopes RD, Subherwal S, Holmes DN ym. The association of in-hospital major bleeding with short-, intermediate-, and long-term mortality among older patients with non-ST-segment elevation myocardial inf»12.

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja 1

Kirjallisuutta

  1. Hoenig MR, Doust JA, Aroney CN ym. Early invasive versus conservative strategies for unstable angina & non-ST-elevation myocardial infarction in the stent era. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004815 «PMID: 16856061»PubMed
  2. Alexander KP, Newby LK, Cannon CP ym. Acute coronary care in the elderly, part I: Non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: in collaboration with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation 2007;115:2549-69 «PMID: 17502590»PubMed
  3. Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS ym. The effect of routine, early invasive management on outcome for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Ann Intern Med 2004;141:186-95 «PMID: 15289215»PubMed
  4. Alexander KP, Newby LK, Bhapkar MV ym. International variation in invasive care of the elderly with acute coronary syndromes. Eur Heart J 2006;27:1558-64 «PMID: 16760200»PubMed
  5. Liistro F, Angioli P, Falsini G ym. Early invasive strategy in elderly patients with non-ST elevation acute coronary syndrome: comparison with younger patients regarding 30 day and long term outcome. Heart 2005;91:1284-8 «PMID: 15761051»PubMed
  6. Narins CR. Treatment of coronary disease in elderly individuals. Cardiol J 2007;14:109-12 «PMID: 18651445»PubMed
  7. Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of European Society of Cardiology, Bassand JP, Hamm CW ym. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598-660 «PMID: 17569677»PubMed
  8. Mehta SR, Granger CB, Boden WE ym. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;360:2165-75 «PMID: 19458363»PubMed
  9. Montalescot G, Cayla G, Collet JP ym. Immediate vs delayed intervention for acute coronary syndromes: a randomized clinical trial. JAMA 2009;302:947-54 «PMID: 19724041»PubMed
  10. Thiele H, Rach J, Klein N ym. Optimal timing of invasive angiography in stable non-ST-elevation myocardial infarction: the Leipzig Immediate versus early and late PercutaneouS coronary Intervention triAl in NSTEMI (LIPSIA-NSTEMI Trial). Eur Heart J 2012;33:2035-43 «PMID: 22108830»PubMed
  11. Buber J, Goldenberg I, Kimron L ym. One-year outcome following coronary angiography in elderly patients with non-ST elevation myocardial infarction: real-world data from the Acute Coronary Syndromes Israeli Survey (ACSIS). Coron Artery Dis 2013;24:102-9 «PMID: 23242010»PubMed
  12. Lopes RD, Subherwal S, Holmes DN ym. The association of in-hospital major bleeding with short-, intermediate-, and long-term mortality among older patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction. Eur Heart J 2012;33:2044-53 «PMID: 22396323»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko