KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Bivalirudiini antikoagulanttina sepelvaltimotautikohtauksen hoidossa

Näytönastekatsaukset
29.4.2014
Antti Ylitalo

Näytön aste = B

Bivalirudiini lienee yhtä tehokas ja turvallisempi kuin hepariini tai enoksapariini yhdessä glykoproteiiniestäjän kanssa.

Bivalirudiinia on verrattu kahdessa hyvin tehdyssä satunnaistetussa kansainvälisessä monikeskustutkimuksessa «Stone GW, McLaurin BT, Cox DA ym. Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2006;355:2203-16 »1, «Kastrati A, Neumann FJ, Schulz S ym. Abciximab and heparin versus bivalirudin for non-ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2011;365:1980-9 »2 hepariinin tai enoksapariinin ja glykoproteiini 2b/3a estäjän yhdistelmään.

Ensimmäisessä ACUITY-tutkimuksessa «Stone GW, McLaurin BT, Cox DA ym. Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2006;355:2203-16 »1 satunnaistettiin 13 819 sepelvaltimotautikohtauspotilasta yhteen kolmesta lääkehoitoryhmästä. Vaihtoehtoina olivat peruslääkityksenä käytetyn ASAn ja klopidogreelin lisäksi joko hepariini tai enoksapariini yhdessä glykoproteiiniestäjän kanssa, bivalirudiini yhdessä glykoproteiiniestäjän kanssa tai bivalirudiini yksinään. Ensisijaisina päätetapahtumina tässä tutkimuksessa olivat yhdistelmä iskeemisiä tapahtumia: kuolema, sydäninfarkti ja uusi revaskularisaatio iskemian vuoksi, merkittävät vuodot ja ”kliininen nettolopputulos”, joka määriteltiin iskeemisten tapahtumien ja vuotojen yhteismääräksi.

Bivalirudiini-glykoproteniiniyhdistelmä osoittautui yhtä hyväksi kuin hepariini/enoksapariini-glykoproteiiniestäjäyhdistelmä kaikkien ensisijaisten päätetapahtumien osalta. Pelkän bivalirudiinihoidon ryhmässä iskeemisten tapahtumien määrä oli sama kuin muissa ryhmissä, mutta vuotojen määrä huomattavasti vähäisempi (3,0 % > < 5,7 %, suhteellinen riski (RR) 0,53 p < 0,001). Tämän seurauksena myös ”nettotulos” oli merkitsevästi parempi pelkän bivalirudiinin ryhmässä (10,1 % > < 11,7 %, RR 0,86, p = 0,02). ACUITY-tutkimuksessa 40 %:lla sydänmerkkiaineet eivät olleet koholla ja yli 40 %:lle ei tehty pallolaajennustoimenpidettä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Toisessa ISAR-REACT 4 tutkimuksessa «Kastrati A, Neumann FJ, Schulz S ym. Abciximab and heparin versus bivalirudin for non-ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2011;365:1980-9 »2 satunnaistettiin 1 721 sepelvaltimotautikohtauspotilasta, joilla kaikilla oli sydänmerkkiainenousu ja joille kaikille tehtiin pallolaajennustoimenpide. Lisäksi kaikilla potilailla oli ASA ja klopidogreelilääkitys ennen satunnaistamista, jonka jälkeen heidät satunnaistettiin saamaan joko fraktioimattoman hepariinin ja glykoproteiiniestäjän (absiksimabi) yhdistelmää tai bivalirudiinia. Ensisijaisena päätetapahtumina oli yhdistelmä kuolema, uusi sydäninfarkti, uusi revaskularisaatio tai merkittävä vuoto 30 vuorokauden sisällä satunnaistamisesta.

Absiksimabin ja hepariinin yhdistelmä ei osoittautunut paremmaksi kuin bivalirudiini yksinään. Ensisijainen päätetapahtuma tapahtui 94 potilaalla (10,9 %) absiksimabi-ryhmässä ja 95 potilaalla (11 %) bivalirudiiniryhmässä. Sen sijaan merkittäviä vuotoja oli enemmän absiksimabia kuin bivalirudiinia saaneilla potilailla (2,6 vs 4,6 %, suhteellinen riski (RR) 1,84 95 % luottamusväli 1,1–3,07, p = 0,02).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Näiden tutkimusten perusteella bivalirudiini yksinään vähentää yhtä tehokkaasti iskeemisiä tapahtumia, mutta aiheuttaa vähemmän vuotoja kuin hepariinin/enoksapariinin ja glykoproteiiniestäjän yhdistelmä.

Toisin kuin ST-nousuinfarktissa, bivalirudiini ei näytä pienentävän kuolleisuutta epästabiilia angiina pectorista tai sydäninfarktia ilman ST-nousuja sairastavilla potilailla verrattuna glykoproteiiniestäjän ja hepariinin yhdistelmään. Rutiininomaista bivalirudiinin aloitusta ei suositella, vaikka sen käyttö sepelvaltimotautikohtauspotilailla etenkin anatomisesti haasteellisten pallolaajennustoimenpiteiden yhteydessä on yleistynyt tehokkaan ja nopean antitromboottisen vaikutuksen takia. Bivalirudiinia ei ole toistaiseksi verrattu suoraan enoksapariiniin, joka on tällä potilasryhmällä yleisesti käytetty ja fraktioimatonta hepariinia parempi lääkevaihtoehto. Bivaluridiinin ja enoksapariinin suora vertailu olisi myös tarpeen tuloksiin vaikuttavien uusien hoitokäytäntöjen takia (muun muassa värttinävaltimoreitin käyttö, uuden sukupolven stentit ja uudet verihiutale-estäjät kuten prasugreeli ja tikagrelori).

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja 1

Kirjallisuutta

  1. Stone GW, McLaurin BT, Cox DA ym. Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2006;355:2203-16 «PMID: 17124018»PubMed
  2. Kastrati A, Neumann FJ, Schulz S ym. Abciximab and heparin versus bivalirudin for non-ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2011;365:1980-9 «PMID: 22077909»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko