Tulosta

Potilasohjauksen merkitys jalkahaavojen ja amputaatioiden määrään

Näytönastekatsaukset
10.6.2009
Hanneli Saarikoski, Jukka Toivanen ja Elina Heikkilä

Näytön aste: D

Potilasohjaus saattaa vähentää jalkahaavaumia ja amputaatioita korkean riskin potilailla, mutta luotettavaa tutkimusnäyttöä tästä ei ole.

Meta-analyysiin «Valk GD, Kriegsman DM, Assendelft WJ. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD001488 »1 «»1 otettiin vuosilta 1982–2003 tutkimuksia, joissa selvitettiin hoidonohjauksen vaikutusta jalkahaavaumien ehkäisyssä diabeetikoilla. Lähteenä käytettiin tietokantoja Cochrane Wounds Group Specialised Register ja Central Register of Controlled Trials. Mukaan kelpuutettiin 9 RCT:ta, joissa potilaita oli yhteensä 3 153. 4 tutkimusta vertasi intensiivistä ja lyhyttä ohjausta ja kahdessa näistä raportoitiin kliinisiä päätetapahtumia. Yksi tutkimus korkean riskin potilailla raportoi haavaumien insidenssin vähenevän (Peto OR: 0.28 (95 % CI 0.13–0.59)), samoin amputaatioiden (Peto OR: 0.32 (95 % CI 0.14–0.71)) vuoden seurannassa. Toinen RCT ei havainnut eroa 7 vuoden seurannassa. Kahdessa tutkimuksessa ohjaus paransi diabeetikoiden tietämystä ja jalkojen omahoidon tasoa. Yhdessä tutkimuksessa kovettumien muodostus ohjauksessa väheni.

Yksi RCT ei havainnut ohjauksen vähentävän haavaumien syntymistä. Tutkimuksessa, jossa ohjausta kohdistettiin sekä lääkäreihin että potilaisiin, todettiin vakavien jalkakomplikaatioiden vähenevän vuoden kohdalla (OR: 0.41(95 % CI 0.16–1.00)) ja potilaiden tietämys jalka-asioista parani. Kolmessa RCT:ssä, joissa verrattiin yksilöllisesti räätälöityä ohjausta tavanomaisen hoidon ohella, tulokset olivat ristiriitaisia.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Englantilaisessa vuosina 2003–2005 tehdyssä tutkimuksessa «Lincoln NB, Radford KA, Game FL ym. Education for secondary prevention of foot ulcers in people with diabetes: a randomised controlled trial. Diabetologia 2008;51:1954-61 »2 selvitettiin potilasohjauksen vaikutusta uusien jalkahaavaumien ilmenemiseen diabeetikoilla, joilla oli äskettäin parantunut jalkahaava malleolitasolla tai sen alapuolella. Edellisen haavan tuli olla parantunut vähintään 28 päivää ennen tutkimuksen alkua. Potilaat tutkimukseen valittiin kahden jalkapoliklinikan potilaista (seuranta-aikana yhteensä 1 729), joista 259:llä oli äskettäin parantunut ja 28 päivää oireettomana pysynyt haava. Poissulkukriteerit (81 potilasta) oli ilmoitettu. Yhteensä 172 potilasta osallistui tutkimukseen (87 hoito- ja 85 kontrolliryhmään). Tutkimuksen voima oli laskettu. Sosioekonomisten tekijöiden lisäksi potilaista huomioitiin ikä, sukupuoli, DM-tyyppi ja -kesto, HbA1C edeltävältä 3 kuukaudelta, nefropatian aste, retinopatia ja tiedot aiemmista haavoista. Koulutettu hoitaja teki jalkojen standardien mukaisen kliinisen tutkimuksen huomioiden neuropatian (monofilamentti ja vibraatiotunto) ja perifeerisen valtimotaudin (perifeeriset pulssit) kaikille mukaan otetuille. Lisäksi kartoitettiin mielialaa HADS-indeksillä. Potilaat satunnaistettiin saamaan joko koulutetun ohjaajan antama yhden tunnin yksilöllinen ohjaus kotonaan tai ei ohjausta. Ohjauksessa kiinnitettiin huomiota neuropatian, iskemian ja virheasentojen tunnistamiseen ja lisäksi annettiin jalkineopastusta ja ohjeita jalkojen päivittäisestä hoidosta. Henkilökohtaisen opastuksen lisäksi potilaat saivat kirjallisen materiaalin. Neljän viikon kuluttua ohjeet tarkistettiin ja tarvittaessa täydennettiin puhelimitse. Kontrolliryhmä sai vain kirjallisen ohjeistuksen. Muuten potilaiden hoito oli samanlaista: säännöllinen seuranta yleislääkärin tai erikoispoliklinikan toimesta ja ortoosit tarvittaessa.

Tulokset arvioitiin 6 ja 12 kuukauden kuluttua sokkoutettujen arvioijien toimesta. Primääri lopputulosmuuttuja oli uusi haava. Toissijaisesti arvioitiin potilaiden itse täyttämien kirjallisten seurantalomakkeiden (NAFF, HADS, DFS) avulla. Hoitoryhmästä 6 kuukauden arvioissa oli mukana 81 potilasta ja kontrolliryhmästä 70, 12 kuukauden kohdalla vastaavat luvut olivat 72 ja 68 potilasta. Tulokset arvioitiin intention to treat -menetelmällä.

Tutkimuksessa ei havaittu eroa amputaatioiden tai uusien haavojen kohdalla hoito- ja kontrolliryhmien välillä 6 eikä 12 kuukauden kohdalla: ei uutta haavaa 6 kuukaudessa RR 0.890 (CI 95 % 0.746–1.061) ja 12 kuukaudessa RR 0.997 (CI 95 % 0.776–1.280), ei amputaatiota 6 kuukaudessa RR 0.966 (CI 95 % 0.928–1.005) ja 12 kuukaudessa 1.003 (CI 95 % 0.905–1.111). Merkittävää eroa ei myöskään todettu kyselylomakkeen perusteella jalkojen hoitokäytäntöjä arvioitaessa (12 kuukauden NAFF, p = 0.03), vaikka hoitoryhmässä tulokset olivat hieman kontrolliryhmää parempia. Elämänlaatua ja mielialaa kuvaavissa tunnusluvuissa ei ryhmien välillä ollut eroa (12 kuukauden DFS p = 0.87, HAD-A p = 0.70, HAD-D p = 0.53).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tutkimuksessa «Viswanathan V, Madhavan S, Rajasekar S ym. Amputation prevention initiative in South India: positive impact of foot care education. Diabetes Care 2005;28:1019-21 »3 selvitettiin seurannan ja potilasohjauksen merkitystä jalkaongelmien esiintyvyydessä tyypin 2 diabetespotilaiden joukossa Intiassa. Tutkimuksessa oli 4 872 potilasta. Potilaat jaettiin ICDF:n (International Consensus on the Diabetic Foot) riskiluokituksen mukaan kolmeen ryhmään: ryhmä 1) potilailla oli diabeettinen neuropatia, ryhmä 2) potilailla oli diabeettinen neuropatia ja asentovirhe ja ryhmä 3) potilailla oli lisäksi haavaumia tai perifeerinen verenkierto-ongelma.

Kaikki potilaat saivat koulutusta koskien diabeettisia jalkaongelmia sekä ohjeet säännölliseen jalkojen tarkastukseen muun muassa peilin avulla. Seuranta kesti vähintään 18 kuukautta ja tarkastuskäynneillä selvitettiin haastattelemalla, oliko ohjeita noudatettu. Hoitoon sitoutumista pidettiin hyväksyttävänä, jos ohjeita oli noudatettu vähintään viitenä päivänä viikossa.

Ryhmissä 1 ja 2 ei havaittu oleellisia muutoksia seurannan aikana. Kontrolliryhmää ei ollut, vaan sellaiseksi luokiteltiin potilaat, jotka eivät noudattaneet hoito-ohjeita. Ryhmässä 3 oli 1 766 potilasta, joista1 259 kävi seurannassa. Poisjäämisen syyksi oletettiin sosioekonomiset syyt sekä pitkät etäisyydet. 718 potilasta (57 %) noudatti tarkasti hoito-ohjeita. Näiden joukossa tutkimuksen alussa olleista 585 haavaumasta parani seurannan aikana 82 %. Sen sijaan 541 (43 %) ei noudattanut ohjeita, ja heidän ryhmässään haavoista parani 50 %. 26 % potilaista, jotka eivät noudattaneet hoito-ohjeita, sai uusia ongelmia, joista 14 % johti kirurgisiin toimenpiteisiin. Ohjeita noudattaneista potilaista 5 %:lle tuli uusia ongelmia ja näistä 3 % johti kirurgisiin toimenpiteisiin.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Diabeetikon jalkaongelmat 1

Kommentit

«Valk GD, Kriegsman DM, Assendelft WJ. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD001488 »1: Metodologia kaikissa mukaan otetuissa tutkimuksissa oli heikko. Tutkimuksien potilasaineisto oli vaihtelevaa. Usein diabetesta ei tyypitetty lainkaan. Hoito ja verrokkiryhmien vertailtavuus jäi usein tekemättä. Ohjaus vaihteli ryhmäohjauksesta yksilöohjaukseen ja sen sisältö oli usein määritelty huonosti. Vain osassa tutkimuksista ohjauksen antoi jalkaterapeutti. Potilaat edustivat sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon avohoidon potilaita ja riskiluokitus vaihteli 0–4. Kliinisiä päätetapahtumia arvioitiin vain 4 tutkimuksessa. Seuranta-aika yhdessä tutkimuksessa oli 6 viikkoa, muissa 6–18 kuukautta ja yhdessä 7 vuotta.

«Lincoln NB, Radford KA, Game FL ym. Education for secondary prevention of foot ulcers in people with diabetes: a randomised controlled trial. Diabetologia 2008;51:1954-61 »2: Tutkimus koski korkean riskin potilaita. Mieliala- ja elämänlaatua koskevaan luotettavaa arviointia ajatellen aineisto saattoi tutkijoiden mukaan olla liian pieni (tutkimuksen voima oli laskettu primaarin lopputulosmuuttujan perusteella).

«Viswanathan V, Madhavan S, Rajasekar S ym. Amputation prevention initiative in South India: positive impact of foot care education. Diabetes Care 2005;28:1019-21 »3: Koska tutkimuksen aikana seurattiin potilaiden hoitoon sitoutumista, voitaneen tuloksissa luottaa paremmin ohjauksen vaikutukseen eri ryhmissä, jos ajatellaan, että ryhmiin jakaminen sinänsä ei vielä takaa hoitoon sitoutumista. Tutkimuksen tekijät pitivät epäeettisenä jättää toinen ryhmä ilman koulutusta ja ohjeita. Tämä ei kuitenkaan täytä perinteisesti tutkimus- ja verrokkiryhmälle asetettavia vaatimuksia.

Kirjallisuutta

  1. Valk GD, Kriegsman DM, Assendelft WJ. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD001488 «PMID: 11687114»PubMed
  2. Lincoln NB, Radford KA, Game FL ym. Education for secondary prevention of foot ulcers in people with diabetes: a randomised controlled trial. Diabetologia 2008;51:1954-61 «PMID: 18758747»PubMed
  3. Viswanathan V, Madhavan S, Rajasekar S ym. Amputation prevention initiative in South India: positive impact of foot care education. Diabetes Care 2005;28:1019-21 «PMID: 15855560»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabeetikon jalkaongelmat
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko