Tulosta

Jalan kirurginen asennonkorjaus ja diabeettinen haava

Näytönastekatsaukset
10.6.2009
Erkki Tukiainen ja Elina Heikkilä

Näytön aste: C

Haavan ja luisen asentovirheen kirurginen korjaaminen saattaa edistää diabeettisen haavan paranemista ja estää residiivejä.

Yhdysvalloissa erikoissairaanhoidon klinikassa tehdyssä retrospektiivisessä tapaus-verrokkityössä «Armstrong DG, Lavery LA, Vazquez JR ym. Clinical efficacy of the first metatarsophalangeal joint arthroplasty as a curative procedure for hallux interphalangeal joint wounds in patients with diabetes.»1 seurattiin diabeetikkojen haavojen paranemista joko konservatiivisesti tai kirurgisesti hoidettuna. Klinikan kahden vuoden potilastiedostoissa valittiin 21 kirurgisesti hoidettua isovarpaan plantaariosan Texas-luokituksen mukaan luokan 1A tai 2A haavaa (ei merkittävää verisuonisairautta, ei akuuttia luu- tai pehmytkudosinfektiota, liikkumiskyky normaali). Kontrollipotilaiksi valittiin 20 ikä- ja sukupuolivakioitua verrokkia samalla klinikalla konservatiivisesti hoidetuista haavapotilaista, joilla oli samanlainen haava. Haavat eivät eronneet kooltaan eri ryhmissä. Konservatiivinen hoito oli paikallishoito ja kevennyshoito, kirurginen hoito oli sama konservatiivinen hoito ja lisäksi Kellerin tyyppinen artroplastia, jossa resekoitiin tyvijäsenen proksimaaliosa, jotta nivelen liike lisääntyisi. Kirurgisesti hoidetussa ryhmässä paranemisaika oli keskimäärin 24.2 ± 9.9.vuorokautta, konservatiivisesti hoidetussa ryhmässä 67.1 ± 17.1 vuorokautta (p = 0.0001). Haavan uusiutuminen 6 kuukauden seuranta-aikana oli 4.8 % vs 35 % (p = 0.02, odds ratio 7.6, 95 % CI 1.1–261.7). Ryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa 6 kuukauden seuranta-aikana infektioissa (38% vs 40%, p = 0.9) eikä amputaatioissa (4.8% vs 10%, p = 0.5).

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Italiassa tehty prospektiivinen randomisoitu tutkimus «Piaggesi A, Schipani E, Campi F ym. Conservative surgical approach versus non-surgical management for diabetic neuropathic foot ulcers: a randomized trial. Diabet Med 1998;15:412-7 »2, jossa seurattiin diabeetikoiden painealueiden neuropaattisten haavojen paranemista kahdella eri tavalla hoidettuna. Tutkimukseen otettiin kaikki tutkimuksen tehneelle klinikalle vuonna 1995 neuropaattisen haavan takia hoitoon tulleet potilaat. Mukaanottokriteereinä oli tyypin I tai II DM (kesto vähintään 5 vuotta), yksi tai useampi neuropaattinen haava avoinna vähintään 3 viikkoa, kliinisesti diagnosoitu neuropatia (MNSI, puuttuvat nilkkarefleksit, poikkeava vibraatiotunto). Poissulkukriteereinä oli klaudikaatio tai puuttuvat perifeeriset pulssit, ABI alle 0.9, tuore ketoasidoosi, nefropatia (krea yli 177), synnynnäinen jalan asentovirhe tai neuroartropatia, aiempi sydämen vajaatoiminta tai stroke, BMI yli 30, syöpä, HIV-infektio, mielisairaus tai kliinisesti tai bakteriologisesti diagnosoitu jalan infektio, osteomyeliitti tai sen epäily (PTB posit). 53/234 potilasta täytti tutkimuskriteerit. Potilaiden haavat luokiteltiin Wagnerin luokittelua käyttäen. Mukaan otetut potilaat satunnaistettiin kahteen hoitoryhmään: A. Konservatiivinen hoito (24 haavaa 21 potilaalla, kevennyshoito, haavan paikallishoito eli debridement ja muuten paikallishoitona keittosuolalla kostutettu taitos, joka vaihdettiin 24 tunnin välein) tai B. Kirurginen hoito (22 haavaa 21 potilaalla, konservatiivinen kirurgia eli haava-alueen revisio ja haavan alla olevan luisen muutoksen poisto tai debridement sekä ihon suturointi sekä kevennys 4 viikon ajan). Kirurgisen hoidon ryhmässä kaikki potilaat saivat viiden päivän laajakirjoisen systeemisen antibioottihoidon toimenpiteen jälkeen. Molemmat ryhmät saivat potilasohjauksen, jonka omaksuminen kontrolloitiin seurantakäynneillä. Ryhmien haavat eivät eronneet toisistaan: ryhmässä A oli 67 % luokan grade 1 ja 33 % luokan grade 2 haavaa ja ryhmässä B 64 % luokan grade 1 ja 36 % luokan grade 2 haavaa.

Konservatiivisesti hoidetussa ryhmässä parani 79.2 % (19/24), kirurgisesti hoidetussa 95.5 % (21/22) (p < 0.05). Paranemisajat vastaavasti 128.9 vs 46.7 vuorokautta (p < 0.001) ja infektiokomplikaatiot 12.5 % vs 4.5 % (1/22) (p < 0.05). Haava uusi 6 kuukauden seuranta-aikana konservatiivisesti hoidetussa ryhmässä kahdeksalla ja kirurgisesti hoidetussa kolmella (p < 0.01).

Johtopäätöksenä kirjoittajien mukaan on, että haavan kirurginen hoito nopeuttaa paranemista, estää residiivejä ja on turvallista oikein valituilla potilailla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Diabeetikon jalkaongelmat 1

Kommentit

«Armstrong DG, Lavery LA, Vazquez JR ym. Clinical efficacy of the first metatarsophalangeal joint arthroplasty as a curative procedure for hallux interphalangeal joint wounds in patients with diabetes.»1: Pieni ja valikoitu aineisto. Ei tietoa, paranivatko kaikki haavat molemmissa ryhmissä. Haavan uusiutumista koskeva odds ratio vaikuttaa virheelliseltä ja sen luottamusväli on laaja ulottuen lähelle arvoa 1.

«Piaggesi A, Schipani E, Campi F ym. Conservative surgical approach versus non-surgical management for diabetic neuropathic foot ulcers: a randomized trial. Diabet Med 1998;15:412-7 »2: Varsin huolellisesti toteutettu tutkimus, jossa kuitenkin pieni aineisto. Ei mainintaa, erosivatko ryhmien haavat kooltaan ennen hoitoa.

Kirjallisuutta

  1. Armstrong DG, Lavery LA, Vazquez JR ym. Clinical efficacy of the first metatarsophalangeal joint arthroplasty as a curative procedure for hallux interphalangeal joint wounds in patients with diabetes. Diabetes Care 2003;26:3284-7 «PMID: 14633815»PubMed
  2. Piaggesi A, Schipani E, Campi F ym. Conservative surgical approach versus non-surgical management for diabetic neuropathic foot ulcers: a randomized trial. Diabet Med 1998;15:412-7 «PMID: 9609364»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabeetikon jalkaongelmat
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko