Tulosta

Keskivaikean ja vaikean diabeettisen jalkainfektion hoito: suonensisäisesti annosteltu laajakirjoinen antibioottihoito

Näytönastekatsaukset
10.6.2009
Kirsi Valve

Näytön aste: C

Tutkimusnäyttöä tietyn antibioottiryhmän tai -yhdistelmän paremmuudesta ei ole, kun on vertailtu laajakirjoisia hoitoja.

Systemoidussa katsausartikkelissa «Nelson EA, O'Meara S, Craig D ym. A series of systematic reviews to inform a decision analysis for sampling and treating infected diabetic foot ulcers. Health Technol Assess 2006;10:iii-iv, ix-x, 1-22»1 on selvitetty suonensisäisesti annostellun laajakirjoisen antibioottihoidon vaikutusta diabeetikon jalkahaavaan liittyvän keskivaikean tai vaikean jalkainfektion hoidossa. Arvioiduista kahdeksasta kliinisestä tutkimuksesta kuusi oli RCT ja kaksi kliinistä kontrolloitua tutkimusta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Graysonin tutkimuksessa «Grayson ML, Gibbons GW, Habershaw GM ym. Use of ampicillin/sulbactam versus imipenem/cilastatin in the treatment of limb-threatening foot infections in diabetic patients. Clin Infect Dis 1994;18:683-9»3 (95 potilasta) selvitettiin jalan vitaliteettia uhkaavan infektion hoitoa, lähes kaikilla potilailla oli selluliitti (100 % / 98 %) ja jalkahaava (92 % / 96 %). Hoidon keskimääräinen kesto oli 2 viikkoa. Potilaat saivat muuten samanlaista hoitoa, kirurgisen revision ja tarvittaessa revaskularisaation. Tutkimuksen lopputulosten osalta (amputaatioiden lukumäärä, kliininen paraneminen hoidon lopussa ja kliininen paraneminen seuranta-ajan (1 vuosi) lopussa) hoitoryhmät eivät eronneet toisistaan. Myöskään hoitoon liittyvissä haittavaikutuksissa ei ole tilastollista eroa.

Tanin monikeskustutkimuksessa «Tan JS, Wishnow RM, Talan DA ym. Treatment of hospitalized patients with complicated skin and skin structure infections: double-blind, randomized, multicenter study of piperacillin-tazobactam versus t»4 (251 potilasta, joista 49:llä haava) selvitettiin lievän-keskivaikean-vaikean jalkainfektion hoitoa. Hoitoa annettiin vähintään 5 vuorokautta ja seurantaa jatkettiin 2 viikkoa hoidon lopettamisen jälkeen. Muu hoito oli ryhmille samanlaista (kirurginen revisio). Tämä tutkimus ei täytä kaikkia hyvän tutkimuksen kriteerejä: infektion diagnostisissa kriteereissä on epäselvyyttä eikä edeltävää antibioottihoitoa ole dokumentoitu. Tutkimuksen lopputulos on, ettei ryhmien välille saatu tilastollista eroa.

Lipskyn tutkimuksessa «Lipsky BA, Itani K, Norden C ym. Treating foot infections in diabetic patients: a randomized, multicenter, open-label trial of linezolid versus ampicillin-sulbactam/amoxicillin-clavulanate. Clin Infec»2 (361 potilasta) hoitovertailu tehtiin hoitoprotokollassa, jossa hoito aloitettiin suonensisäisesti ja vaihdettiin hoitovasteen myötä suun kautta annosteltavaksi (linezolidi iv /per os vs ampisilliini+ sulbaktaami iv / amoksisilliini-klavulaanihappo per os). Jalkahaava oli 79 % / 78 % ryhmistä. Antibioottihoidon kokonaiskesto oli 7–28 vuorokautta. Linezolidiryhmässä hoitoon sai liittää atstreonaamin, jos bakteeriviljelyssä löytyi gram-negatiivinen bakteeri. Tutkimusryhmien välille ei saatu tilastollisesti merkitsevää eroa kliinisen hoitovasteen suhteen. Linetsolidiryhmässä oli haittavaikutusten vuoksi tutkimuksen keskeyttäneitä hiukan enemmän (7.5 %) kuin vertailuryhmässä (3.3 %)

Bradsherin tutkimuksessa «Bradsher RW Jr, Snow RM. Ceftriaxone treatment of skin and soft tissue infections in a once daily regimen. Am J Med 1984;77:63-7 »5 (84 potilasta) oli varsin heterogeeninen tutkimus kattaen kaikenlaisia vaikeita iho- ja pehmytosainfektioita. DFU:n liittyviä infektioita oli kummassakin ryhmässä 10. Verrattiin keftriaksonin ja kefatsoliinin tehoa infektion hoidossa. DFU + infektioryhmään ei saatu ryhmien pienen koon vuoksi eroa.

Kaksi tutkimusta (kolme raporttia) «Seidel C, Richter UG, Bühler S ym. Drug therapy of diabetic neuropathic foot ulcers: transvenous retrograde perfusion versus systemic regimen. Vasa 1991;20:388-93 »8, «Seidel C, Bühler-Singer S, Richter UG ym. [Systemic infusion therapy versus retrograde intravenous perfusion: comparative results in patients with diabetic neuropathic plantar ulcer]. Wien Med Wochens»9, «Seidel C, Bühler-Singer S, Tacke J ym. [Therapeutic superiority of regional retrograde venous antibiotic pressure infusion versus systemic venous infusions in diabetic patients with infected neuropath»10 vertasi kahta erilaista infuusiomenetelmää: retrograadinen venaperfuusio ja konventionelli suonensisäinen antibioottihoito. Kaikki tutkimuspotilaat saivat piperasilliinia suonensisäisesti, RVP-ryhmä sai aminoglykosidia (netilmysiini tai gentamysiini) retrogradisesti laskimoon infuusiona kerran päivässä ja vertailuryhmä lisäksi aminoglykosidia (netilmysiini tai gentamysiini) suonensisäisesti. Hoitoryhmät olivat pieniä, tilastollista eroa ryhmien välille ei saatu.

Yhdysvalloissa 4/2001–4/2004 välisenä aikana toteutettu satunnaistettu, kaksoissokkoutettu monikeskustutkimus keskivaikean tai vaikean diabeettisen jalkainfektion hoidosta «Lipsky BA, Armstrong DG, Citron DM ym. Ertapenem versus piperacillin/tazobactam for diabetic foot infections (SIDESTEP): prospective, randomised, controlled, double-blinded, multicentre trial. Lancet »11. Tutkimukseen rekrytoitiin 586 potilasta, jotka satunnaistettiin ertapeneemiryhmään (1 g x 1, n = 295) ja piperasilliini-tazobaktaamiryhmään (3.375 g x 4, n = 291). Suonensisäistä antibioottihoitoa potilaat saivat vähintään 5 päivää, jonka jälkeen hoitoa jatkettiin amoksisilliini-klavulaanihapolla enintään 23 päivää. Jos mikrobiologisissa näytteissä kasvoi enterokokki tai MRSA, oli luvallista liittää hoitoon vankomysiini. Potilaat stratifioitiin lähtötilanteessa University of Texas Diabetic Wound Classification System -luokituksen mukaan. Mikäli osteomyeliittiä epäiltiin, otettiin potilas mukaan tutkimukseen ainoastaan, jos infektoitunut luu oli poistettavissa 48 tunnin sisällä hoidon alkamisesta ja jäljellä oleva pehmytkudosinfektio vaati antibioottihoitoa 5–28 vuorokauden ajan. Kriittistä iskemiaa sairastava potilas suljettiin tutkimuksesta pois. Lopputulos oli jalkainfektion täydellinen (cure) tai osittainen paraneminen (improvement). Arviointi tehtiin kliinisin perustein 5. päivänä, suonensisäisen antibioottihoidon loppuessa ja 10 vuorokautta antibioottihoidon loppumisesta. Mikrobiologista vastetta arvioitiin ottamalla syvämärkänäyte ennen hoidon aloitusta ja seurantanäytteillä. 406 potilasta, 204 ertapeneemiryhmässä ja 202 pip-tazo-ryhmässä, oli lopulta kliinisesti arvioitavissa. Tilastollisesti merkitsevää eroa hoidon tehossa ei saatu vertailussa olevien antibioottien välille.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Diabeetikon jalkaongelmat 1

Kommentit

Kaiken kaikkiaan tutkimukset ovat lähtöasetelmiltaan ja lopputulosarvioinniltaan varsin heterogeenisia. Näissä tutkimuksissa ei saatu osoitettua eroa hoidon tehossa vertailussa olevien antibioottien välille. Näytön astetta heikentävät pienet tutkimusryhmät ja osittain huonosti tehdyt tutkimukset.

Kirjallisuutta

  1. Nelson EA, O'Meara S, Craig D ym. A series of systematic reviews to inform a decision analysis for sampling and treating infected diabetic foot ulcers. Health Technol Assess 2006;10:iii-iv, ix-x, 1-221 «PMID: 16595081»PubMed
  2. Lipsky BA, Itani K, Norden C ym. Treating foot infections in diabetic patients: a randomized, multicenter, open-label trial of linezolid versus ampicillin-sulbactam/amoxicillin-clavulanate. Clin Infect Dis 2004;38:17-24 «PMID: 14679443»PubMed
  3. Grayson ML, Gibbons GW, Habershaw GM ym. Use of ampicillin/sulbactam versus imipenem/cilastatin in the treatment of limb-threatening foot infections in diabetic patients. Clin Infect Dis 1994;18:683-93 «PMID: 8075257»PubMed
  4. Tan JS, Wishnow RM, Talan DA ym. Treatment of hospitalized patients with complicated skin and skin structure infections: double-blind, randomized, multicenter study of piperacillin-tazobactam versus ticarcillin-clavulanate. The Piperacillin/Tazobactam Skin and Skin Structure Study Group. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:1580-6 «PMID: 8215266»PubMed
  5. Bradsher RW Jr, Snow RM. Ceftriaxone treatment of skin and soft tissue infections in a once daily regimen. Am J Med 1984;77:63-7 «PMID: 6093522»PubMed
  6. Paul Bouter K, Visseren FL, van Loenhout RM ym. Treatment of diabetic foot infection: an open randomised comparison of imipenem/cilastatin and piperacillin/clindamycin combination therapy. Int J Antimicrob Agents 1996;7:143-7 «PMID: 18611748»PubMed
  7. Erstad BL Jr, McIntyre KE Jr. Prospective, randomized comparison of ampicillin/sulbactam and cefoxitin for diabetic foot infections. Vasc Endovasc Surg 1997;31:419-26
  8. Seidel C, Richter UG, Bühler S ym. Drug therapy of diabetic neuropathic foot ulcers: transvenous retrograde perfusion versus systemic regimen. Vasa 1991;20:388-93 «PMID: 1776352»PubMed
  9. Seidel C, Bühler-Singer S, Richter UG ym. [Systemic infusion therapy versus retrograde intravenous perfusion: comparative results in patients with diabetic neuropathic plantar ulcer]. Wien Med Wochenschr 1993;143:201-3 «PMID: 8379178»PubMed
  10. Seidel C, Bühler-Singer S, Tacke J ym. [Therapeutic superiority of regional retrograde venous antibiotic pressure infusion versus systemic venous infusions in diabetic patients with infected neuropathic plantar ulcers]. Hautarzt 1994;45:74-9 «PMID: 8150634»PubMed
  11. Lipsky BA, Armstrong DG, Citron DM ym. Ertapenem versus piperacillin/tazobactam for diabetic foot infections (SIDESTEP): prospective, randomised, controlled, double-blinded, multicentre trial. Lancet 2005;366:1695-703 «PMID: 16291062»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabeetikon jalkaongelmat
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko