Tulosta

Diabeetikon jalkahaavauman tutkiminen PTB-testillä

Näytönastekatsaukset
10.6.2009
Kirsi Valve ja Mari Kanerva

Näytön aste: C

Sonditestin (probe to bone) tuloksen arviointi riippuu osteomyeliitin ennakkotodennäköisyydestä.

Yhdysvalloissa tertiäärisairaalassa tehty tutkimus «Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K ym. Probing to bone in infected pedal ulcers. A clinical sign of underlying osteomyelitis in diabetic patients. JAMA 1995;273:721-3 »1 vuosina 1988–90. Prospektiivinen tutkimus, johon otettiin vaikeaa (jalan vitaliteettia uhkaava) infektiota potevat diabeetikot, joilla oli jalkahaava. Tutkittiin 75 potilaan 76 infektoitunutta jalkahaavaa. Jalkahaavan esiintymisen aikaa ei mainittu. Metallisondilla tutkittiin jalkahaava ennen puhdistusta, mutta mikäli haava oli nekroosin peitossa, tehtiin sondeeraus tämän pinnallisen nekroosin poiston jälkeen. Probe to bone -testi oli positiivinen, jos haavan pohjalla tuntui luunkova resistenssi. Biopsia, natiiviröntgen tai pitkäaikainen seuranta (26–106 viikkoa) olivat vertailutesteinä. Vain natiiviröntgen tehtiin kaikille tutkimukseen osallistuneille. Biopsia otettiin, mikäli probe to bone -testi oli heti positiivinen tai se muuttui positiiviseksi haavan puhdistuksen yhteydessä tai luu resekoitiin vaikean korjaamattomissa olevan iskemian takia. 76 haavasta 50:ssä oli osteomyeliitti. Probing to bone -testi oli positiivinen 37:llä, näistä 33 todellista positiivista, 4 väärää positiivista. Eli tutkimuksen herkkyys oli 66 %, spesifisyys 85 %. Testi oli negatiivinen 39:lla, näistä oikea negatiivinen 22 kertaa ja väärä negatiivinen 17 kertaa. Testin positiivinen ennustearvo on 89 %, negatiivinen 56 %. LR + = 4.4, LR - = 0.40.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tässä aineistossa, jossa osteomyeliitin todennäköisyys on suuri (66 %), ennusti positiivinen sonditesti suurella todennäköisyydellä osteomyeliitin mahdollisuutta. Negatiivinen testitulos ei sulkenut pois osteomyeliitin mahdollisuutta. Kyseessä englantilaistutkimus, josta oli laadittu vain lyhyt raportti «Shone A, Burnside J, Chipchase S ym. Probing the validity of the probe-to-bone test in the diagnosis of osteomyelitis of the foot in diabetes. Diabetes Care 2006;29:945 »2. Viiden viikon aikana 81 diabeetikkopotilasta kävi sairaalan avovastaanotolla, joiden haavat tutkittiin BTP-testillä. Golden standard osteomyeliitille oli kliininen (inflammatio ± haavaeritys) yhdessä radiologian (natiivikuva ja tarvittaessa MRI) ja tarvittaessa bakteeriviljelyn kanssa. 19 (23.5 %:lla) oli osteomyeliitti, haavapotilaista 21:lla (20.2 %). PTB-testi oli positiivinen 8/21 haavaisista osteiittipotilaista (sensitiivisyys 38 %), ja 7:llä 83:sta ei-osteiittipotilaista (sensitiivisyys 83–7/83 = 91 %). NPV 85 % (83–7) / ((21–8) + (83–7)), PPV 53 % (8 / 8 + 7). LR+ = 4.2, LR- = 0.46. PPV oli matalampi ja NPV korkeampi kuin Graysonilla, koska osteiitin todennäköisyys materiaalissa oli kolmanneksen matalampi (vain 20 %), eli tässä materiaalissa PTB oli poissulkututkimus.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kyseessä suuresta seurantamateriaalista tehty amerikkalaistutkimus «Lavery LA, Armstrong DG, Peters EJ ym. Probe-to-bone test for diagnosing diabetic foot osteomyelitis: reliable or relic? Diabetes Care 2007;30:270-4 »3, jossa PTB-testiä verrattiin viljelypositiiviseen osteiittiin (golden standard). Avohoidosta 1 666 potilasta otettiin mukaan 8 kuukauden aikana, ja heitä seurattiin keskimäärin 2 vuotta. Sinä aikana 247:lle (14.8 %) kehittyi haava ja 151:lle (9.1 %) jalkainfektio. Haavapotilaat tutkittiin PTB-testillä, ja se oli + 46:lla (18.6 %), joista 26:lla (56.6 %) oli viljelypositiivinen osteiitti (-> PPV 57 %). Viljelypositiivisia osteiitteja oli kaikkiaan 30, joista PTB-testi oli + 26:lla (sensitiivisyys 86.7 %). PTB oli negatiivinen 197:llä 217 viljelynegatiivisesta (spesifisyys 91 %). PTB-testinegatiivia terveitä oli siis 197 ja PTB-testinegatiivisia kaikista 247–26 = 201, eli NPV 197/201 = 98 %. LR+ oli 9.4 kaikille haavoille ja 6.5 infektoituneille haavoille ja LR- 6.8. kaikille haavoille ja 6.5 infektoituneille haavoille. Päätelmänä on, että tässä aineistossa NPV on hyvä, eli hyvä poissulkututkimus tässä materiaalissa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Diabeetikon jalkaongelmat 1

Kommentit

«Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K ym. Probing to bone in infected pedal ulcers. A clinical sign of underlying osteomyelitis in diabetic patients. JAMA 1995;273:721-3 »1: Tutkimuksen merkitystä vähentää potilasmateriaalin selekoituminen (tutkittiin vain kliinisesti vaikeata jalkainfektiota) ja toisaalta se, ettei histologista tutkimusta tehty kaikille tutkimukseen osallistuneille eikä osteomyeliittidiagnoosia varmistettu mikrobiologisin tutkimuksin. Vääriä negatiivisia saattoi olla siis enemmänkin, tosin seuranta-aika oli riittävän pitkä osteomyeliitin havaitsemisen suhteen. MRI-tutkimusta ei käytetty tässä tutkimuksessa lainkaan, vaikka tätä tutkimusta pidetään osteomyeliitin suhteen herkimpänä kuvantamismenetelmänä.

«Shone A, Burnside J, Chipchase S ym. Probing the validity of the probe-to-bone test in the diagnosis of osteomyelitis of the foot in diabetes. Diabetes Care 2006;29:945 »2: Lyhyt raportti, potilaita ei ollut kuvattu kunnolla.

«Lavery LA, Armstrong DG, Peters EJ ym. Probe-to-bone test for diagnosing diabetic foot osteomyelitis: reliable or relic? Diabetes Care 2007;30:270-4 »3: Tulos oli kuitenkin toisenlainen PPV:n ja NPV:n osalta kuin Graysonin tutkimus, vaikka sensitiviteetti tässä oli jopa korkeampi. Grayson osoitti, että positiivinen PTB viittaa vahvasti osteiittiin, kun taas tässä PTB-tutkimusta pidettiin poissulkututkimuksena. Graysonin golden standard oli histologia, tässä viljely. Jos potilaat olivat sattuneet saamaan antibiootteja ennen näytteitä, se voi vähentää tässä tutkimuksessa todellisten osteiittien määrää (esimerkiksi histologiseen diagnoosiin verrattuna) ja johtaa virheelliseen herkkyyden nousuun, PPV:n laskuun ja NPV:n nousuun. Toisaalta nämä olivat avopotilaita ja Graysonilla taas sairaampia, sairaalahoitoa vaativia potilaita, joilla osteiitin todennäköisyys oli suurempi. Sovellettavuus hyvä lähinnä avohoitopotilaita ajatellen.

Yhteenveto tutkimustuloksista: PTB-testin herkkyys riippuu osteomyeliitin todennäköisyydestä. Jos se on suuri (noin 60 %), tukee positiivinen tulos osteomyeliitin mahdollisuutta, mutta negatiivinen ei sulje sitä pois. Jos osteomyeliitti on potilaalla epätodennäköisempi (noin 20 %), on negatiivinen testitulos käyttökelpoinen suljettaessa osteomyeliittiä pois, mutta positiivinen testitulos ei juuri auta diagnostiikassa.

Kirjallisuutta

  1. Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K ym. Probing to bone in infected pedal ulcers. A clinical sign of underlying osteomyelitis in diabetic patients. JAMA 1995;273:721-3 «PMID: 7853630»PubMed
  2. Shone A, Burnside J, Chipchase S ym. Probing the validity of the probe-to-bone test in the diagnosis of osteomyelitis of the foot in diabetes. Diabetes Care 2006;29:945 «PMID: 16567847»PubMed
  3. Lavery LA, Armstrong DG, Peters EJ ym. Probe-to-bone test for diagnosing diabetic foot osteomyelitis: reliable or relic? Diabetes Care 2007;30:270-4 «PMID: 17259493»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabeetikon jalkaongelmat
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko