KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Amputaation riskitekijät diabeetikoilla

Näytönastekatsaukset
10.6.2009
Timo Sane

Näytön aste: A

Aiempi amputaatio, jalkahaava, kosketustunnon puutos, ääreisverenkierron häiriö, nefropatia ja miessukupuoli ovat itsenäisiä diabeetikoiden alaraaja-amputaatioriskiä lisääviä tekijöitä.

Australialaisessa tutkimuksessa «Davis WA, Norman PE, Bruce DG ym. Predictors, consequences and costs of diabetes-related lower extremity amputation complicating type 2 diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Diabetologia 2006;49:263»1 selvitettiin tyypin 2 diabetesta sairastavilla diabetekseen liittyvän alaraaja-amputaation ilmaantuvuutta ja amputaatiota ennustavia tekijöitä. Aineistona oli 1 294 tyypin 2 diabeetikkoa, joille perustutkimus tehtiin vuosina 1993–6 ja joita seurattiin tutkimuksessa 30.6.2005 saakka keskimääräisen seuranta-ajan ollessa 9.1 vuotta. Päätetapahtuman oli diabetekseen liittyvä alaraaja-amputaatio. Lähtötilanteessa 15 potilaalta oli jalkaa amputoitu diabetekseen liittyvän syyn vuoksi. Siten 44 potilaalle 1 279 potilaasta ilmaantui seuranta-aikana ensimmäinen diabetekseen liittyvä amputaatio (3.8/1 000 potilasvuotta). 27 amputaatioista oli pieniä (ilmaantuvuus 2.3/1 000 potilasvuotta). 1 284 potilaasta, joilla ei lähtötilanteessa ollut nilkan yläpuolista amputaatiota, 21:lle tehtiin seuranta-aikana nilkanyläpuolinen amputaatio (ilmaantuvuus 1.8/1 000 potilasvuotta). Potilaiden keski-ikä amputoiduilla oli 66.8 vuotta, ei-amputoiduilla 63.9 vuotta (p = 0.050). Monimuuttuja-analyysissä ensimmäistä amputaatiota ennustavia tekijöitä olivat olemassa oleva valtimosairaus (HR 5.45; p < 0.001), HbA1c (1 %:n nousu, HR 1.30; p = 0.002), retinopatia (HR 2.99; p = 0.003), neuropatia (HR 2.65; p = 0.008), virtsan albumiini/kreatiniini-suhde (HR 1.34; p = 0.010), matala nilkka-olkavarsipainesuhde (< 0.90, HR 2.21;p = 0.024) ja jalkahaava (HR 5.56; p = 0.025). Aineiston 15 potilaasta, joille lähtötilanteessa oli tehty amputaatio, 13 (87 %) kuoli seuranta-aikana, mutta amputaatio ei ollut itsenäinen kuoleman vaaratekijä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvaltalaisessa Wisconsinissa tehdyssä tutkimuksessa «Moss SE, Klein R, Klein BE. The 14-year incidence of lower-extremity amputations in a diabetic population. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. Diabetes Care 1999;22:951-9 »2 selvitettiin 14 vuoden seuranta-aikana diabeetikoiden alaraaja-amputaation ilmaantuvuutta ja sen riskitekijöitä. Tutkimuskohortteja oli kaksi: < 30 vuoden iässä sairastuneet ja insuliinia käyttävät diabeetikot, joiden lukumäärä oli 906 (lähinnä tyypin 1 diabeetikot) ja > 30-vuotiaana sairastuneet (n = 984), joiden diabetesdiagnoosi perustui paastoglukoosiarvoon ≥ 7.8 mmol/l tai satunnaiseen glukoosiarvoon ≥ 11.1 mmol/l.

Diabeteksen kesto nuorten diabeetikoiden kohortissa oli keskimäärin 13.5 vuotta, vanhemmassa kohortissa 10.9 vuotta ja keski- ikä seurannan alussa oli vastaavasti 27.9 ja 64.4 vuotta. 99 % tutkimukseen osallistuneista oli valkoihoisia. 14-vuoden seurantatiedot oli käytettävissä 699 nuoremman kohortin diabeetikosta ja 306 vanhemmasta diabeetikkokohortista. Amputaation ilmaantuvuus 14 vuoden aikana oli 7.2 % (59 amputaatiota) nuoremmassa kohortissa ja 9.9 % (59 kpl) vanhemmassa kohortissa. Amputaation ilmaantuvuus kasvoi merkitsevästi nuoremmassa kohortissa mutta ei vanhemmassa, sen sijaan molemmissa kohorteissa amputaation ilmaantuvuus suureni merkitsevästi taudin keston myötä. Logistisessa monimuuttuja-analyysissä nuoremmassa diabeetikkokohortissa vastaten siis tyypin 1 diabeetikoita tärkeimmät itsenäiset alaraaja-amputaation vaaratekijät olivat miessukupuoli (OR 5.21; p < 0.0001) ja aiempi jalkahaava (OR 3.19, p < 0.0005). Muut itsenäiset riskitekijät olivat ikä (10 vuoden kasvu, OR 1.71; p < 0.0001), HbA1c (1 prosenttiyksikön nousu, OR 1.39, p < 0.0001), diastolinen verenpaine (10 mmHg:n nousu, OR 1.58; p < 0.005) ja retinopatia (yksi porras luokittelussa, OR 1.16, p < 0.0001). Jos mukaan otettiin vain lähtötilanteessa > 18-vuotiaat, niin myös tupakointi oli amputaation vaaratekijä (OR 1.20, p < 0.05). Vanhemmassa kohortissa merkittävimmät riskitekijät olivat aiempi jalkahaava (OR 3.56, p < 0.0005) ja miessukupuoli (OR 2.66 (OR 2.66, p < 0.001), muiden itsenäisten riskitekijöiden ollessa HbA1c (OR 1.25, p < 0.005), pulssipaine (10 mmHg:n nousu, OR 1.19, p < 0.05), retinopatia (OR 1.07, p < 0.05).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Amerikkalaisessa miesveteraaneilla tehdyssä keskimäärin 3.3 vuotta kestäneessä etenevässä seurantatutkimuksessa «Adler AI, Boyko EJ, Ahroni JH ym. Lower-extremity amputation in diabetes. The independent effects of peripheral vascular disease, sensory neuropathy, and foot ulcers. Diabetes Care 1999;22:1029-35 »3 selvitettiin alaraaja-amputaatioiden ilmaantuvuutta ja sen riskitekijöitä. Tutkimukseen osallistui 776 diabeetikkoa, joiden iän mediaani oli 65 vuotta ja joista 78 % oli valkoihoisia. Tyypin 2 diabetes oli 93 %:lla tutkituista ja 43 % sai hoidoksi insuliinia. Perifeerinen neuropatia tutkittiin 10 g:n monofilamentilla, perifeerinen verenkiertohäiriö jalan pulssistatuksella, jalan happiosapainemittauksella ja mittaamalla nilkan ja olkavarren systolisen paineen suhde. Lähtötilanteessa 51 diabeetikolle oli tehty aiempi alaraaja-amputaatio. Uusia amputaatioita tehtiin seuranta aikana 22 (10/1 000 potilasvuotta). Kaikilla amputaatioon joutuneista potilaista oli ollut joko ennen tutkimusta tai sen aikana jalkahaava, kun vain 27 %:lla muista diabeetikoista oli ollut jalkahaava. Jalkahaavan riskisuhde saman jalan amputaatioon oli 5.7 (CI 1.6–30.2). Monimuuttuja-analyysissä käyttäen mitä tahansa edellä esitettyä tutkimusta jalan verenkiertohäiriön ilmentäjänä merkitseviä amputaation riskitekijöitä olivat aiempi amputaatio (HR 3.0–3.4), verenkiertohäiriö (HR 2.9–3.0), jalkahaava (HR 2.1–2.5), perifeerinen neuropatia (HR 2.2–2.9) ja diabeteksen insuliinihoito (HR 3.0–3.3),

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Skotlannissa Taysiden alueella tehdyssä retrospektiivisessä tutkimuksessa «Morris AD, McAlpine R, Steinke D ym. Diabetes and lower-limb amputations in the community. A retrospective cohort study. DARTS/MEMO Collaboration. Diabetes Audit and Research in Tayside Scotland/Medic»4 selvitettiin 2 vuoden aikana (1.1.1993–31.12.1994) rajatulla maantieteellisen alueen (väestö 364 880) 7 079 diabeetikolle tehtyjen amputaatioiden ilmaantuvuus ja amputaatioon johtaneet tekijät. Seuranta-aikana 60 diabeetikoille (56 tyypin 2 diabetesta ja 4 tyypin 1 diabetesta sairastavia) tehtiin mikä tahansa amputaatio (varvas, jalkaterä, nilkka, sääri tai reisi). Diabeetikoiden amputaatioriski oli 12.3-kertainen muuhun väestöön verrattuna. 52 diabeetikolle tehtiin ensimmäinen amputaatio (29 nilkasta tai sen yläpuolelta, 23 nilkan alapuolelta). Ensimmäisen amputaation ilmaantuvuus oli 3.6 tuhatta potilasvuotta kohti. Amputaation indikaatio oli 30.8 %:lla potilaista jalkahaava, 28.8 %:lla kuolio ja 3.8 %:lla infektio.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Englannissa Manchesterin alueella tehdyssä tapaus-verrokkitutkimuksessa «Chaturvedi N, Abbott CA, Whalley A ym. Risk of diabetes-related amputation in South Asians vs. Europeans in the UK. Diabet Med 2002;19:99-104 »5 selvitettiin diabeetikoiden alaraaja-amputaatioiden ilmaantuvuutta eurooppalaista alkuperää olevien ja aasialaistaustaisten diabeetikoiden välillä sekä amputaation vaaratekijöitä. Sekä tapaukset että verrokit olivat osallistuneet laajaan diabeetikoiden jalkaongelmien esiintyvyyttä selvittäneeseen tutkimuskohorttiin (North-west Diabetes Foot Study), jossa perustutkimus oli tehty vuosina 1992–98. Amputaatioksi luettiin minkä tahansa alaraajan osan poikittainen menetys. Rekisteristä identifioitiin 210 diabeetikkoa, joille oli tehty amputaatio vuosina 1992–1997 ja heille etsittiin samasta rekisteristä kaksi verrokkia (yhteensä 416), joiden ikä erosi enintään 5 vuotta tapauksesta. Poissuljennan (tyypin 1 diabetes, muu etninen tausta kuin edellä mainittu) jälkeen lopulliseen analyysiin jäi 172 amputoitua ja 386 verrokkia, joiden keski-ikä oli 68–69 vuotta. Amputoiduilla diabeteksen kesto oli merkitsevästi pitempi kuin verrokeilla (p = 0.0001) ja heidän HbA1c-arvo oli merkitsevästi suurempi (p = 0.001). Amputoiduilla oli ollut useammin jalkahaava (13 vs 2 %, p = 0.001), he tupakoivat useammin (70 vs 58 %, p = 0.001) ja heillä oli useammin perifeerinen verenkiertohäiriö (92 vs 22 %, p = 0.001), nefropatia (43 vs 4 %, p = 0.001) ja neuropatia (89 vs 51 %, p = 0.001) ja he olivat selvästi useammin miehiä kuin verrokit (68 vs 51 %, p = 0.001).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Suomalaisessa tutkimuksessa «Hämäläinen H, Rönnemaa T, Halonen JP ym. Factors predicting lower extremity amputations in patients with type 1 or type 2 diabetes mellitus: a population-based 7-year follow-up study. J Intern Med 199»6 selvitettiin diabeetikoiden alaraaja-amputaatioon altistavia tekijöitä. Aineistona oli Turun ja sen ympäristöstä Kelan diabeteslääkkeitä erityiskorvattavina saaneet potilaat, joista poimittiin yhteensä 998 diabeetikkoa siten, että kussakin 10-vuotisikäryhmässä (10–79 vuotta) oli 100 diabeetikkoa. Tutkimukseen osallistui 734 diabeetikkoa, joille kliininen perustutkimus tehtiin vuonna 1987. Aineistosta pois suljettiin 1 potilas, jolle oli jo lähtötilanteessa tehty molempien alaraajojen amputaatio. Tutkittavien keski-ikä oli 46.9 vuotta, taudin kesto oli keskimäärin 11.5 vuotta ja heistä 54.2 % edusti tyypin 2 diabetesta. Kaikki elossa olevat potilaat kutsuttiin seurantatutkimukseen 7 vuoden kuluttua. 450 potilasta osallistui jälkitutkimukseen, 154 oli kuollut ja 129 jätti osallistumatta, mutta heistä 99 vastasi kyselyyn. Siten yhteensä 733 (99 %) potilaasta saatiin amputaatiotieto. Aineiston diabeetikoista toisen jalan varvas- tai laajempi amputaatio oli tehty viidelle, jotka poistettiin lopullisesta analyysistä. 728 potilaasta 25:lle (3.4 %) tehtiin seuranta-aikana amputaatio (22 nilkan yläpuolista ja 3 nilkan alapuolista). Tapaus-verrokkitutkimusasetelmalla jokaiselle amputoidulle diabeetikolle kaltaistettiin iän, sukupuolen ja diabetestyypin mukaan kolme verrokkia (n = 75), joille ei ollut tehty amputaatiota.

Amputoidut diabeetikot tupakoivat merkitsevästi verrokkeja enemmän ja heillä oli pitempi taudin kesto ja useammin hypertensio, nefropatia (kreatiniini suurentunut) sekä retinopatia (näkövammaisuus). Jalan pulssi puuttui yhtä usein kummassakin ryhmässä, mutta nilkka-olkavarsipaineindeksi oli useammin < 0.9 amputoiduilla kuin verrokeilla. Amputoiduilla oli merkitsevästi useammin neuropatian oireita, puuttuvat jalkojen jännevenytysheijasteet, alentunut hermojohtavuus ja alentunut värinätunto kuin verrokeilla. Logistisessa regressioanalyysissä alentunut vibraatiotunto oli voimakkain amputaation riskitekijä (OR 14.5, p = 0.0001), muiden riskitekijöiden ollessa nilkka-olkavarsipaineindeksi (OR 8.2, p = 0.0001), retinopatia (OR 6.1, p = 0.0024), näkövammaisuus (OR 4.9, p = 0.0129) ja miessukupuoli (OR 3.3, p = 0.043).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Suomalaiseen tyypin 2 diabeetikoiden Itä-Länsi-tutkimukseen «Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K ym. Risk factors predicting lower extremity amputations in patients with NIDDM. Diabetes Care 1996;19:607-12 »7 liittyen alaraaja-amputaation riskitekijöitä tutkittiin 7 vuotta kestäneessä seurantatutkimuksessa. Aineisto koostui 510 itäsuomalaisesta ja 549 länsisuomalaisesta tyypin 2 diabeetikosta. Tyypin 1 diabeetikot oli pois suljettu aineistosta C-peptidimäärityksen avulla. Miesten keski-ikä oli 57 ja naisten 59 vuotta.

Aineiston 1 059 diabeetikosta amputaatio oli seurannan alussa tehty 15 potilaalle ja nämä pois suljettiin seuranta-tutkimuksesta. Alaraaja-amputaation ilmaantuvuus oli miehillä 5.6 ja naisilla 5.3 %. Seurannan aikana 58 diabeetikolle tehtiin ensimmäinen amputaatio (31 varvasamputaatiota ja 17 sääriamputaatiota ja 10 reisiamputaatiota). 80 %:lla amputoiduista diabeetikoista jalkaterän pulssit eivät olleet tunnettavissa lähtötilanteessa eivätkä amputaation ajankohtana. Amputoiduilla diabeetikoilla oli merkitsevästi useammin retinopatia, jalkojen pulssipuutos, kuolio, reisivaltimon suhina ja puuttuvat värinätunto ja akillesheijasteet. Amputoitujen taudin kesto oli merkitsevästi pitempi ja HbA1c-arvo suurempi kuin ei-amputoiduilla. Coxin regressioanalyysissä (ikä ja sukupuoli vakioiden) tärkeimmät amputaation riskitekijät (RR) olivat puuttuvat akillesheijasteet (RR 4.3, p < 0.001), puuttuvat jalan pulssit (RR 3.9, p < 0.001), retinopatia (RR 3.6, p < 0.001), puuttuva värinätunto (RR 2.7, p > 0.001), HbA1c-arvo (RR 2.4, p = 0.001).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Diabeetikon jalkaongelmat 1

Kommentit

«Davis WA, Norman PE, Bruce DG ym. Predictors, consequences and costs of diabetes-related lower extremity amputation complicating type 2 diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Diabetologia 2006;49:263»1: Tässä tutkimuksessa selvitettiin amputaation ilmaantuvuutta ja riskitekijöitä vain tyypin 2 diabeetikoilla.

«Moss SE, Klein R, Klein BE. The 14-year incidence of lower-extremity amputations in a diabetic population. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. Diabetes Care 1999;22:951-9 »2: Hyvin pitkä seuranta-aika, puutteena se, ettei mahdollista jalan verenkiertohäiriön osuutta amputaation otettu huomioon. Seuranta-aikana kuolleiden ja siten seurannasta jääneiden mahdolliset amputaatiot ei ole otettu huomioon, joten edellä esitetyt amputaation ilmaantuvuusluvut on aliarvioitu. Huomioiden tutkimuksen aikana kuolleiden amputaatiot, amputaation ilmaantuvuusluvut olisivat kohorteissa 8.8 ja 14.0 %.

«Adler AI, Boyko EJ, Ahroni JH ym. Lower-extremity amputation in diabetes. The independent effects of peripheral vascular disease, sensory neuropathy, and foot ulcers. Diabetes Care 1999;22:1029-35 »3: Tutkittavat olivat lähes täysin miehiä ja valtaosalla oli tyypin 2 diabetes.

«Morris AD, McAlpine R, Steinke D ym. Diabetes and lower-limb amputations in the community. A retrospective cohort study. DARTS/MEMO Collaboration. Diabetes Audit and Research in Tayside Scotland/Medic»4: Retrospektiivinen, alueellisesti kattava tutkimus, jossa kuitenkin vain jälkikäteen on arvioitu amputaatioon johtaneita syitä.

«Chaturvedi N, Abbott CA, Whalley A ym. Risk of diabetes-related amputation in South Asians vs. Europeans in the UK. Diabet Med 2002;19:99-104 »5: Neuropatian tutkimuksessa ei käytetty monofilamenttia ja perifeerinen valtimotaudin osoitus perustui vain klaudikaatio-oireeseen ja pulssistaukseen. Aineistossa tupakoijien osuus oli erittäin suuri. Pääpaino tutkimuksessa oli vertailu eri etnistä alkuperää olevien kesken.

«Hämäläinen H, Rönnemaa T, Halonen JP ym. Factors predicting lower extremity amputations in patients with type 1 or type 2 diabetes mellitus: a population-based 7-year follow-up study. J Intern Med 199»6: Väestöpohjainen otos, jossa seurannassa erinomainen kattavuus päätetapahtumasta, joita toki lukumääräisesti melko vähän alkuperäisen kohortin pienuuden vuoksi. Neuropatian mittarina kosketustunnon tutkimista ei käytetty.

«Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K ym. Risk factors predicting lower extremity amputations in patients with NIDDM. Diabetes Care 1996;19:607-12 »7: Monofilamenttikoetta ei tässä aineistossa käytetty. Tutkimus rajattu tyypin 2 diabetespotilaisiin ja tehty siihen aikaan, kun tyypin 2 potilaiden hoitoon ei kuulunut statiinit, minkä vuoksi makroangiopatian merkitys korostuu.

Kirjallisuutta

  1. Davis WA, Norman PE, Bruce DG ym. Predictors, consequences and costs of diabetes-related lower extremity amputation complicating type 2 diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Diabetologia 2006;49:2634-41 «PMID: 17001469»PubMed
  2. Moss SE, Klein R, Klein BE. The 14-year incidence of lower-extremity amputations in a diabetic population. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. Diabetes Care 1999;22:951-9 «PMID: 10372248»PubMed
  3. Adler AI, Boyko EJ, Ahroni JH ym. Lower-extremity amputation in diabetes. The independent effects of peripheral vascular disease, sensory neuropathy, and foot ulcers. Diabetes Care 1999;22:1029-35 «PMID: 10388962»PubMed
  4. Morris AD, McAlpine R, Steinke D ym. Diabetes and lower-limb amputations in the community. A retrospective cohort study. DARTS/MEMO Collaboration. Diabetes Audit and Research in Tayside Scotland/Medicines Monitoring Unit. Diabetes Care 1998;21:738-43 «PMID: 9589233»PubMed
  5. Chaturvedi N, Abbott CA, Whalley A ym. Risk of diabetes-related amputation in South Asians vs. Europeans in the UK. Diabet Med 2002;19:99-104 «PMID: 11874424»PubMed
  6. Hämäläinen H, Rönnemaa T, Halonen JP ym. Factors predicting lower extremity amputations in patients with type 1 or type 2 diabetes mellitus: a population-based 7-year follow-up study. J Intern Med 1999;246:97-103 «PMID: 10447231»PubMed
  7. Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K ym. Risk factors predicting lower extremity amputations in patients with NIDDM. Diabetes Care 1996;19:607-12 «PMID: 8725860»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabeetikon jalkaongelmat
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko