KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Diabeetikoiden jalkojen riskiluokitus

Näytönastekatsaukset
10.6.2009
Timo Sane

Näytön aste = A

Diabeetikoiden jalkojen yksinkertainen kliininen riskiluokitus ennustaa jalkahaavan ja amputaation ilmaantumista.

Tässä amerikkalaisessa tutkimuksessa «Peters EJ, Lavery LA, International Working Group on the Diabetic FOot. Effectiveness of the diabetic foot risk classification system of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes »1 arvioitiin prospektiivisesti 236 diabetespotilaan jalkaongelmien riskiä ja luokittelun ennustearvo keskimäärin 30 kuukauden seuranta-aikana. Lopulliseen analyysiin kelpuutettiin 213 (90.2 %) alkuperäisestä tutkimuskohortista. Jalkojen riskiluokitus tehtiin ”International Working Group on the Diabetic Foot” -luokitusta käyttäen. Sen mukaan diabeetikon jalat ryhmitellään neljään riskiluokkaan (0, 1, 2 ja 3). Riskiluokassa 0 jalkojen suojatunto on normaali eikä rakenteellisia muutoksia ole; riskiluokassa 1 jalkojen suojatunto puuttuu, mutta rakenteellisia muutoksia ei ole; riskiluokassa 2 jalkojen suojatunto puuttuu ja jaloissa on rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia tai puutteellinen verenkierto; riskiluokassa 3 suojatunto puuttuu ja potilaalla on ollut aiempi jalkahaava tai jalkaa on amputoitu.

Tutkimuksen potilaat, joiden keski-ikä oli 52.6 vuotta, BMI 29.4 kg/m2, HbA1c 9.0 %, diabeteksen kesto 11 vuotta, naisten osuus 53.5 % ja joista 93.8 % sairasti tyypin 2 diabetesta, jakautuivat neljään riskiluokkaan (RL) seuraavasti: RL0 37 %, RL1 10 %, RL2 24 % ja RL3 29 %. RL3:n potilailla oli merkitsevästi useammin nefropatiaa, retinopatiaa ja kohonnutta jalkapohjan painekuormitusta kuin riskiluokan 0–2 potilailla. Seuranta-aikana jalkahaava ilmeni eri ryhmissä seuraavasti: RL0 5.1 %, RL1 14.3 %, RL2 13.7 % ja RL3 64.5 %. Riskiluokkiin 1–3 kuuluvilla potilaille kehittyi merkitsevästi useammin jalkahaava kuin riskiluokan 0 potilaille. Riskiluokitus ennusti myös merkitsevästi amputaation ja perifeeristä verenkiertoa parantavan toimenpiteen toteutumista; korkeimmassa riskiluokassa haavan tai amputaation vaara oli 100-kertainen verrattuna riskiluokan 0 potilaisiin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tässä amerikkalaisessa 244 Pima-intiaanilla tehdyssä tapaus-verrokkitutkimuksessa «Mayfield JA, Reiber GE, Nelson RG ym. A foot risk classification system to predict diabetic amputation in Pima Indians. Diabetes Care 1996;19:704-9 »2 selvitettiin 10 vuoden seuranta-aikana (1.1.1983–31.12.1992) jalan amputaatioon liittyviä tekijöitä arvioimalla riskiluokitusta, joka perustui kliinisten jalkariskiä ennustavien tekijöiden (neuropatia, perifeerinen valtimotauti, jalan deformiteetti ja aiempi jalkahaava) esiintymiseen. Neuropatia perustui kosketustunnon tutkimiseen ja perifeerinen valtimotauti puutteellisiin jalan pulsseihin ja/tai katkokävelyoireeseen. Seuranta-aikana 61 potilaalle (25 %) jouduttiin tekemään jalan amputaatio, joista 35 potilaalle tehtiin varvasamputaatio, 16 potilaalle sääriamputaatio ja vain kolmelle polven yläpuolinen amputaatio. Amputoituja potilaita verrattiin 183 samasta tutkimuskohortista valittuun potilaaseen, joille ei seuranta-aikana tehty jalan amputaatiota. Jokainen edellä esitetyistä jalan riskitekijöistä todettiin useammin (OR 2.2–3.4) amputaatioryhmässä, vaikka otettiin huomioon ikä, sukupuoli, taudin kesto ja diabeteksen vaikeusaste. Mikä tahansa yksi riskitekijä lisäsi muiden demografisten riskitekijöiden mukaan vakioidun amputaatioriskin 2.1-kertaiseksi (95 %:n luottamusväli 1.4–3.3), kaksi riskitekijää 4.5-kertaiseksi (95 %:n luottamusväli 2.6–6.9) ja kolme tai neljä riskitekijää 9.7-kertaiseksi (95 %:n luottamusväli 6.3–14.8). Logistisessa monimuuttuja-analyysissä miessukupuoli ja komorbiditeetti (vaikea nefropatia, retinopatia tai sydänverisuonisairaudet) ennustivat amputaatiota paremmin kuin pelkkä jalkariskin arvio, mutta kliininen jalkariski pysyi merkitsevänä itsenäisenä riskitekijänä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Amerikkalaisessa seurantatutkimuksessa «Lavery LA, Peters EJ, Williams JR ym. Reevaluating the way we classify the diabetic foot: restructuring the diabetic foot risk classification system of the International Working Group on the Diabetic »3 selvitettiin 1 666 perättäisellä diabetespotilaalla jalkariskiluokituksen ennustearvo jalkahaavan, jalkainfektion, sairaalahoidon ja amputaation suhteen käyttäen modifioitua IWGDF-luokitusta. Modifikaatiossa jaettiin riskiluokka 2 kahteen alaluokkaan verenkiertohäiriön esiintymisen mukaan ja riskiluokka 3 sen mukaan, oliko potilaalla ollut jalkahaava tai oliko aiemmin jalkaa amputoitu. Tulokset esitettiin 976 potilaalta. Tuntoaisti tutkittiin monifilamentilla ja värinätunnon kynnysarvon mittaamisella, perifeerisen valtimotaudin kriteerinä olivat puuttuva dorsalis pedis -valtimon tai tibialis posterior -valtimon pulssi ja olkavarsi-nilkkapaineindeksin arvo < 0.80. Riskiluokituksen jälkeen seuranta-aika oli keskimäärin 27.2 kuukautta. Infektio luokiteltiin IDSA (Infectious Diseases Society of America) suosituksen mukaan. Seuranta-aikana päätetapahtumia ilmeni seuraavasti: 237 potilaalla jalkahaava (24 %), 151 potilaalla jalkainfektio (15 %), 69 potilaalla sairaalahoito (7 %) ja 50 potilaalla amputaatio (5 %). Käytettiinpä modifioitua IWGDF-riskiluokitusta tai siitä kehitettyä Texasin riskiluokitusta, jalkahaavan ilmaantuvuus 1 000 potilasvuotta kohti oli riskiluokassa 0 (RL) 6, RL 1:ssa 89 (OR 15), RL 2:ssa 170 (OR 32) ja RL 3:ssa 330 (OR 78), mikä trendi oli merkitsevä (p > 0.0001). Kaikki amputaatiot tehtiin RL 2:n ja 3:n potilaille.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Skotlannissa ja Englannissa tehdyssä monikeskustutkimuksessa «Leese GP, Reid F, Green V ym. Stratification of foot ulcer risk in patients with diabetes: a population-based study. Int J Clin Pract 2006;60:541-5 »4 selvitettiin yksinkertaisen kliinisen jalkariskiluokituksen merkitystä diabeetikon jalkahaavariskin arvioinnissa. Aineistona oli 3 526 potilasta, joiden jalkariski arvioitiin kliinisesti käyttämällä kolmeportaista luokitusta. Matalan riskin luokassa (64 %) diabeetikolla ainakin toinen jalan pulssi oli tunnettavissa, kosketustunto monofilamentilla oli normaali eikä jalassa ollut rakennepoikkeavuuksia. Kohtalaisen riskin luokassa (23 %) kumpikaan jalan pulsseista ei tuntunut tai kosketustunto oli alentunut tai jalassa oli virheasento tai potilas ei nähnyt jalkojaan. Suuren riskin ryhmän luokiteltiin potilaat (13 %), joilla oli aiemmin ollut jalkahaava tai joille oli tehty amputaatio tai joilla yksikään pulssi ei tuntunut ja joilla kosketustunto puuttui tai joilla edellä mainittuihin kriteereihin liittyi kovettuma tai virheasento. Potilaiden keski-ikä oli 64.7 vuotta ja heistä 91 % sairasti tyypin 2 diabetesta ja taudin kesto oli ollut keskimäärin 8.8 vuotta. Keskimäärin 1.7 vuoden seuranta-aikana jalkahaava ilmaantui 4.5 %:lle aineiston potilaista (ilmaantuvuus noin 3 %/vuosi). Matalan riskiluokan potilaista 8:lle (0.36 %) kehittyi jalkahaava, kohtalaisen riskiluokan potilaista 18:lle (2.3 %) kehittyi jalkahaava ja suuren riskin potilaista peräti 140 potilasta (29.4 %) sai jalkahaavan. Suuren riskiluokituksen sensitiivisyys tunnistaa haavapotilaat oli 85 % ja suuren ja kohtalaisen riskiluokan sensitiivisyys oli yhdessä 95 %. Matalan riskin negatiivinen jalkahaavan ennustearvo oli 99.6 %. Riskiluokitus ennusti myös kuolleisuutta, joka matalan, kohtalaisen ja suuren riskin ryhmissä oli 19.1, 8.7 ja 3.4 %.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Skotlannissa tehdyssä tutkimuksessa «Leese G, Schofield C, McMurray B ym. Scottish foot ulcer risk score predicts foot ulcer healing in a regional specialist foot clinic. Diabetes Care 2007;30:2064-9 »5 selvitettiin takautuvasti, voitiinko jalkahaavapotilaat tunnistaa riskiluokituksen avulla. Aineistona oli 198 potilasta, jotka 33 kuukauden seuranta-aikana (1.4.2004–31.12.2006) joutuivat jalkaongelmien hoitoon erikoistuneelle klinikalla hoitoon jalkahaavan vuoksi (toisistaan erillisiä haavoja yhteensä 221). Potilaat kuuluivat 7 184 diabeetikon väestökohorttiin, jolle oli 2000-luvun alussa tehty jalkariskiarvio. Jalkariskin suhteen potilaat oli jaettu matalan riskin ryhmään (alapulssit ja monofilamenttitunto tallella eikä jalan virheasentoja,62.9 % tutkituista), kohtuullisen riskin ryhmään (jompikumpi jalkaterän pulssi puuttui tai monofilamenttitunto puutteellinen tai jalan virheasento, 23.9 % tutkituista) ja suuren riskin ryhmään (aiempi haava tai amputaatio tai puuttuvat pulssit ja monofilamenttitunto tai virheasento edellä mainittuihin yhdistettynä, 13.1 % tutkituista). Haavapotilaiden keski-ikä oli 67.3 vuotta ja heistä 68 % oli miehiä. 198 haavapotilaasta 98 % kuului joko kohtuullisen tai suuren riskin ryhmään. Haavoista 74.7 % parani ilman amputaatiota, 3.6 % parani pienen amputaation jälkeen ja 8.1 % johti nilkan yläpuoliseen amputaatioon. 10.4 % potilaista kuoli seuranta-aikana. Paraneminen oli merkitsevästi pienempää suuren riskin ryhmässä verrattuna muihin potilaisiin (68 vs 93 %, p < 0.001). Paranemista huonontavia itsenäisiä tekijöitä monimuuttuja-analyysissä olivat iskemia (puuttuvat pulssit), neuropatia, ikä ja haavan syvyys lähtötilanteessa. Jalkariskiluokituksella voitiin ennustaa jalkahaavan ilmaantumista ja sen paranemista

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Diabeetikon jalkaongelmat 1

Kommentit

«Peters EJ, Lavery LA, International Working Group on the Diabetic FOot. Effectiveness of the diabetic foot risk classification system of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes »1: Aineistossa oli lähes yksinomaan tyypin 2 diabetesta sairastavia. Tässä aineistossa korkeimman riskiluokan potilailla oli merkitsevästi enemmän jo sinänsä jalkahaavan ja amputaation riskiä lisääviä tekijöitä, joiden itsenäistä selitysosuutta ei analysoitu.

«Mayfield JA, Reiber GE, Nelson RG ym. A foot risk classification system to predict diabetic amputation in Pima Indians. Diabetes Care 1996;19:704-9 »2: Tutkimuksessa oli päätetapahtumana amputaatio eikä jalkahaava.

«»?: Kyse oli poikkileikkaustutkimuksesta, jossa selvitettiin diabeetikoiden jakautumista riskiluokkaan ja riskiluokitukseen liittyvää komorbiditeettia. Tässä tutkimuksessa ei selvitetty riskiluokituksen ennustearvoa. Potilasaineisto edusti lähinnä perusterveydenhuollon potilasmateriaalia, koska lähes ¾ potilaista kuului matalan riskin ryhmään.

«Lavery LA, Peters EJ, Williams JR ym. Reevaluating the way we classify the diabetic foot: restructuring the diabetic foot risk classification system of the International Working Group on the Diabetic »3: Potilasaineisto on varsin puutteellisesti kuvattu. Tulokset esitetään vain osasta alkuperäisaineistoa.

«»?: Potilasaineisto epätarkasti kuvattu muun muassa diabetestyypin suhteen. Tutkitut eroavat etnisesti suomalaisista. Muita jalkariskiin vaikuttavia tekijöitä, kuten verenkiertohäiriöitä, ei tutkimuksessa huomioitu.

«Leese GP, Reid F, Green V ym. Stratification of foot ulcer risk in patients with diabetes: a population-based study. Int J Clin Pract 2006;60:541-5 »4: Tutkimus osoittaa, että matalan jalkariskin potilaisiin ei terveydenhuollon kannata lainkaan panostaa muuten kuin ohjata potilaat omatoimiseen jalkojen hoitoon ja seurantaan. Seuranta-aika oli melko lyhyt.

«Leese G, Schofield C, McMurray B ym. Scottish foot ulcer risk score predicts foot ulcer healing in a regional specialist foot clinic. Diabetes Care 2007;30:2064-9 »5: Jalkariskin arviointi on hyödyllistä tulevien jalkahaavapotilaiden tunnistamisessa. Se vaikuttaa myös haavan paranemiseen. Tutkimuksen heikkoudet: tutkimuksessa ei seuranta-aikaa tuotu esille, tutkimus oli takautuvasti tehty.

Kirjallisuutta

  1. Peters EJ, Lavery LA, International Working Group on the Diabetic FOot. Effectiveness of the diabetic foot risk classification system of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Care 2001;24:1442-7 «PMID: 11473084»PubMed
  2. Mayfield JA, Reiber GE, Nelson RG ym. A foot risk classification system to predict diabetic amputation in Pima Indians. Diabetes Care 1996;19:704-9 «PMID: 8799623»PubMed
  3. Lavery LA, Peters EJ, Williams JR ym. Reevaluating the way we classify the diabetic foot: restructuring the diabetic foot risk classification system of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Care 2008;31:154-6 «PMID: 17934155»PubMed
  4. Leese GP, Reid F, Green V ym. Stratification of foot ulcer risk in patients with diabetes: a population-based study. Int J Clin Pract 2006;60:541-5 «PMID: 16700850»PubMed
  5. Leese G, Schofield C, McMurray B ym. Scottish foot ulcer risk score predicts foot ulcer healing in a regional specialist foot clinic. Diabetes Care 2007;30:2064-9 «PMID: 17519428»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabeetikon jalkaongelmat
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko