KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Diabeettisen jalkahaavan ilmaantuvuutta ennustavat tekijät

Näytönastekatsaukset
10.6.2009
Timo Sane

Näytön aste = A

Perifeerinen neuropatia on tärkein jalkahaavan riskitekijä.

Tässä Yhdysvalloissa, Kanadassa ja Englannissa tehdyssä prospektiivisessa monikansallisessa monikeskustutkimuksessa «Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S ym. Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration. Diabetes Care 1998;21:1071-5 »1 selvitettiin 1 035 tyypin 1 (24.6 %) tai tyypin 2 (75.4 %) 18–70 -vuotiasta (keski-ikä 60 vuotta) diabetespotilaalla kahden vuoden aikana jalkahaavan ilmaantuvuutta. Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, joilla aiemmin oli ollut jalkahaava tai joille oli tehty amputaatio. Tutkimuksesta suljettiin pois myös muuta neurologista sairautta tai munuaisten vajaatoimintaa (S-Krea > 160 umol/l) sairastavat sekä alkoholin suurkuluttajat. Päätetapahtuma oli jalkahaava, joka kehittyi 109 potilaalle (11.9 %), ensimmäisenä vuotena 71 potilaalle ja toisena 38 potilaalle. Lähtötilanteessa perifeerisen neuropatian aste tutkittiin määrittämällä jalan värinätunnon kynnysarvo. Lisäksi jännevenytysheijasteet ja lihasvoima pisteytettiin (Michiganin score).

Kumpikin perifeeristä neuropatiaa kuvastava parametri ennusti merkitsevästi jalkahaavan ilmaantuvuutta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa «Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V ym. Prediction of diabetic foot ulcer occurrence using commonly available clinical information: the Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 2006;29:1202-7 »2 selvitettiin prospektiivisesti veteraanisairaalan diabetespotilailla diabeettisen jalkahaavan ilmaantuvuuteen vaikuttavia tekijöitä. Tutkimukseen rekrytoitiin 83.5 % siihen soveltuvista diabeetikoista ja aineisto koostui 1 285 diabeetikoista, joiden keski-ikä oli 62.3 vuotta. Potilaista miehiä oli 98 % ja 95 %:lla oli tyypin 2 diabetes. Seuranta-aika oli keskimäärin 3.4 vuotta (75 %:lla seuranta-aika oli 5 vuotta) ja päätetapahtumana jalkahaava. Aineiston potilaista 216 sai seuranta-aikana jalkahaavan, 210 kuoli ennen jalkahaavan ilmaantumista ja 277 hävisi seurannasta. Tutkimuskohortissa säilyi siten 78.4 % potilaista.

Monimuuttuja-analyysissä jalkahaavan kehittymistä merkitsevästi ennustavia tekijöitä olivat HbA1c (riskisuhde 1.10, 95 % luottamusväli 1.06–1.15, p < 0.001), huono näkö (riskisuhde 1.48, 95 % luottamusväli 1.00–2.18, p < 0.05), aiempi jalkahaava (riskisuhde 2.18, 95 % luottamusväli 1.61–2.95, p < 0.001), aiempi amputaatio (riskisuhde 2.57, 95 % luottamusväli 1.60–4.12, p < 0.001), filamenttitunnon puutos (riskisuhde 2.03, 95 % luottamusväli 1.50–2.76, p < 0.001) ja kynsisieni (riskisuhde 1.58, 95 % luottamusväli 1.16–2.16, p = 0.004).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Amerikkalaisessa lähes yksinomaan tyypin 2 diabeetikoilla (94 %) tehdyssä tapaus-verrokkitutkimuksessa «Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA ym. Practical criteria for screening patients at high risk for diabetic foot ulceration. Arch Intern Med 1998;158:157-62 »3 verrattiin 76 jalkahaavapotilasta 146 verrokkiin, joilla ei ollut jalkahaavaa. Haavapotilaiden keski-ikä oli 53 vuotta, heistä miehiä oli 74 %, HbA1c 9.9 % ja diabetes oli kestänyt 14.5 vuotta. Verrokkien keski-ikä oli 52 vuotta, miesten osuus 33 %, HbA1c 8.6 % ja taudin kesto 9 vuotta. Tutkittavina parametreina olivat värinätunnon kynnys, monofilamenttitunto, nilkka-olkavarsipainesuhde, transkutaaninen happiosapaine ja jalan painekuormitus. Ryhmät erosivat merkitsevästi toisistaan sukupuolijakauman ja HbA1c-arvon osalta. Monimuuttujamallissa kosketustunnon puutos (OR 15.2, p < 0.001) oli tärkein jalkahaavaan liittynyt tekijä. Haavaryhmä erosi verrokkiryhmästä myös aiemman jalkahaavan esiintymisen (OR 10.0, p < 0.001), HbA1c-arvon (OR 3.2, p < 0.03), painekuormituksen (OR 5.9, p < 0.001), taudin keston (yli tai alle 10 vuotta, OR 3.0, p < 0.04) ja sukupuolen (OR 2.7, p < 0.05) mukaan.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kyseessä on sähköisiin tietokantoihin (MEDLINE, EMBASE ja CINAHL) perustuva systemaattinen katsaus «Crawford F, Inkster M, Kleijnen J ym. Predicting foot ulcers in patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. QJM 2007;100:65-86 »4, jossa selvitettiin diagnostisten kokeiden, kliinisten löydösten ja esitietojen ennustearvoa diabeetikon jalkahaavan ilmaantuvuuteen. Katsaukseen otettiin vuosina 1966–2005 julkaistut kohortti- tai tapaus-verrokkitutkimukset. Edellisiä löydettiin 11, jälkimmäisiä 5. Diagnostisina perifeerisen neuropatian testeinä arvioitiin värinätunnon kynnysarvon mittaus (biothesiometri), monofilamenttikoe ja akillesheijasteiden puuttuminen ja lisääntyneen jalan pistekuormituksen mittareina nivelten virheasennot ja jalan kuormituspainemittaus. Katsaukseen kelpuutettiin vain tutkimukset, jossa kenelläkään diabeetikoista ei seurannan alussa ollut jalkahaavaa. Lopputulosmuuttuja kaikissa tutkimuksissa oli jalkahaava, jonka ilmaantuvuus eri tutkimuksissa vaihteli seuranta-aikana 8–17 %:n välillä. Katsauksen sisältämien tutkimusten tulokset olivat yhdensuuntaiset: värinätunnon kynnysarvon mittaus ja monofilamenttikoe ovat yksinkertaisia diabeetikon jalkahaavariskin arviointiin soveltuvia kokeita.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Diabeetikon jalkaongelmat 1

Kommentit

«Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S ym. Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration. Diabetes Care 1998;21:1071-5 »1:c Tässä tutkimuksessa analysoitiin vain neuropatian merkitystä jalkahaavan riskitekijänä. Siinä ei tutkittu kosketustuntoa neuropatian mittarina.

«Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V ym. Prediction of diabetic foot ulcer occurrence using commonly available clinical information: the Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 2006;29:1202-7 »2: Tutkimuksessa tuli esille yksinkertaisesti monofilamenttikokeella luokitellun neuropatian merkitys itsenäisenä jalkahaavan riskitekijänä. Puutteena se, että potilaat edustivat vain tyypin 2 diabetesta ja olivat lähes täysin miehiä.

«Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA ym. Practical criteria for screening patients at high risk for diabetic foot ulceration. Arch Intern Med 1998;158:157-62 »3: Poikkileikkausluonteinen tapaus-verrokkitutkimus, jossa suurin osa potilaista oli tyypin 2 diabetesta sairastavia.

«Crawford F, Inkster M, Kleijnen J ym. Predicting foot ulcers in patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. QJM 2007;100:65-86 »4: Tutkimukseen osallistuneista suurin osa on valkoihoisia, joten he vastaavat hyvin suomalaista potilasaineistoa.

Kirjallisuutta

  1. Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S ym. Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration. Diabetes Care 1998;21:1071-5 «PMID: 9653597»PubMed
  2. Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V ym. Prediction of diabetic foot ulcer occurrence using commonly available clinical information: the Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 2006;29:1202-7 «PMID: 16731996»PubMed
  3. Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA ym. Practical criteria for screening patients at high risk for diabetic foot ulceration. Arch Intern Med 1998;158:157-62 «PMID: 9448554»PubMed
  4. Crawford F, Inkster M, Kleijnen J ym. Predicting foot ulcers in patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. QJM 2007;100:65-86 «PMID: 17277315»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabeetikon jalkaongelmat
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko