KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Diabeetikon jalkahaavan luokittelu ja ennuste

Näytönastekatsaukset
10.6.2009
Timo Sane

Näytön aste: A

Diabeetikon jalkahaavan kliinisellä luokituksella on vaikutusta jalkahaavan ennusteeseen.

Englannissa ja Yhdysvalloissa suoritetussa tutkimuksessa luokiteltiin vuosina 1998–9 yhteensä 194 uutta diabeteshaavapotilasta kahdella jalkahaavaluokituksella (Wagnerin luokittelu ja University of Texas -luokittelulla) «Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I ym. A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems: the Wagner and the University of Texas wound classification systems. Diabetes Care 2001;24:84-8 »1. Potilaiden keski-ikä oli 56 vuotta ja diabeteksen kesto keskimäärin 15.4 vuotta. Potilaista 173 sairasti tyypin 2 diabetesta ja 21 tyypin 1 diabetesta ja potilaista 76 % oli miehiä. Kahdella kolmesta potilaasta jalkahaava oli neuropaattinen, 26.3 %:lla neuroiskeeminen ja vain 2 %:lla puhtaasti iskeeminen.

Kyse oli seurantatutkimuksesta, joka kesti ensikäynnistä jalan amputaatioon tai haavan paranemiseen. Parantumattomissa haavoissa (16 % aineistosta) seuranta-aika oli vähintään 6 kuukautta. Lopputulosmuuttujana oli jalan amputaatio (15 % aineistosta) tai haavan paraneminen (65 % aineistosta). 4 % aineiston potilaista kuoli seuranta-aikana.

Wagnerin luokittelussa «Wagner FW Jr. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankle 1981;2:64-122 »2 haavan luokitus perustuu haavan syvyyteen. Siinä luokka 1 merkitsi koko ihon syvyistä haavaa, luokka 2 haavan ulottumista jänteeseen tai nivelkapseliin, luokka 3 haavan ulottumista luuhun (osteiitti), luokka 4 osittaista jalan kuoliota ja luokka 5 koko jalan kuoliota.

Texasin yliopiston luokituksessa «Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB. Classification of diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg 1996;35:528-31 »3 haavat luokiteltiin infektion tai iskemian joko gradus A) puhtaisiin komplisoitumattomiin, gradus B) infektoituneisiin mutta ei-iskeemisiin, gradus C) iskeemisiin ja gradus D) infektoituneisiin ja iskeemisiin haavoihin ja edellisen lisäksi haavan syvyyden parantuneisiin (0), pinnallisiin (1), jänteisiin tai nivelkapseliin ulottuviin (2), luuhun tai niveleen ulottuviin (3) haavoihin.

Wagnerin luokittelun mukaan amputaation riski oli merkitsevästi (p < 0.001) sitä suurempi, mitä syvempi haava oli (luokan 1 haavassa amputaatio tapahtui 8 %:lla potilaista, kun luokan 3 ja 4 haavassa se toteutui 36 ja 50 %:lla potilaista). Texasin yliopiston luokittelun mukaan ryhmiteltynä sekä iskemian ja infektion esiintyminen (p < 0.0001) että syvyys (p = 0.001) merkitsevästi ennustivat amputaatiota. Infektio (gradus B) lisäsi amputaation riskin 11-kertaiseksi (p < 0.001) ja iskemia (gradus C) viisinkertaiseksi komplisoitumattomiin gradus A haavoihin verrattuna. Infektion ja iskemian samanaikainen esiintyminen suurensi amputaation vaaran jopa 15-kertaiseksi komplisoitumattomiin haavoihin verrattuna. Kummassakin luokittelussa haavan syvyys korreloi positiivisesti paranemisaikaan. Texasin yliopiston luokittelu oli kuvaavampi kuin Wagnerin luokitus ja ennusti jonkin verran paremmin amputaation vaaraa ja paranemista kuin Wagnerin luokittelu.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Amerikkalaisessa tutkimuksessa «Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care 1998;21:855-9 »4 arvioitiin potilaskertomuksista yliopistosairaalaan vuosina 1994–96 hoitoon tulleen 360 diabeetikon jalkahaavan vaikeusaste kliinisesti Texasin yliopiston luokittelun mukaisesti «Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB. Classification of diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg 1996;35:528-31 »3. Suurin osa haavoista sijaitsi ukkovarpaan alapinnalla tai päkiässä ukkovarpaan tyvessä. Potilaiden keski-ikä oli 53.9 vuotta ja diabeteksen kesto 14.8 vuotta. Potilaista 68.6 % oli miehiä. 45 %:lla potilaista oli komplisoitumaton (gradus A) haava ja vain 6 %:lla iskeeminen haava. Haavaa pidettiin infektoituneena, mikäli siinä oli märkäistä eritystä ja/tai haavan ympäristö punoitti, kuumotti tai oli turvonnut. Haavan syvyys arvioitiin nuppisondin avulla. Iskeemisenä haavaa pidettiin, jos yksi tai molemmat jalan pulssit eivät olleet tunnettavissa ja/tai olkavarsipaineindeksi oli alle 0.80. Seuranta-aika oli 6 kuukautta.

Koko aineistossa 28.6 %:lle potilaista tehtiin amputaatio mukaan lukien varvas ja jalkaterän sädeamputaatiot. Yhtäkään amputaatiota ei tehty potilaille, joilla oli pinnallinen haava (gradus A). Haavan syvyys lisäsi merkitsevästi amputaation vaaraa. Samoin infektio ja iskemia sellaisenaan lisäsivät merkitsevästi haavan syvyydestä riippumatta amputaation vaaraa. Jos haava ulottui luuhun (syvyysluokka 3), amputaation riski oli 11-kertainen. Amputaatio toteutui jokaisella potilaalla, jolla oli jänteeseen tai nivelkapseliin ulottuva haava, johon liittyi infektio ja iskemia (gradus D). Kliinisen yksinkertaisen luokittelun avulla voidaan ennustaa amputaation riskiä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Saksalaisessa prospektiivisessa tutkimuksessa «Beckert S, Witte M, Wicke C ym. A new wound-based severity score for diabetic foot ulcers: A prospective analysis of 1,000 patients. Diabetes Care 2006;29:988-92 »5 vuosilta 1997–2004 selvitettiin 1 000 perättäisen diabetesta sairastavan jalkahaavapotilaan ennuste. Seuranta kesti ensikäynnistä vuoden tai siihen asti, kun haava oli parantunut tai jalkaan oli tehty amputaatio. Kaikki haavat sijaitsivat joko varpaissa tai jalassa nilkan alapuolella. Jalkahaava luokiteltiin viiteen luokkaan sen syvyyden mukaan (1 dermiksen haava, 2 ihonalaiskudokseen ulottuva haava, 3 faskiaan ulottuva haava, 4 lihakseen ulottuva haava ja 5 luuhun ulottuva haava). Märkäinen haavaerite ja/tai ympäröivän kudoksen punoitus, kuumotus, turvotus ja kipu merkitsivät infektiota. Puuttuvat jalan pulssit merkitsivät iskemiaa. Haavan vaikeusaste (diabetic ulcer severity score eli DUSS) luokiteltiin lisäksi käyttäen neljää pisteytettyä (0 ei tai 1 kyllä) ulottuvuutta (jalan pulssistatus, sondin ulottuminen (probing bone) luuhun, haavan sijainti (0 varvas ja 1 jalka) ja haavojen lukumäärä (0 = yksittäinen haava ja 1 useita haavoja). Näin laskettu DUSS-scoren minimi oli 0 ja maksimi 4. Potilasaineiston iän mediaani oli 69 vuotta, miehiä oli 67.5 % ja haavan keston mediaani oli ollut 31 vuorokautta. Varpaissa haavoista oli 35.6 % ja jalassa 64.4 %. Suurin osa (63.5 %) haavoista kuului syvyydeltään luokkaan 2, mutta 26.9 % ulottui luuhun asti (luokka 5). 40.4 %:lla potilaista oli useita haavoja.

Varvas- tai nilkan alapuolinen amputaatio tehtiin 9.9 %:lle aineiston potilaista ja polven ylä- tai alapuolinen amputaatio tehtiin vain 2.6 %:lle. Käyttäen DUSS-luokitusta 93 % haavoista parani, jos DUSS-score oli 0, mutta vain 57 %, jos DUSS-score oli 4. Amputaation riski kasvoi DUSS-scoren mukaan, mutta Kaplan–Meier-analyysissä muutos ei ollut merkitsevä.

Monimuuttujamallissa haavan ulottuminen luuhun, haavojen lukumäärä, sijainti jalassa ja pulssien puuttuminen merkitsevästi vähensivät paranemisen todennäköisyyttä seuranta-aikana. Sairaalahoidon ja operatiivisen hoidon tarve oli sitä todennäköisempää mitä syvempi haava oli.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Diabeetikon jalkaongelmat 1

Kirjallisuutta

  1. Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I ym. A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems: the Wagner and the University of Texas wound classification systems. Diabetes Care 2001;24:84-8 «PMID: 11194247»PubMed
  2. Wagner FW Jr. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankle 1981;2:64-122 «PMID: 7319435»PubMed
  3. Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB. Classification of diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg 1996;35:528-31 «PMID: 8986890»PubMed
  4. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care 1998;21:855-9 «PMID: 9589255»PubMed
  5. Beckert S, Witte M, Wicke C ym. A new wound-based severity score for diabetic foot ulcers: A prospective analysis of 1,000 patients. Diabetes Care 2006;29:988-92 «PMID: 16644625»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabeetikon jalkaongelmat
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko