Tulosta

Omatoimiset jalkapohjien lämpömittaukset ennakoivana keinona estää haavojen kehittymistä suuren riskin diabetespotilailla

Näytönastekatsaukset
10.6.2009
Tapani Ebeling

Näytön aste: A

Omatoiminen jalkapohjien päivittäinen lämpömittaus estää haavojen kehittymistä suuren riskin diabetespotilailla.

Randomoidussa, tutkivan lääkärin suuntaan sokkoutetussa yhdysvaltalaisen (San Antonio, Texas) tertiäärisen jalkaklinikan pilottitutkimuksessa «Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR ym. Home monitoring of foot skin temperatures to prevent ulceration. Diabetes Care 2004;27:2642-7 »1 kartoitettiin potilaiden itsensä infrapunalämpömittarilla kotona tapahtuvan jalkapohjien lämmönmittausten kykyä estää korkean riskin diabetesjalkapotilaiden alaraajahaavoja ja amputaatioita.

Tutkimusaineisto käsitti 85 suuren riskin potilasta (riskiluokka 2–3) (keski-ikä 55 vuotta, 51 % miehiä). Seurannan kesto oli 6 kuukautta. Tutkimuksen tarkka ajankohta ei julkaisusta selviä. Potilaat randomoitiin joko standardihoitoryhmään (N = 41) tai interventioryhmään (N = 44).

Interventioryhmän ainoa ero standardiryhmään oli kädessä pidettävällä infrapunalämpömittarilla tapahtuva jalkapohjien lämmönmittaus omatoimisesti kahdesti vuorokaudessa (aamuin illoin) kuudesta pisteestä (I, III, V MTP-seutu, I varvas, jalan keskiosa ja kantapää) sekä toimenpideohjeet, mikäli todettiin yli 2.2 °C lämpöero verrattaessa toiseen jalkaan vastaavaan mittauspisteeseen. Kun iholämpö oli koholla, potilaat oli ohjeistettu vähentämään liikuntaa ja ottamaan yhteys tutkimushoitajaan. Koholla olevaa paikallista iholämpöä pidettiin merkkinä riskistä haavan kehittymiselle ja viestinä inflammaatiosta mittauskohdassa.

Standardihoito käsitti hoidolliset jalkineet, potilasohjauksen ja säännölliset käynnit jalkojenhoitajalla/jalkaterapeutilla (10–12 viikon välein).

Interventioryhmässä (intent-to-treat-analyysit) oli merkitsevästi vähemmän diabeettisia jalkakomplikaatioita (2 % vs standardiryhmän 20 %, P < 0.01, riskisuhde 10.3, 95 % LV 1.2–85.3). Standardiryhmässä oli seitsemän haavaa ja kaksi Charcot-murtumaa, kun interventioryhmässä oli yksi haava.

Johtopäätös: Edellä kuvattu, suuren riskin ryhmään kohdennettu omatoiminen jalkapohjien lämpömittaus saattaa olla vaikuttava lisäkeino diabeetikon jalkaongelmien ehkäisyssä.

Chyun on arvioinut edellä mainitun tutkimuksen merkitystä «Chyun D. At-home foot temperature monitoring reduced foot complications in high risk patients with diabetes. Evid Based Nurs 2005;8:80 »2: 6 kuukauden interventiohoidossa vs standardihoidossa diabeettisia komplikaatioita oli 1/41 (2.4 %) vs 9/44 (20 %); suhteellisen riskin vähenemä (RRR) 89 % (LV 37–98 %) ja NNT 6 (LV 3–18) ja vastaavasti haavojen osalta 1/41 (2.4 %) vs 7/44 (16 %), suhteellisen riskin vähenemä 85 % (LV 11–97) ja NNT 8 (LV 4–82).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvaltalaisessa randomoidussa, yhdensuuntaisesti (lääkäri) sokkoutetussa vuonna 2007 julkaistussa monikeskustutkimuksessa «Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR ym. Preventing diabetic foot ulcer recurrence in high-risk patients: use of temperature monitoring as a self-assessment tool. Diabetes Care 2007;30:14-20 »3 selvitettiin, voiko jalkapohjien päivittäisellä lämpötilan seurannalla ehkäistä ja vähentää riskipotilaiden jalkaongelmia.

Tutkimusaineisto käsitti 173 suuren riskin potilasta (aiempi jalkahaava). Seurannan kesto oli 15 kuukautta. Tutkimuksen ajankohta ei julkaisusta selviä. Potilaat randomoitiin kolmeen ryhmään: standardihoitoryhmään (N = 58), strukturoidun jalkojen tutkimisen ryhmään (= Structured Foot Exam, N = 56) ja interventioryhmään (= Enhanced Therapy, N = 59).

Interventioryhmän potilaat mittasivat päivittäin jalkapohjien iholämmöt kuudesta eri kohdasta molemmista jaloista. Mikäli ilmeni yli 2.2 °C lämpöero jalkapohjien vastinkohdissa (kahtena perättäisenä päivänä), potilaiden tuli ottaa yhteyttä tutkimushoitajaan ja vähentää liikuntaa, kunnes lämpöerot tasaantuivat. Muuten interventioryhmän hoidon periaatteet olivat alla mainitun yleislinjauksen mukaiset.

Kaikkien ryhmien hoito käsitti hoidolliset jalkineet, potilasohjauksen ja säännölliset käynnit jalkojenhoitajalla/jalkaterapeutilla. Strukturoidun jalkojen tutkimisen ryhmä tutki jalkansa päivittäin ohjeistuksen mukaisesti ja kirjasivat löydökset lokikirjaan. Jos henkilöt totesivat jalkaongelman, heitä oli ohjeistettu ottamaan välittömästi yhteyttä tutkimushoitajaan.

Interventioryhmällä oli vähemmän jalkahaavoja kuin standardiryhmässä tai strukturoidun jalkojen tutkimisen ryhmässä (interventioryhmä 8.5 % vs standardiryhmä 29.3 %, P = 0.0046 ja interventioryhmä vs strukturoidun jalkojen tutkimisen ryhmä 30.4 %, P = 0.0029). Potilailla standardihoidon ja strukturoidun tutkimisen ryhmissä oli 4.37- ja 4.71-kertainen jalkahaavariski verrattuna interventioryhmään.

Johtopäätös: Infrapunalämpömittarilla tapahtuva jalkapohjien lämmön seuranta palvelemassa ”varhaisena varoitusmerkkinä” vaikuttaa yksinkertaiselta ja käyttökelpoiselta lisäkeinolta diabeettisten jalkahaavojen ehkäisyssä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Armstrongin ym. veteraanitutkimus vuodelta 2007 Yhdysvalloista on randomoitu, yhdensuuntaisesti (lääkäri) sokkoutettu tutkimus «Armstrong DG, Holtz-Neiderer K, Wendel C ym. Skin temperature monitoring reduces the risk for diabetic foot ulceration in high-risk patients. Am J Med 2007;120:1042-6 »4, jossa selvitettiin jalkapohjien päivittäisen lämpötilan seurannan kykyä ehkäistä diabetesriskipotilaiden jalkahaavoja. Tutkimusaineisto käsitti 225 suuren riskin potilasta (neuropatia + deformiteetti tai aiempi jalkahaava). Seurannan kesto oli 18 kuukautta. Potilaat randomoitiin kahteen ryhmään: standardihoitoryhmään (N = 115) ja interventioryhmään (= Dermal Thermometry Group, N = 106). Alaryhmissä keski-ikä 68–69 vuotta, miehiä 95–98 %. (Lukumäärät laskettu tuloksista prosenttilukujen avulla, koska niitä ei ollut suoraan ilmoitettu.) Interventioryhmän potilaat mittasivat aamuin illoin jalkapohjien iholämmöt kuudesta eri kohdasta molemmista jaloista. Mikäli ilmeni yli 2.2 °C lämpöero jalkapohjien vastinkohdissa, potilaiden tuli ottaa yhteyttä tutkimushoitajaan ja vähentää liikuntaa, kunnes lämpöerot tasaantuivat. Molempien ryhmien hoito käsitti hoidolliset jalkineet, potilasohjauksen ja säännölliset käynnit jalkojenhoitajalla/jalkaterapeutilla sekä ohjeistetun päivittäisen jalkojen omatoimisen tarkastamisen ja lokikirjauksen. Jos henkilöt totesivat jalkaongelman, heitä oli ohjeistettu ottamaan välittömästi yhteyttä tutkimushoitajaan. Kaikkiaan 8.4 % (N = 19) kehitti seurantajakson aikana jalkahaavan. Interventioryhmällä oli vähemmän jalkahaavoja kuin standardiryhmässä (interventioryhmä 4.7 % (N = 5) vs standardiryhmä 12.2 % (N = 14) (riskisuhde 3.0, LV 1.0–8.5; p = 0.038 interventioryhmän eduksi). Proportional hazards regressio -analyysi viittasi pitempään aikaan ilman haavaa interventioryhmässä (p = 0.04), vakioituna haavaluokan, iän ja väestöryhmän (minority) mukaan. Haavan kehittymistä edelsi viikkoa ennen 4.8 kertaa suurempi lämpöeroa random-vertailuotokseen verrattuna (3.50 + 1.0 vs 0.74 + 0.05, p = 0.001). Johtopäätös: Lämpöero jalkojen välillä voi ennustaa neuropaattisen haavan kehittymistä ja jalkapohjien lämpötilojen itsemonitorointi voi vähentää haavariskiä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Diabeetikon jalkaongelmat 1

Kommentit

Tutkimus «Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR ym. Home monitoring of foot skin temperatures to prevent ulceration. Diabetes Care 2004;27:2642-7 »1 on pilottitutkimus ja tehty yhdessä tutkimuskeskuksessa melko pienellä potilasjoukolla. Tutkimuksessa «Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR ym. Home monitoring of foot skin temperatures to prevent ulceration. Diabetes Care 2004;27:2642-7 »1 kahdesti päivässä tapahtuva iholämpötilan mittaus samalla merkitsi jalkojen päivittäistä tutkimista ja alempaa kynnystä ottaa yhteyttä hoitajaan. Todettu hyöty voisi ainakin osaksi johtua näistä tekijöistä. Tutkimuksessa «Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR ym. Preventing diabetic foot ulcer recurrence in high-risk patients: use of temperature monitoring as a self-assessment tool. Diabetes Care 2007;30:14-20 »3 on käytännössä samat kirjoittajat. Tulokset perustuvat näin paljolti yhden tutkimusryhmän aineistoihin, jälkimmäinen kuitenkin on monikeskustutkimus. Jälkimmäisessä tutkimuksessa «Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR ym. Preventing diabetic foot ulcer recurrence in high-risk patients: use of temperature monitoring as a self-assessment tool. Diabetes Care 2007;30:14-20 »3 interventioryhmässä keskeytti 10.2 % (N = 6), kun standardiryhmässä 5.1 % (N = 3) ja strukturoidun tutkimisen ryhmässä 3.6 % (N = 2). Interventioryhmä koki tutkimuksen jonkin verran työläänä. Tutkimustulokset on kuitenkin analysoitu intent-to-treat-periaatteella, viimeisen havainnon pohjalta. Tutkimuksen «Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR ym. Preventing diabetic foot ulcer recurrence in high-risk patients: use of temperature monitoring as a self-assessment tool. Diabetes Care 2007;30:14-20 »3 etuja on strukturoidun tutkimisen ryhmä, jolloin havaitaan, että pelkkä omakohtainen jalkojen tutkiminen ei tuonut todettavaa hyötyä ilman lämpömittausta. Lämpömittaukset tehtiin tässä ilmeisesti kerran päivässä, kun pilottitutkimuksessa mittaukset tehtiin kahdesti päivässä – kevyempi malli toi kuitenkin todettavan hyödyn. Tutkimus 3 vahvistaa tulokset. Kuitenkin valtaosa tässäkin on samoja tutkijoita. Mielenkiintoista on, että tutkimuksessa «Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR ym. Home monitoring of foot skin temperatures to prevent ulceration. Diabetes Care 2004;27:2642-7 »1 iholämpömittaus näytti mahdollisesti vähentävän myös Charcot-murtumia. Soveltaminen: Jotta jalkapohjien ihon lämpömittaus olisi vaikuttavaa, se edellyttää toimivaa jalkojenhoitaja/jalkaterapeutti/hoitajaverkostoa, joka pystyy reagoimaan potilaiden yllättäviin yhteydenottoihin.

Kirjallisuutta

  1. Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR ym. Home monitoring of foot skin temperatures to prevent ulceration. Diabetes Care 2004;27:2642-7 «PMID: 15504999»PubMed
  2. Chyun D. At-home foot temperature monitoring reduced foot complications in high risk patients with diabetes. Evid Based Nurs 2005;8:80 «PMID: 16021709»PubMed
  3. Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR ym. Preventing diabetic foot ulcer recurrence in high-risk patients: use of temperature monitoring as a self-assessment tool. Diabetes Care 2007;30:14-20 «PMID: 17192326»PubMed
  4. Armstrong DG, Holtz-Neiderer K, Wendel C ym. Skin temperature monitoring reduces the risk for diabetic foot ulceration in high-risk patients. Am J Med 2007;120:1042-6 «PMID: 18060924»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabeetikon jalkaongelmat
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko