KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Uremian vaikutus alaraajan amputaatioriskiin

Näytönastekatsaukset
10.6.2009
Tapani Ebeling

Näytön aste = C

Uremian astetta oleva munuaisten vajaatoiminta lisännee diabeetikon alaraaja-amputaatioriskin moninkertaiseksi.

Uudessa Seelannissa Northlandin alueella tehdyssä kahden vuoden retrospektiivisessä kohorttitutkimuksessa «McGrath NM, Curran BA. Recent commencement of dialysis is a risk factor for lower-extremity amputation in a high-risk diabetic population. Diabetes Care 2000;23:432-3 »2 vuosina 1997–8 arvioitiin uremian ennustearvoa diabeetikkojen alaraaja-amputaatioiden riskiä lisäävänä tekijänä. Tutkimukseen otettiin mukaan kaikki kyseisen alueen diabeetikot, joille oli tehty eri asteinen alaraaja-amputaatio vuosina 1997–8 (yhteensä 47 potilasta). Ikäjakauma vaihteli välillä 32–89 vuotta (valtaosa 50–60-vuotiaita, mediaani 62 vuotta). Valtaosalla diabetes oli ollut tiedossa ainakin 7 vuoden ajan (vaihteluväli 1–63 vuotta, mediaani 12 vuotta). 79 %:lla seerumin kreatiniini oli > 120 mmol/l ja proteinuria > 0.3 g/l. 30 %, 14 potilasta oli keinomunuaispotilaita amputaation ajankohtana. Keinomunuaishoidon aloittamisesta amputaatioajankohtaan kului alle vuosi valtaosalla amputoiduista (vaihteluväli 2 viikkoa – 40 kuukautta, mediaani 7 kuukautta, keskiarvo 11.1 kuukautta). Seitsemän näistä dialyysipotilaista kuoli vuoden sisällä amputaatiosta.

Tutkimusajanjaksona Northlandissa oli yhteensä 61 keinomunuaishoidossa olevaa potilasta, joista diabeetikkoja oli 67 %. Vain yhdelle diabetesta sairastamattomalle dialyysipotilaalle tehtiin alaraaja-amputaatio.

Keinomunuaishoitoa vaativan uremian ohella diabeetikon alaraaja-amputaatioriskiä lisäsivät muiden riskitekijöiden kasaantuminen (miessukupuoli, kuuluminen maorivähemmistöön, tupakointi, runsas alkoholinkäyttö, verenpainetauti, sepelvaltimotauti, ääreisvaltimotauti, perifeerinen neuropatia, diabeettinen retinopatia, aiempi amputaatio ja syrjäytyneisyys sekä vähäinen jalkojenhoitopalvelujen käyttö). Johtopäätöksenä kirjoittajat toteavat havaintojen tukevan näkemystä, jonka mukaan krooninen munuaisten vajaatoiminta on valtimosairaustila ja hiljan tapahtunut keinomunuaishoidon aloitus on toinen alaraaja-amputaation riskitekijä suuren vaaran diabetespopulaatiossa.

Myöhemmässä vastineessa vuonna 2000 McGrath & Curran tuovat esiin, että sittemmin aloitettu kohdennettu jalkojenhoito ja ortoosipalvelu diabetesta sairastaville dialyysipotilaille on johtanut siihen, että alaraaja-amputaatiot tässä ryhmässä ovat vähentyneet 2 vuoden jaksoilla 14:sta potilaasta kahteen potilaaseen / vuosi. Vain joka toinen viimeksi mainituista oli tavannut jalkojenhoitajan/jalkaterapeutin ennen amputaatiota.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Pohjois-Amerikan alkuperäisväestön kohorttitutkimuksessa Pohjois-Minnesotassa «Rith-Najarian S, Gohdes D. Preventing amputations among patients with diabetes on dialysis. Diabetes Care 2000;23:1445-6 »1 todettiin Uuden Seelannin maoriväestöä vastaavia löydöksiä «McGrath NM, Curran BA. Recent commencement of dialysis is a risk factor for lower-extremity amputation in a high-risk diabetic population. Diabetes Care 2000;23:432-3 »2 pyrittäessä vähentämään diabeettisia alaraajakomplikaatioita intiaaneilla. Eri toimenpitein ja toimintamallein tässä riskijalka-diabeetikkokohderyhmässä amputaatiomäärät vähenivät 29:stä 21:een/1 000 diabeetikkoelinvuotta ajanjaksojen 1986–89 ja 1990–93 välillä ja edelleen määrään 15/1 000. Kun havaittiin, että jäljellä olevista amputaatioista suuri osa tehtiin dialyysipotilaille, panostettiin tähän ryhmään muun muassa jalkauttamalla jalkojenhoito-haavanhoitotiimi (outreach wound care clinic), jolloin 3 vuoden ajanjaksolla (1997–99) tämän jälkeen amputaatiomäärät vähenivät arvoon 7/1 000 (P < 0.001 verrattuna lähtötasoon).

Tutkijat katsoivat sitten valtakunnallisesta Medicare-aineistosta kaikki ei-traumaattiset alaraaja-amputaatiot, jotka oli tehty terminaalista uremiaa (ESRD) sairastaville «Eggers PW, Gohdes D, Pugh J. Nontraumatic lower extremity amputations in the Medicare end-stage renal disease population. Kidney Int 1999;56:1524-33 »5. Kokonaisamputaatiomäärä Yhdysvaltain dialyysipotilailla oli 4.9/100 vuonna 1994 ja 13.8/100 diabeetikkodialyysipotilailla. Intiaaneilla oli korkeimmat amputaatiomäärät. Ei-diabetes dialyysipotilaista afro-amerikkalaisilla oli korkeimmat amputaatioluvut. Siis kaikki dialyysipotilaat ja etenkin heistä diabeetikot ovat hyvin suuressa alaraaja-amputaation vaarassa.

Johtopäätöksenä dialyysihoitoa saavat diabeetikot ja muista syistä dialyysihoitoa saavat sairastavat sekä neuropatiaa että valtimotautia, jotka altistavat heidät alaraajahaavoille, huonolle haavan paranemiselle ja alaraaja-amputaatioon johtavalle tapahtumaketjulle. Jalkojenhoito ei yleensä kuulu prioriteetteihin, kun potilas joutuu dialyysihoitoon. Kohdentamalla resursseja tähän ryhmään, voitiin alaraaja-amputaatioita merkittävästi vähentää.

Kirjoittajat esittävät johtopäätöksenä, että dialyysihoidossa olevat diabeetikot ovat maailmanlaajuisesti suuressa alaraaja-amputaation vaarassa ja kohdentamalla heihin preventiivisiä toimenpiteitä ja jalkojenhoitoa voidaan amputaatioita vähentää.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

14 vuoden väestöpohjaisen diabeteskohortin seurantatutkimuksessa (Wisconsin, Yhdysvallat) «Moss SE, Klein R, Klein BE. The 14-year incidence of lower-extremity amputations in a diabetic population. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. Diabetes Care 1999;22:951-9 »3, jossa oli 906 tyypin 1 diabeetikkoa ja 984 tyypin 2 diabeetikoksi luokiteltua potilasta, todettiin, että proteinuria oli merkitsevä riskitekijä alaraaja-amputaatiolle: vaarasuhde 3.75 (lv 2.30–6.12) DM1-kohortissa ja 2.60 (lv 1.33–5.07) DM2-kohortissa. Mikroalbuminuria yhteys omana ryhmänään alaraaja-amputaatioihin ei ollut merkitsevä. Lähtötilanteessa sairauden kesto DM1-potilailla oli 13.5 + 9.6 vuotta ja DM2-potilailla 10.9 + 7.8 vuotta. Iät tutkimushetkellä vastaavasti 27.9 + 12.2 vuotta ja 64.4 + 11.1 vuotta ja proteinuriaa 19.4 %:lla ja 10.9 %:lla. Kreatiniiniarvoja tai dialyysihoitoja ei artikkelissa mainittu.

Johtopäätöksenä proteinurian astetta oleva nefropatia oli merkitsevä alaraaja-amputaation vaaratekijä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Saksalaiseen prospektiiviseen kohorttitutkimukseen «Morbach S, Quante C, Ochs HR ym. Increased risk of lower-extremity amputation among Caucasian diabetic patients on dialysis. Diabetes Care 2001;24:1689-90 »4 otettiin 400 perättäistä diabetesjalkapoliklinikan potilasta tarkoituksena arvioida munuaisten vajaatoiminnan merkitystä alaraajahaavapotilaan ennusteelle erityisesti amputaatioriskiä ajatellen.

Jalkahaavaan liittyvällä ensikäynnillä 14 potilasta (4 %, ryhmä A) oli dialyysihoidossa, 72 potilasta (18 %, ryhmä B) kärsi kroonisesta munuaisten vajaatoiminnasta (seerumin kreatiniini > 135 µmol/l), ja 314 potilaalla (78 %, ryhmä C) ei ollut olennaista munuaisten vajaatoimintaa.

Ryhmien välillä ei ollut merkitseviä eroja iän, diabeteksen keston tai metabolisen kontrollin suhteen. Neuropatian (86, 91 ja 79 %, vastaavasti) ja perifeerisen valtimotaudin (71, 56 ja 50 %, vastaavasti) vallitsevuus oli suurempi munuaisten vajaatoimintaryhmässä, muttei eronnut merkitsevästi normaalin munuaistoiminnan ryhmän vastaavista luvuista.

Kuitenkin, perifeerisen valtimotaudin ja neuropatian samanaikainen esiintyminen oli paljon yleisempää dialyysihoitoisilla diabeetikoilla kuin ilman munuaisten vajaatoimintaa (71 % ryhmässä A vs 36 % ryhmässä C, P = 0.015), minkä vuoksi dialyysipotilailla on vielä suurempi riski saada huomaamatta kroonisia haavoja. Ääreisvaltimotaudin ja mediaskleroosin samanaikainen esiintyminen oli myös paljon yleisempää dialyysiryhmässä kuin kahdessa muussa ryhmässä (80 vs 26 ja 34 %, P = 0.01 ja P = 0.003). Amputaatioiden kokonaismäärä oli 57 % dialyysipotilailla ja merkitsevästi suurempi kuin kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa (25 %, P = 0.006) tai ilman selvää munuaisten vajaatoimintaa (16 %, P < 0.001). Tämän aiheutti pääasiassa 6-kertaisesti lisääntynyt suuren amputaation riski dialyysipotilailla verrattuna potilaisiin, joilla oli normaali munuaisten vajaatoiminta (29 vs 4.5 %, P < 0.001). 1 vuoden eloonjäänti oli alhainen dialyysihoidossa olevilla diabeetikoilla, joilla oli alaraajahaava verrattuna vastapuoleen, jolla ei ollut munuaisten vajaatoimintaa (71 vs 94 %, P = 0.007). Kuitenkin suurempi osa dialyysihoidossa olevista diabeetikoista soveltui verisuonitoimenpiteisiin verrattuna kahteen muuhun ryhmään (46 vs 14 ja 13 %, P = 0.02). Onnistuneen revaskularisaation jälkeen suuren amputaation riski oli vastaava kaikissa kolmessa ryhmässä (17, 20 ja 16 %). Tämä on ristiriidassa aiempien julkaisujen kanssa, jotka viittasivat kohonneeseen amputaatioriskiin, vaikka siirre pysyisi avoimena revaskularisaation jälkeen ESRD-potilaalla, syinä ei-paranevat laajat jalkahaavat ja hallitsematon infektio. Parempi tulos tässä diabetes-dialyysi-alaraajahaava-aineistossa voisi selittyä jälkihoidolla (structured interdisciplinary inpatient care; diabetic foot outpatient clinic). Fosterin ryhmän havainnot osoittivat, että erikoistunut diabetesjalkaklinikka vähentää varvaskuolioita ja suuria amputaatioita diabeetikoilla, joille on tehty munuaisensiirto.

Tutkimuksen yhteenveto: Kaukasialaisilla dialyysihoitoa saavilla diabeetikoilla on suuri riski amputaatiolle, kun jalkahaava on kehittynyt. Verisuonitoimenpiteistä on kuitenkin selkeä hyöty, kun jatkohoito on asianmukaisesti hoidettu. Alaraajaongelmien preventioon terminaalista uremiaa potevilla diabeetikoilla ja prognoosin parantamiseen alaraajahaavan ilmentyessä tulee pyrkiä tiiviillä yhteistyöllä dialyysiyksikön ja diabetesjalkaklinikan välillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Diabeetikon jalkaongelmat 1

Kommentit

«Rith-Najarian S, Gohdes D. Preventing amputations among patients with diabetes on dialysis. Diabetes Care 2000;23:1445-6 »1: Pääosan aineistosta muodostivat Amerikan intiaanit. Aineisto oli pienehkö, mutta peilattiin Yhdysvaltain Medicare-aineistoon. Etuna maantieteellinen alueellinen kattavuus ja vuosien seuranta. Kyseessä letteri, joten julkaisun tiedot rajalliset.

«McGrath NM, Curran BA. Recent commencement of dialysis is a risk factor for lower-extremity amputation in a high-risk diabetic population. Diabetes Care 2000;23:432-3 »2: Pääosan aineistosta muodostivat maorimiehet, jotka olivat syrjäytyneitä tai hoitoon sitoutumattomia. Aineisto oli pieni ja seurantajakso lyhyt. Etuna oli maantieteellinen alueellinen kattavuus. Kyseessä on kirje toimitukselle, joten julkaisun tiedot rajalliset. Erityisenä viestinä julkaisussa on, että hiljan aloitettu dialyysihoito on alaraaja-amputaation vaaratekijä suuren riskin diabetespopulaatiossa. Erityisiä pohdinnan aiheita on, aiheuttaako dialyysihoito valtimotaudin kiihtymistä vai onko selitys se, että munuaissiirtoon menevillä tai ilman dialyysihoitoa pärjäävillä on lievempi valtimotauti tai vähemmän valtimotautia?

«Moss SE, Klein R, Klein BE. The 14-year incidence of lower-extremity amputations in a diabetic population. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. Diabetes Care 1999;22:951-9 »3: Nefropatia tuli esiin lähinnä vain proteinuriana, munuaisten vajaatoimintaa tai dialyysihoidon merkitystä alaraaja-amputaation vaaralle ei käsitelty.

«Morbach S, Quante C, Ochs HR ym. Increased risk of lower-extremity amputation among Caucasian diabetic patients on dialysis. Diabetes Care 2001;24:1689-90 »4: Kyseessä letter eli julkaisussa vain pääkohtia.

Kirjallisuutta

  1. Rith-Najarian S, Gohdes D. Preventing amputations among patients with diabetes on dialysis. Diabetes Care 2000;23:1445-6 «PMID: 10977059»PubMed
  2. McGrath NM, Curran BA. Recent commencement of dialysis is a risk factor for lower-extremity amputation in a high-risk diabetic population. Diabetes Care 2000;23:432-3 «PMID: 10868890»PubMed
  3. Moss SE, Klein R, Klein BE. The 14-year incidence of lower-extremity amputations in a diabetic population. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. Diabetes Care 1999;22:951-9 «PMID: 10372248»PubMed
  4. Morbach S, Quante C, Ochs HR ym. Increased risk of lower-extremity amputation among Caucasian diabetic patients on dialysis. Diabetes Care 2001;24:1689-90 «PMID: 11522723»PubMed
  5. Eggers PW, Gohdes D, Pugh J. Nontraumatic lower extremity amputations in the Medicare end-stage renal disease population. Kidney Int 1999;56:1524-33 «PMID: 10504504»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabeetikon jalkaongelmat
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko