KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Diabeetikon jalkahaavan kirurginen hoito

Näytönastekatsaukset
10.6.2009
Vesa Juutilainen

Näytön aste: D

Konservatiiviselle hoidolle resistentti diabeetikon jalkahaava on usein korjattavissa kirurgisin keinoin, mikäli raajan verenkierto on riittävä, mutta tutkimusnäyttö tästä on niukkaa.

Yhdysvaltalaisessa retrospektiivisessä 62 potilaan tutkimuksessa «Blume PA, Paragas LK, Sumpio BE ym. Single-stage surgical treatment of noninfected diabetic foot ulcers. Plast Reconstr Surg 2002;109:601-9 »1 selvitettiin 67 diabeettisen jalkahaavan paranemista yksivaiheisen korjaavan leikkauksen jälkeen. Potilaiden keski-ikä oli 61 vuotta ja miehiä oli 63 %. Tupakoitsijoita oli 18 (29 %). Edellytyksenä oli, että raajassa oli riittävä valtimoverenkierto (TcpO2 > 30 mmHg) leikkaushetkellä eikä haavaan saanut liittyä kliinistä infektiota. Yhdeksälle potilaalle tehtiin valtimokorjaus ennen haavaleikkausta (15 %). Haavoista 30 oli syviä, luuhun tai jänteeseen ulottuvia (Wagner 2). Loput pinnallisemmat haavat eivät olleet reagoineet konservatiiviselle hoidolle. Haavat olivat olleet auki keskimäärin 12 kuukautta ennen leikkausta. Kaikkia potilaita seurattiin, kunnes haava oli parantunut tai oli päädytty amputaatioon.

Leikkausmenetelmänä oli haavan kirurginen revisio, paikallisen luisen patologian korjaus ja peitto paikallisella ihokielekkeellä. Leikkauksen jälkeinen varaamiskielto oli vähintään kolme viikkoa. Kävelyharjoitukset aloitettiin yksilöllisen kevennysapuvälineen kanssa.

Haavoista parani täydellisesti 65 (97 %) keskimäärin 30.8 vuorokaudessa ja 57 (85 %) kuntoutui hyvin itsenäisesti käveleväksi ja loputkin rajoitetusti käveleväksi. Parantuneista haavoista 57 (88 %) pysyi ehjänä keskimäärin 2.5 vuoden seurannan aikana. Leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita oli yhteensä 46.3 %:lla, tavallisimpia olivat haavan aukeaminen (18 %) ja haavainfektio (12 %). Yksi potilas päätyi nilkan yläpuoliseen amputaatioon. Pinnalliset haavat paranivat nopeammin kuin syvät haavat (36.6 vs 59.6 vrk) ja etujalkaterän haavat paranivat nopeammin kuin jalan keski-takaosien haavat (39 vs 60.2 vrk). Tupakoinnilla, diabeteksen tyypillä tai leikkausta edeltävällä pulssistatuksella ei ollut tilastollisesti merkitsevää vaikutusta paranemiseen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa «Attinger CE, Ducic I, Cooper P ym. The role of intrinsic muscle flaps of the foot for bone coverage in foot and ankle defects in diabetic and nondiabetic patients. Plast Reconstr Surg 2002;110:1047-54»2 analysoitiin vuosina 1990–98 peräkkäiset paikallisella lihaskielekkeellä suoritetut jalkaterän pienten kudospuutosten korjausleikkaukset. Potilaita oli yhteensä 32, joista diabeetikkoja 19 (59 %). Potilaiden keski-ikä oli 56 vuotta ja miehiä näistä oli 66 %. Diabeetikoilla oli enemmän paranemisen kannalta merkittäviä riskitekijöitä: 53 %:lla perifeerinen valtimosairaus (ei-diabeetikoilla 8 %, p = 0.01), 26 %:lla krooninen munuaissairaus (ei-diabeetikoilla ei yhdelläkään, p = 0.06) ja 58 % tupakoi (ei diabeetikoista 38 %, p = 0.47). Haavojen koko oli enintään 3 x 6 cm ja niissä kaikissa oli luu, nivel tai jänne paljaana. Diabeetikoiden haavoissa 52 %:lla oli liitännäisenä osteiitti, ei diabeetikoilla 70 %:lla. Kahdeksalle diabeetikolle tehtiin valtimokorjaustoimenpide ennen haavansulkuleikkausta. Leikkauksen jälkeinen seuranta-aika oli vähintään kaksi vuotta ja keskimäärin 39 kuukautta.

Lopullinen kielekekorjaus tehtiin kliinisesti siistiin granuloivaan haavaan yhden tai useamman revisioleikkauksen jälkeen. Käytetyimpiä lihaskielekkeitä olivat abductor digiti minimi (19) ja abductor hallucis (9). Leikkauksen jälkeinen varaamattomuusaika oli 3–6 viikkoa ja haavan parannuttua siirryttiin yksilöllisen pohjallisen tai ortopedisen jalkineen käyttöön.

Leikatuista diabeetikoista parani täydellisesti 84 % ja ei-diabeetikoista 92 %. Keskimääräinen paranemiseen kuluva aika oli merkittävästi pidempi diabeetikoilla (125 vrk) kuin ei-diabeetikoilla (62 vrk), p = 0.017. Erilaisia leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita oli diabeetikoilla 28 %:lla ja ei-diabeetikoilla 22 %:lla, ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Kaksi diabeetikkoa päätyi nilkan yläpuoliseen amputaatioon.

Seurannan lopussa kaikki ei-diabeetikot olivat elossa, mutta diabeetikoista vain 63 % (p = 0.02). Elossa olevista diabeetikoista 75 % oli kuntoutunut itsenäisesti käveleväksi ja ei-diabeetikoista 85 % (p = 0.64).

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Italialaisessa tutkimuksessa «Piaggesi A, Schipani E, Campi F ym. Conservative surgical approach versus non-surgical management for diabetic neuropathic foot ulcers: a randomized trial. Diabet Med 1998;15:412-7 »3 satunnaistettiin kaikki vuoden 1995 aikana samaan klinikkaan tulleet infektoitumattomat neuropaattiset diabeettiset jalkahaavat kahteen erilaiseen hoitoryhmään: Ryhmä A: konservatiivinen hoito (kevennyshoito ja haavan paikallishoito, 21 potilasta ja 24 haavaa) ja ryhmä B: kirurginen hoito (haavan excisio, luisen patologian korjaus, haavan sulku, 21 potilasta ja 22 haavaa). Tutkimuksesta oli suljettu pois ne potilaat, joilla oli haavan liitännäisenä munuaissairaus (krea > 177), merkittävä alaraajojen valtimosairaus (puuttuvat perifeeriset pulssit tai ABI < 0.90), epätasapainoinen diabetes (tuore ketoasidoosi) tai haavaan liittyvä kliininen infektio. Ryhmät olivat vertailukelpoisia iän, diabeteksen tyypin, keston sekä hoitotasapainon suhteen. Paranemistulokset arvioitiin kuuden kuukauden seurannan jälkeen.

Lopulliseen paranemiseen kuluva aika oli lyhyempi kirurgisesti hoidetuissa haavoissa (46.7 vs 128.9 vrk, p < 0.001). Kirurgisesti hoidetuista haavoista myös useampi parani täydellisesti seuranta-ajan puitteissa (95.5 vs 79.2 %, p < 0.05). Haavaan liittyviä tulehduskomplikaatioita esiintyi enemmän konservatiivisen hoidon ryhmässä (12.5 vs 4.5 %, p < 0.05). Haavan paranemisen jälkeinen haavan uusiutuminen todettiin konservatiivisen hoidon ryhmässä kahdeksassa ja kirurgisessa ryhmässä kolmessa tapauksessa (p < 0.01). Leikkaushoitoryhmässä oli kaksi haavakomplikaatiota.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Diabeetikon jalkaongelmat 1

Kommentit

«Blume PA, Paragas LK, Sumpio BE ym. Single-stage surgical treatment of noninfected diabetic foot ulcers. Plast Reconstr Surg 2002;109:601-9 »1: Hyvät kirurgisen hoidon tulokset varsin valikoidussa materiaalissa: ei infektiota, ei iskemiaa eikä yhdelläkään potilaalla mainintaa munuaisten vajaatoiminnasta. Alun perin 64 potilasta täytti sisäänottokriteerit, mutta kaksi suljettiin pois lopullisesta analyysistä huonon hoitomyöntyvyyden takia leikkauksen jälkeen, mikä vielä parantaa ryhmän hoitotulosta.

«Attinger CE, Ducic I, Cooper P ym. The role of intrinsic muscle flaps of the foot for bone coverage in foot and ankle defects in diabetic and nondiabetic patients. Plast Reconstr Surg 2002;110:1047-54»2: Paikallisella lihaskielekkeellä suoritettu korjaus soveltuu usein hyvin pienten luuhun ulottuvien jalkahaavojen hoitoon, jos verenkierto-olosuhteet ovat hyvät. Tutkimuksessa ei ollut mainintaa paranemisen jälkeisestä haavojen uusiutumistaipumuksesta. Varsinaista vertailuryhmää ei ollut. Tutkimusjoukko oli pieni.

«Piaggesi A, Schipani E, Campi F ym. Conservative surgical approach versus non-surgical management for diabetic neuropathic foot ulcers: a randomized trial. Diabet Med 1998;15:412-7 »3: Saman tutkimuksen tuloksia on arvioitu Cochrane-katsauksessa riskisuhteen ja 95 %:n luottamusvälien nojalla «Edwards JE, Meseguer F, Faura C ym. Single dose dipyrone for acute renal colic pain. Cochrane Database Syst Rev 2002;4:CD003867 »4 (abstrakti «»1, katsaus «»2). Näillä kriteereillä ei todettu tilastollisesti merkittävää eroa kirurgisesti ja konservatiivisesti hoidettujen ryhmien välillä lopullisesti parantuneiden potilaiden määrässä, infektiokomplikaatioiden esiintyvyydessä tai seurannan aikana uusiutuneiden haavojen määrässä. Myös paranemisaikoja koskevat tunnusluvut oli ilmaistu epäselvästi, joten niiden todellinen tilastollinen merkittävyys jäi myös epäselväksi.

Kommentti koko näytönastekatsauksesta: Kirurginen hoito on tehokas ja turvallinen menetelmä diabeettisen neuropaattisen jalkahaavan hoidossa, jos potilaalla ei ole muita haavan paranemista heikentäviä tekijöitä.

Kirjallisuutta

  1. Blume PA, Paragas LK, Sumpio BE ym. Single-stage surgical treatment of noninfected diabetic foot ulcers. Plast Reconstr Surg 2002;109:601-9 «PMID: 11818842»PubMed
  2. Attinger CE, Ducic I, Cooper P ym. The role of intrinsic muscle flaps of the foot for bone coverage in foot and ankle defects in diabetic and nondiabetic patients. Plast Reconstr Surg 2002;110:1047-54; discussion 1055-7 «PMID: 12198416»PubMed
  3. Piaggesi A, Schipani E, Campi F ym. Conservative surgical approach versus non-surgical management for diabetic neuropathic foot ulcers: a randomized trial. Diabet Med 1998;15:412-7 «PMID: 9609364»PubMed
  4. Edwards JE, Meseguer F, Faura C ym. Single dose dipyrone for acute renal colic pain. Cochrane Database Syst Rev 2002;4:CD003867 «PMID: 12519613»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabeetikon jalkaongelmat
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko