KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

ACE:n estäjien ja AT-salpaajien yhdistelmähoito

Näytönastekatsaukset
16.6.2009
Merja Hanski

Näytön aste = B

ACE:n estäjien ja AT-salpaajien yhdistelmähoito saattaa lisätä munuaisten vajaatoiminnan riskiä verrattuna monoterapiaan.

Laajassa, kattavassa meta-analyysissä «Phillips CO, Kashani A, Ko DK ym. Adverse effects of combination angiotensin II receptor blockers plus angiotensin-converting enzyme inhibitors for left ventricular dysfunction: a quantitative review »1 selvitettiin AT-salpaajien ja ACE:n estäjien yhdistelmähoidon turvallisuutta hoidettaessa kroonista sydämen vajaatoimintaa tai akuuttiin sydäninfarktiin liittyvää vasemman kammion vajaatoimintaa. Tutkimukseen otettiin pelkästään RCT-tutkimuksia. Tiedonhaussa käytettiin seuraavia lähteitä: MEDLINE (tammikuu 1966–joulukuu 2006), EMBASE (tammikuu 1980–joulukuu 2006), Cochrane-kirjasto (Controlled Trials Register and Database of Systematic reviews, kaikki vuodet), National Institute of Health Clinical Trials´n sekä FDA:n (US Food and Drug Administration) verkkosivut sekä muut mielekkäät tiedonhaut. Sisäänottokriteerinä RCT-asetelman lisäksi tutkimuksissa piti olla ≥ 500 henkilöä ja seuranta-ajan tuli olla vähintään 3 kuukautta ja haittavaikutuksista tuli raportoida. Meta-analyysiin seuloutui 4 RCT-tutkimusta 76.sta (VALIANT, 2003 «Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ ym. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349:1893-906 »2; CHARM-lisä, 2003; ValHeFT, 2002; RESOLVD, 1999).

Potilaita oli yhteensä 17 337 ja seuranta-aika oli 25 kuukautta (11–41 kuukautta). Tutkimuksessa selvitettiin muiden haittavaikutusten lisäksi munuaisfunktion huononemista (S-Krea nousu perustasosta ≥ 44.2 µmol/l). Interventioryhmiä hoidettiin valsartaanin tai kandesartaanin ja kaptopriilin, enalapriilin tai muiden ACE:n estäjien yhdistelmillä. Kontrolliryhmien hoidossa käytettiin standardihoitoja, muun muassa ACE:n estäjiä (kaksi tutkimusta – CHARM ja ValHeFT – ilmoitettiin lumekontrolloiduiksi, mutta niissäkin käytettiin ”eri ACE:n estäjiä”).

Munuaisfunktion huononemista esiintyi interventioryhmässä 360/8 819 ja kontrolliryhmässä 203/8 604. ARR -2 % (95 % luottamusväli -2–1 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Laajassa satunnaistetussa, kontrolloidussa, kaksoissokkoutetussa monikeskustutkimuksessa (ONTARGET) «ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK ym. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547-59 »3 (733 keskusta 40. maassa) verrattiin ACE:n estäjä ramipriilia, AT-salpaaja telmisartaania ja näiden yhdistelmiä hoidettaessa vaskulaarisairauksia tai korkean riskin diabetesta sairastavia potilaita. Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, pystyttäisiinkö yhdistelmähoidolla tehokkaammin estämään vaskulaaritapahtumia korkean riskin potilailla. Primaarisia päätetapahtumia olivat kuolema kardiovaskulaarisesta syystä, sydäninfarkti, aivohalvaus tai sairaalahoito sydämen vajaatoiminnan vuoksi, sekundaarisia tuore sydämen vajaatoiminta, diabetes, eteisvärinä, dementia, nefropatia tai revaskularisaatiotoimenpiteet.

Tutkimukseen otettiin potilaat, joilla oli jokin valtimotauti tai diabeetikot, joilla oli pääte-elinvaurio. Poissulkukriteereinä oli muun muassa huono komplianssi, oma päätös, oireinen hypotensio tai korkea kreatiniini (lukemaa ei mainittu).

25 620 potilasta satunnaistettiin telmisartaaniryhmään (n = 8 542), ramipriiliryhmään (n = 8 576) ja yhdistelmähoitoryhmään (n = 8 502). Keskimääräinen seuranta-aika oli 56 kuukautta. Ryhmät eivät eronneet toisistaan iän, sukupuolijakauman, kliinisten löydösten (muun muassa S-Krea 93.5–93.8 ± 22.8) tai sairaushistorian suhteen.

Primaarisissa päätetapahtumissa ryhmien välillä ei ollut eroja. Munuaisten vajaatoiminta kehittyi 906:lle telmisartaaniryhmässä, 871:lle ramipriiliryhmässä ja 1 148:lle yhdistelmäryhmässä. ARR -3 % (95 % luottamusväli -4–2 %) verrattaessa yhdistelmäryhmää molempiin muihin. (Munuaisten vajaatoimintaan ei käytetty spesifistä määritelmää.) Ryhmien välisiä eroja munuaiskomplikaatioiden osalta tarkasteltiin myöhemmin erikseen «Mann JF, Schmieder RE, McQueen M ym. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial»4. Primaarisena tuloksena pidettiin ensimmäisen kerran dialyysihoitoon joutumista (mistä tahansa syystä) + S-kreatiniinin kaksinkertaistumista + kuolemaa. Lisäksi näitä ryhmiä tarkasteltiin erikseen. Primaarisen tuloksen ”saavuttaneita” oli telmisartaaniryhmässä 1 147, ramipriiliryhmässä 1 150 ja yhdistelmäryhmässä 1 233. ARR verrattaessa yhdistelmäryhmää molempiin muihin ryhmiin oli -1 % (95 % luottamusväli -2–0 %). Dialyysihoitoon joutuneita oli eniten yhdistelmäryhmässä (63 potilasta), telmisartaani- ja ramipriiliryhmissä dialyysiin joutuneita oli 51 ja 48 potilasta, vastaavasti. S-Krea kaksinkertaistui telmisartaaniryhmässä 155:llä, ramipriiliryhmässä 140:lla ja yhdistelmäryhmässä 166:lla. ARR 0 % vastaavasti 0 % (95 %:n luottamusväli -1–0 %). Kuolemia tapahtui telmisartaaniryhmässä 155, ramipriiliryhmässä 140 ja yhdistelmäryhmässä 1065, ARR verrattaessa taas yhdistelmäryhmää molempiin muihin oli -1 % (95 %:n luottamusväli -2–0 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Munuaisvaurio (akuutti) 1

Kirjallisuutta

  1. Phillips CO, Kashani A, Ko DK ym. Adverse effects of combination angiotensin II receptor blockers plus angiotensin-converting enzyme inhibitors for left ventricular dysfunction: a quantitative review of data from randomized clinical trials. Arch Intern Med 2007;167:1930-6 «PMID: 17923591»PubMed
  2. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ ym. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349:1893-906 «PMID: 14610160»PubMed
  3. ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK ym. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547-59 «PMID: 18378520»PubMed
  4. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M ym. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2008;372:547-53 «PMID: 18707986»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Munuaisvaurio (akuutti)
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko