KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

ACE:n estäjälääkityksen aiheuttama munuaisvaurioriski hypovolemiassa

Näytönastekatsaukset
16.6.2009
Merja Hanski

Näytön aste = D

ACE:n estäjälääkitys saattaa altistaa akuutin munuaisvaurion synnylle gastroenteriitin tai diureettien aiheuttamassa hypovolemiassa, mutta tutkimusnäyttö on vähäistä.

Retrospektiivisessa kohorttitutkimuksessa «Stirling C, Houston J, Robertson S ym. Diarrhoea, vomiting and ACE inhibitors:--an important cause of acute renal failure. J Hum Hypertens 2003;17:419-23 »1 selvitettiin, miten usein ripuli ja oksentelu ovat yhteydessä akuuttiin munuaisvaurioon potilailla, jotka käyttävät ACE:n estäjälääkitystä. S-Krea tutkittiin 2 398 peräkkäiseltä yleissairaalan ensiapuun 1.8.–31.12.2000 lähetetyltä potilaalta.

Tutkimukseen otettiin potilaat, joilla oli ripulia ja/tai oksentelua ja jotka käyttivät ACE:n estäjää, NSAIDia tai diureettia. Potilailta tutkittiin S-Krea tulovaiheessa ja heidän toivuttuaan sekä selvitettiin myös aiempi arvo (mikäli mahdollista). 89/2 398 potilaalla (3.7 %) oli tullessa S-Krea ≥ 200 μmol/l. 30 (37.5 %) käytti ACE:n estäjää (29) tai AT-salpaajaa (1). Näistä kuudella oli ripulia ja/tai oksentelua ja 19 muusta syystä alentunut munuaisperfuusio. Gastroenteriittipotilailla S-Krea oli ennen sairaalaan tuloa keskimäärin 135 μmol/l (111–209), tulovaiheessa 292 μmol/l (216–724) ja toipumisvaiheessa (nesteytyksen ja lääketauon jälkeen) 134 μmol/l (94–219).

Tämän 6 potilaan ryhmän (ryhmä A) kreatiniinin käyttäytymistä verrattiin kahteen muuhun ryhmään: ryhmä B = potilaat, joilla oli ACE:n estäjälääkitys, mutta munuaisperfuusio oli alentunut muusta syystä kuin gastroenteriitista (n = 16/30) johtuen ja ryhmä C = potilaat, joilla ei ollut ACE-lääkitystä, mutta alentunut munuaisperfuusio (n = 25/50). Ryhmien B ja C keskimääräinen S-Krea oli edeltävästi 162 ja 165 μmo/l, sairaalaan tullessa 250 ja 231 μmol/l ja seurannassa 165 ja 166 μmol/l, vastaavasti. Ryhmää A verrattiin kahteen muuhun ryhmään ja P-arvot laskettiin A versus B, A versus C ja A versus B + C.

Tutkijat totesivat, että ryhmässä A S-Krea sekä nousi perustasosta että laski voimakkaimmin verrattuna kahteen muuhun ryhmään, joskaan ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (P-arvot 0.08–0.88). Jos verrataan koko ACE:n estäjäryhmää, joilla oli alentunut munuaisperfuusio joko gastroenteriitista tai muista syistä (diureetit, NSAIDien käyttö, sepsis tai sydämen vajaatoiminta) ryhmään, joilla oli alentunut munuaisperfuusio, mutta ei ACE:n estäjälääkitystä, LR+ AKI:n kehittymiselle ACE:n estäjäryhmässä on 19.3 % (95 % luottamusväli 9.8–38 %).

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Retrospektiivisessa kohorttitutkimuksessa «Bridoux F, Hazzan M, Pallot JL ym. Acute renal failure after the use of angiotensin-converting-enzyme inhibitors in patients without renal artery stenosis. Nephrol Dial Transplant 1992;7:100-4 »2 todettiin 4 vuoden aikana akuutti munuaisvaurio (AKI) 27:llä sairaalaan otetulla potilaalla, jotka käyttivät eri ACE:n estäjiä. Tässä ryhmässä kenelläkään ei ollut merkittävää munuaisvaltimon stenoosia. AKI määriteltiin seerumin kreatiniinin nousuna perusarvosta >180 μmol/l tai 50 % nousuna aikaisemmasta arvosta potilailla, jotka sairastivat kroonista munuaisten vajaatoimintaa. Tutkimuksesta suljettiin pois vaikeaa kroonista vajaatoimintaa sairastavat (S-Krea > 300 μmol/l) ja munuaissiirtopotilaat.

Potilaista 21 käytti diureetteja ja 7 sairasti gastroenteriittia. Muita syitä oli sydämen vajaatoiminta, krooninen munuaisten vajaatoiminta ja diabetes. 21 potilasta oli dehydroituneita ja 12:lla oli hypotensio. S-Krea oli korkeimmillaan 572 ± 420 μmol/l (180–2 336 μmol/l). Hoitona oli nopea nesteytys ja ACE:n estäjälääkityksen (lukuun ottamatta 2 tapauksessa), diureettien ja muiden nefrotoksisten lääkkeiden tauotus. 3 potilasta tarvitsi hemodialyysihoitoa.

21/27 potilasta toipui ennalleen, 2 kuoli ja 4:lle kehittyi pysyvä munuaisvaurio (3:lla näistä oli diabetes, mutta aiemmin normaali munuaisfunktio). Tutkijat totesivat, että ACE:n estäjä- ja diureettiyhdistelmää tulisi käyttää varoen ainakin iäkkäillä, ateromatoottisilla ja diabetesta sairastavilla potilailla ja kreatiniini- ja kaliumarvoja tulisi seurata säännöllisesti.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Munuaisvaurio (akuutti) 1

Kommentit

Tutkimukset ovat pikemminkin potilassarjoja, kontrolleja ei ole määritetty ja tilastollinen analyysi on vaikeaa. Kyseessä on kuitenkin vakava haitta, joka täytyy ottaa huomioon potilaita hoidettaessa. Kontrolloitu tutkimusasetelma on mahdoton. Tapausselostuksia on olemassa ACE:n estäjien aiheuttamasta AKI:sta hypovoleemisilla potilailla (hypovolemian aiheutuessa gastroenteriitista ja/tai diureettihoidosta) «McMurray J, Matthews DM. Consequences of fluid loss in patients treated with ACE inhibitors. Postgrad Med J 1987;63:385-7 »3, «McGuigan J, Robertson S, Isles C. Life threatening hyperkalaemia with diarrhoea during ACE inhibition. Emerg Med J 2005;22:154-5 »4.

Kirjallisuutta

  1. Stirling C, Houston J, Robertson S ym. Diarrhoea, vomiting and ACE inhibitors:--an important cause of acute renal failure. J Hum Hypertens 2003;17:419-23 «PMID: 12764405»PubMed
  2. Bridoux F, Hazzan M, Pallot JL ym. Acute renal failure after the use of angiotensin-converting-enzyme inhibitors in patients without renal artery stenosis. Nephrol Dial Transplant 1992;7:100-4 «PMID: 1314966»PubMed
  3. McMurray J, Matthews DM. Consequences of fluid loss in patients treated with ACE inhibitors. Postgrad Med J 1987;63:385-7 «PMID: 2823245»PubMed
  4. McGuigan J, Robertson S, Isles C. Life threatening hyperkalaemia with diarrhoea during ACE inhibition. Emerg Med J 2005;22:154-5 «PMID: 15662077»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Munuaisvaurio (akuutti)
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko