Tulosta

Natriumbikarbonaatti (Nabic) varjoainenefropatian (CIN) estossa

Näytönastekatsaukset
10.12.2013
Mikko Haapio

Näytön aste: B

Natriumbikarbonaatin infuusio (Nabic) vähentää riskiä saada munuaisvaurio varjoainetutkimuksen yhteydessä ja suojaa munuaisvauriolta todennäköisesti ainakin yhtä hyvin kuin keittosuolainfuusio.

Vuoden 2009 Käypä hoito suosituksen jälkeen on ilmestynyt useita systemaattisia katsauksia ja meta-analyysejä, joissa on tarkasteltu natriumbikarbonaatin (Nabic) tehoa varjoainenefropatian (CIN) estossa. Nämä tukevat vuoden 2009 suositusta ja osin viittaavat siihen, että Nabic olisi keittosuolaa parempi ehkäisemään CIN:iä.

Hosten ja kumppanien tekemään systemaattiseen katsaukseen ja meta-analyysiin «Hoste EA, De Waele JJ, Gevaert SA ym. Sodium bicarbonate for prevention of contrast-induced acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Nephrol Dial Transplant 2010;25:747-58 »1 otettiin mukaan etenevät satunnaistetut tutkimukset, abstraktit ja käsikirjoitukset, jotka löytyivät tärkeimmistä tietokannoista julkaistuina vuodesta 1950 lähtien ja ennen 20.2.2009. Kaikkiaan 192 tutkimuksesta mukaan otettiin 18, joiden yhteinen potilasmäärä oli 3 055. Yhdeksän tutkimusta oli julkaistu vain abstraktina. Käytetty varjoaine ei ollut tiedossa neljässä tutkimuksessa, ja vain yhdessä kerrottiin käytetyn muuta kuin matala- tai iso-osmolaarista varjoainetta. Useimmissa tutkimuksissa varjoainetutkimus oli koronaaritoimenpide. Kontrolli-interventiona oli kaikissa paitsi yhdessä isotooninen keittosuolaliuos, yhdessä toonisuus oli hieman matalampi, ja yhdessä annettiin isotoonisen keittosuolaliuoksen lisäksi asetatsolamidia. CIN-insidenssi oli 11,6 % (S-Krea nousu vähintään 25 % tai 44 µmol/l lähtöarvosta) koko potilasmäärässä ja 9,6 % Nabic-potilailla (13,5 % kontrolliryhmissä, p = 0,001, ARR 3,9 %). Kuusi tutkimusta osoitti Nabicin vähentävän CIN-riskiä. Meta-analyysi osoitti etua Nabicille erityisesti koronaaritoimenpiteissä ja CKD-potilailla. Sen sijaan Nabic ei näyttänyt vähentävän tarvetta munuaiskorvaushoitoon eikä vähentänyt kuolleisuutta.

Loppupäätelmänä oli, että johtuen tutkimusten välillä olleesta voimakkaasta heterogeenisuudesta (I² = 52 %), yksittäisten tutkimusten laatu oli matala, ja kun lisäksi ilmeni julkaisuharhaa (abstrakteissa ja vain käsikirjoituksen asteelle edenneissä oli useammin negatiivinen tulos kuin julkaistuissa artikkeleissa), ei Nabicin hyödystä verrattuna muuhun nesteytykseen saatu varmaa näyttöä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä vuonna 2009 julkaistu meta-analyysi «Meier P, Ko DT, Tamura A ym. Sodium bicarbonate-based hydration prevents contrast-induced nephropathy: a meta-analysis. BMC Med 2009;7:23 »2 tehtiin kirjoittajien mukaan siksi, että kaksi edeltävää aihetta käsittelevää meta-analyysiä «Hogan SE, L'Allier P, Chetcuti S ym. Current role of sodium bicarbonate-based preprocedural hydration for the prevention of contrast-induced acute kidney injury: a metaanalysis. Am Heart J 2008, 156:4»12, «Navaneethan SD, Singh S, Appasamy S ym. Sodium bicarbonate therapy for prevention of contrast-induced nephropathy: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2009;53:617-27 »13 olivat todenneet Nabicin estävän selvästi paremmin CIN:iä kuin pelkän keittosuolan, mutta näissä meta-analyyseissä oli epäilty julkaisuharhaa, kun sen sijaan näiden meta-analyysien jälkeen julkaistut kaksi isompaa interventiotutkimusta «Adolph E, Holdt-Lehmann B, Chatterjee T ym. Renal Insufficiency Following Radiocontrast Exposure Trial (REINFORCE): a randomized comparison of sodium bicarbonate versus sodium chloride hydration for t»14 ja «Maioli M, Toso A, Leoncini M ym. Sodium bicarbonate versus saline for the prevention of contrast-induced nephropathy in patients with renal dysfunction undergoing coronary angiography or intervention.»15 eivät olleet todenneet Nabicista olleen lisähyötyä. Lisäksi edellisenä vuonna julkaistu meta-analyysi «From AM, Bartholmai BJ, Williams AW ym. Sodium bicarbonate is associated with an increased incidence of contrast nephropathy: a retrospective cohort study of 7977 patients at Mayo Clinic. Clin J Am So»16 oli todennut Nabicin käyttöön liittyneen lisääntyneen CIN-riskin, ja muutamassa muussa pienemmässä interventiotutkimuksessa oli saatu keskenään ristiriitaisia tuloksia. Tärkeimmät tietokannat käytiin läpi ja lopulta tutkimukseen otettiin mukaan 17 satunnaistettua tutkimusta (julkaistu ennen 15.12.2008, n = 2 633), jotka vertasivat Nabic-pohjaista i.v.-nesteytystä keittosuolapohjaiseen i.v.-nesteytykseen CIN:n estossa. Kaikissa analyyseissä käytettiin intention-to-treat-metodia, ja vetosuhteet laskettiin "random-effects"-mallin avulla.

CIN-insidenssi oli sisällytetyissä tutkimuksissa Nabic-ryhmissä 1,4–31,0 % ja kontrolliryhmissä (keittosuola) 2,7–34,5 %. Varjoainetutkimusta edeltävä Nabicin käyttö vähensi CIN-riskiä 48 % (OR 0,52; 95 % luottamusväli 0,34–0,80, p = 0,003). Nabic-hoitoryhmissä NNT yhden CIN:n estämiseksi oli 16. Nabic- ja keittosuolaryhmien välille ei ilmaantunut eroa riskissä joutua varjoainetutkimuksen jälkeen dialyysiin tai kuolleisuudessa.

Loppupäätelmänä Nabicia pidettiin tehokkaampana kuin keittosuolaliuosta estämään varjoainenefropatiaa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Vuonna 2009 julkaistiin myös tämä meta-analyysi «Brar SS, Hiremath S, Dangas G ym. Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced-acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1584-92 »3, jossa verrattiin Nabicin ja keittosuolaliuoksen estovaikutusta CIN:iin. Mukaan otettiin kaikkiaan 14 tutkimusta (n = 2 290), joista 3:a pidettiin isoina ja 12:a pieninä. Jälleen ongelmana oli sisällytettyjen tutkimusten heterogeenisuus, mutta siten, että heterogeenisuutta ei juurikaan ollut isojen tutkimusten välillä (p = 0,89, I² = 0 %), kun taas pienten välillä sitä oli runsaasti (p = 0,01, I² = 56 %). Niinpä asetelmaa katsottiin erikseen isoissa ja pienissä tutkimuksissa, ja mielenkiintoista oli se, että isoissa tutkimuksissa CIN-insidenssi oli 10,7 % (Nabic) vs 12,5 % (keittosuolaliuos), RR 0,85 eikä tilastollisesti merkitsevää eroa hoitoryhmien välillä ilmennyt, kun taas pienissä tutkimuksissa RR oli 0,50 ja merkitsevä. Heterogeenisuus sisällytettyjen tutkimusten välillä selittyi tutkimusten potilasmäärän lisäksi niiden julkaisustatuksella.

Loppupäätelmänä oli, että Nabic ei tuo lisäsuojaa CIN:n estoon verrattuna keittosuolaan.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tuoreessa meta-analyysissä «Jang JS, Jin HY, Seo JS ym. Sodium bicarbonate therapy for the prevention of contrast-induced acute kidney injury – a systematic review and meta-analysis –. Circ J 2012;76:2255-65 »4 selvitettiin (ensisijainen päätetapahtuma) Nabicin tehoa vähentää CIN-riskiä verrattuna muihin interventioihin (i.v.-keittosuolaliuos kaikissa, osassa myös N-asetyylikysteiini, NAC). Tutkimus halusi myös selvittää (toissijainen päätetapahtuma), onko Nabic-infuusiolla haittavaikutuksia. Analyysi kattoi tärkeimmät tietolähteet, joista tarkempaan tarkasteluun otettiin 416 tutkimusta, ja näistä lopulta mukaan 19 (n = 3 609). Aiemmissakin meta-analyyseissä käytetyt tilastolliset menetelmät olivat käytössä, kuten myös CIN-määritelmät. Ennen varjoainetutkimusta annettuun Nabic-infuusioon liittyi tilastollisesti merkitsevästi pienempi CIN-riski (OR 0,56; 95 % luottamusväli 0,36–0,86, p = 0,008), ja erityisesti niissä tutkimuksissa, joissa oli käytetty matalaosmolaarista varjoainetta, Nabic näytti estävän CIN:iä tehokkaammin (OR 0,40, p = 0,002) kuin niissä, joissa oli käytetty iso-osmolaarista varjoainetta (OR 0,76, p = 0,40).

Nabicin antamisella ei havaittu saatavan hyötyä varjoainetutkimuksen jälkeisen dialyysitarpeen tai kuolleisuuden osalta. Haittatapahtumien osalta todettiin selvä ero seerumin bikarbonaattipitoisuuden (nousi, 5 osatutkimusta) ja kaliumin (laski, 3 osatutkimusta) muutoksessa Nabic-ryhmissä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Japanilaisessa kaksikeskustutkimuksessa «Tamura A, Goto Y, Miyamoto K ym. Efficacy of single-bolus administration of sodium bicarbonate to prevent contrast-induced nephropathy in patients with mild renal insufficiency undergoing an elective »5 144 elektiiviseen koronaariangiografiaan tai PCI:hin menevää potilasta, joilla oli edeltävästi lievä krooninen munuaisten vajaatoiminta, satunnaistettiin toiseen kahdesta ryhmästä: joko saamaan "standardi"-nesteytys isotoonisella keittosuolaliuoksella ja lisäksi yksi i.v. bolus Nabicia (20 mEq) juuri ennen varjoaineen antoa (n = 72) tai saamaan vain "standardi"-keittosuolanesteytys (n = 72). Keittosuolanesteytyksen määrä oli 1 ml/kg/h 12 tuntia ennen ja jälkeen varjoaineen annon tai puolet siitä, jos LVEF oli alle 40 %. Ensisijainen päätetapahtuma oli CIN (yli 25 %:n tai yli 44 µmol/l nousu S-Krea:ssa kolmen vuorokauden aikana varjoaineen jälkeen). Ryhmät eivät eronneet merkitsevästi toisistaan muun muassa BMI:n, liitännäissairauksien tai lääkitysten osalta. Ryhmät myös saivat suunnilleen samat määrät varjoainetta (ei merkitsevää eroa), joka oli kaikilla matalaosmolaarinen joheksoli. Seerumin kreatiniinin keskimääräiset lähtöarvot ryhmissä olivat 1,36 ja 1,38 mg/dl ja eGFR:t 40,0 ja 38,2 ml/min/1,73 m².

Nabic-ryhmässä CIN ilmaantui 1,4 %:lle, kun vertailuryhmässä 12,5 %:lle (p = 0,017), ja täten pääteltiin Nabicin estävän isotoonista keittosuolaa tehokkaammin CIN:iä lievää munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla, jotka saavat joheksolia intra-arteriaalisesti.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tässä yhdysvaltalaisessa satunnaistetussa kaksikeskustutkimuksessa «Hafiz AM, Jan MF, Mori N ym. Prevention of contrast-induced acute kidney injury in patients with stable chronic renal disease undergoing elective percutaneous coronary and peripheral interventions: ra»6 verrattiin 0,9-prosenttisen i.v.-keittosuolan ja Nabicin tehoa estää CIN. Molemmissa ryhmissä oli kaksi haaraa; joko annettiin N-asetyylikysteiinia (1 200 mg p.o. 2–12 tuntia ennen varjoaineen antoa ja 1 200 mg 6–12 tunnin kuluttua varjoaineen annosta) tai sitten ei. Mukaan saatiin 320 potilasta (keittosuola: 161 ja Nabic: 159), joilla oli lievä krooninen munuaisten vajaatoiminta ennestään (NS ± N-asetyylikysteiini (NAC) 1,6 mg/dl, noin 141 µmol/l ja Nabic ± NAC 1,7 mg/dl, noin 150 µmol/l). Nabic annettiin 5-prosenttisessa dekstroosiliuoksessa, johon lisättiin Nabicia siten, että pitoisuudeksi tuli 154 mEq/l NaHCO3:a. Keittosuolaliuosta annettiin 1 ml/kg/h 12 tuntia ennen ja 12 tuntia jälkeen varjoaineen annon. Nabic-liuosta annettiin 3 ml/kg yhden tunnin ajan ennen varjoainetutkimusta ja 1 ml/kg/h kuuden tunnin ajan sen jälkeen. CIN määriteltiin joko yli 25 %:n tai yli 44 µmol/l nousuksi S-Krea:ssa verrattuna lähtöarvoon 48 tunnin kuluessa varjoaineen annosta.

CIN ilmaantui 10,3 %:lle potilaista, eikä ryhmien välillä ollut merkitsevää eroa (11,8 % vs 8,8 %, p = ns). Kun katsottiin ryhmiä ilman NAC:ia tai sen kanssa, ei myöskään nähty eroa CIN:n ilmaantumisessa, kuten ei myöskään esimerkiksi varjoaineen määrässä.

Loppupäätelmänä oli, että Nabic ja keittosuola suojaavat yhtä hyvin CIN:ltä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Italialaiseen REMEDIAL II -tutkimukseen «Briguori C, Visconti G, Focaccio A ym. Renal Insufficiency After Contrast Media Administration Trial II (REMEDIAL II): RenalGuard System in high-risk patients for contrast-induced acute kidney injury.»7 otettiin mukaan potilaita, jotka olivat menossa elektiiviseen koronaari- tai raaja-angiografiaan tai PCI:hin, ja joilla oli edeltävästi joko eGFR (Leveyn modifikaatio MDRD:stä) alle 30 ml/min/1,73 m2 tai tätä tutkimusta varten rakennetun riskiasteikon perusteella pisteitä 11 tai enemmän (muun muassa hypotensio, sydämen vajaatoiminta, diabetes, ikä yli 75 vuotta tai CKD:n aste edeltävästi). Sisäänottokriteerit ja tutkimukseen suostuneet potilaat otettiin järjestyksessä varjoainetutkimukseen saapumisensa mukaan ajalla 1/2009–12/2010, yhteensä 192 potilasta. Heidät satunnaistettiin kahteen ryhmään: joko saamaan Nabic-liuosta ja NAC:ia tai keittosuolaliuosta ja NAC:ia. Jälkimmäisessä nesteytyksen määrän ohjasi RenalGuard järjestelmä, joka suhteutti nesteen annon diureesin määrään (diureesi pidetään runsaana furosemidilla). Käytännössä siinä ryhmässä annettu nestemäärä oli selvästi suurempi kuin Nabic-ryhmässä. Päätetapahtumana oli CIN (0,3 mg/dl, noin 27 µmol/l nousu S-Krea:ssa 48 tunnin aikana varjoaineen annosta).

CIN ilmaantui 11 %:lle Nabic-ryhmässä ja 20,5 %:lle keittosuolaryhmässä (OR 0,47; 95 % luottamusväli 0,24–0,92). 48,5 %:lla potilaista eGFR oli alle 30 ml/min ja 51,5 %:lla riskipisteitä vähintään 11 tutkimusta edeltävästi eikä näiden perusteella katsottuna ollut eroa CIN:n ilmaantuvuudessa.

Tutkijat päättelivät, että RenalGuard-järjestelmä on ylivoimainen verrattuna Nabic-pohjaiseen nesteytykseen ja NAC:iin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvalloissa tehty prospektiivinen, satunnaistettu tutkimus «Merten GJ, Burgess WP, Gray LV ym. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:2328-34 »8 suoritettiin elektiiviseen sydämen katetrisaatioon, diagnostiseen tai hoidolliseen angiografiaan tuleville potilaille, joiden seerumin kreatiniini oli 97,2–707 µmol/l. Potilaat eivät saaneet olla dialyysissä. N-asetyylikysteiiniä ei käytetty. Potilaat satunnaistettiin kahteen ryhmään: toisessa annettiin keittosuolaa 154 mEkv/l sekoitettuna 5-prosenttiseen sokeriliuokseen. Toisessa ryhmässä annettiin 154 mEkv/l natriumbikarbonaattia (NaHCO3) sokeriliuoksessa. Infuusio aloitettiin tunti ennen toimenpidettä annoksella 3 ml/kg ja sitä jatkettiin tutkimuksen jälkeen 1 ml/kg kuuden tunnin ajan. Diureettien käyttöä ei sallittu. Tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma oli seerumin kreatiniinin 25 % muutos 2 vuorokauden kuluessa. Tutkimuksen turvallisuudesta vastaava monitori keskeytti tutkimuksen ennenaikaisesti, koska kontrolliryhmässä ilmeni merkittävästi enemmän varjoainevaurioita. Sen jälkeen kaikki sopivat potilaat ohjattiin NaHCO3-ryhmään ja heidän tietonsa rekisteröitiin.

Tutkimuksissa käytettiin non-ionista, matalaosmolaalista varjoainetta (iopamidoli). Alun perin tutkimukseen satunnaistettiin 137 potilasta, joista lopulliseen analyysiin tuli keittosuolaryhmään 59 ja NaHCO3-ryhmään 60 potilasta. Ryhmien demografiset tiedot, munuaisten toiminta ja varjoaineen määrä eivät eronneet toisistaan merkittävästi. Bikarbonaattiryhmässä seerumin kreatiniini oli hieman mutta ei merkittävästi korkeampi kuin keittosuolaryhmässä.

Tutkimuksessa havaittiin, että NaHCO3-ryhmässä 1/60 (1,7 %) potilaalla ja keittosuolaryhmässä 8/59 (13,6 %) potilaalle kehittyi varjoainevaurio (keskimääräinen ero ryhmien välillä 11,9 % (luottamusväli 2,6–21,2 %; P = 0,02). Kun arvioitiin niiden potilaiden osuuksia, joilla seerumin kreatiniini lisääntyi > 44,2 µmol/l, oli ero 1/60 ja 7/59 potilasta. Tutkimuksessa kaikki varjoainevauriot sattuivat sydämen katetrisaation yhteydessä. NaHCO3-ryhmässä todettiin virtsan alkalisoituvan, seerumin HCO3-pitoisuuden ja kaliumin muutokset eivät olleet merkittäviä.

Tutkimuksen mukaan NNT = 8,4 (4,7–38,5) potilasta; ARR 12 % (3–21 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Italiassa tehdyssä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Briguori C, Airoldi F, D'Andrea D ym. Renal Insufficiency Following Contrast Media Administration Trial (REMEDIAL): a randomized comparison of 3 preventive strategies. Circulation 2007;115:1211-7 »9 vertailtiin 326 potilaalla 0,9-prosenttisen keittosuolainfuusion (A), natriumbikarbonaatti-infuusion (B) ja 0,9-prosenttisen keittosuolan (C) sekä askorbiinihapon yhdistelmän vaikutuksia varjoainevaurion estoon potilailla, joilla kaikilla seerumin kreatiniini ylitti 2,0 mg/dl (177 µmol/l). Kaikkien ryhmien potilaat saivat lisäksi N-asetyylikysteiiniä 1 200 mg kahdesti vuorokaudessa tutkimuspäivänä ja sitä edeltävänä päivänä. Bikarbonaattia annettiin samalla tavoin kuin tutkimuksessa 1. Varjoaineena käytettiin iso-osmolaarista iodiksanolia. Päätetapahtumana oli seerumin kreatiniinin pitoisuuden lisääntyminen ≥ 25 % 48 tunnin kuluessa. Muut kriteerit olivat kreatiniinin lisääntyminen ≥ 0,5 mg/dl (44 µmol/l) ja eGFR:n lasku ≥ 25 %. Ryhmiin satunnaistui potilaita seuraavasti: (A) 108, (B) 111 ja (C) 107 kpl. Luvussa eivät ole ne 25 potilasta, joka eivät päässeet tutkimusta loppuun (kreatiniiniarvot puuttuivat tai varjoainetta ei annettu). Seerumin kreatiniini vaihteli kaikissa ryhmissä 1,93–2,04 mg/dl (170–180 µmol/l) ja eGFR 32–35 ml/min. Muidenkin tekijöiden suhteen ryhmät olivat vertailukelpoisia.

Ryhmän B potilaat saivat vähemmän nestettä kuin muiden ryhmien potilaat (P < 0,001). Annetun varjoaineen määrä oli sama. Varjoainevaurio kehittyi 2/108 (1,9 %) ryhmässä B ja 11/111 (9,9 %) ryhmässä A (P = 0,019) ja 11/107 (10,2 %) ryhmässä C (ei eroa ryhmien B ja C välillä). Tutkimuksen mukaan NNT = 12,4 (7,1–51,4) potilasta; ARR: 8 % (2–14 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvalloissa elektiiviseen koronaariangiografiaan tulleille potilaille tehdyssä satunnaistetussa tutkimuksessa «Brar SS, Shen AY, Jorgensen MB ym. Sodium bicarbonate vs sodium chloride for the prevention of contrast medium-induced nephropathy in patients undergoing coronary angiography: a randomized trial. JAMA»10 verrattiin natriumbikarbonaatin ja 0,9-prosenttisen keittosuolainfuusion vaikutuksia AKI:n kehittymiseen. Siihen otettiin 353 potilasta, joilla GFR oli ≤ 60 ml/min/1,73 m2. Heistä 178 sai keittosuolaliuosta ja 175 natriumbikarbonaattia. Infuusio aloitettiin tunti ennen toimenpidettä, sitä jatkettiin toimenpiteen ajan ja neljä tuntia sen jälkeen eli lähes vastaavalla tavalla kuin Merten ym. tutkimuksessa «Merten GJ, Burgess WP, Gray LV ym. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:2328-34 »8. Kummassakin ryhmässä oleelliset muuttujat, kuten esimerkiksi ikä (71 vuotta), naisten ja mustien osuus, diabeetikkojen määrä, sydämen tila, paino, anemian aste, annetun varjoaineen (ioxilan) määrä, toimenpiteen kesto ja N-asetyylikysteiinia saaneiden osuus olivat samanlaiset.

Primaarisena päätetapahtumana oli ≥ 25 % lasku arvioidussa GFR:ssä. Toissijaisina muuttujina olivat 25 % lisäys seerumin kreatiniinissa, dialyysin tarve ja kliiniset tapahtumat 6 kuukauden aikana (kuolleisuus, kardiovaskulaariset tapahtumat).

Tutkimuksen mukaan varjoainevaurio kehittyi 45/323 potilaalle (13,9 %) eikä hoitoryhmien välillä ollut tilastollisesti merkittävää eroa. Mikäli potilaalla oli vaikeaksi luokiteltu munuaisten vajaatoiminta (GFR ≤ 30 ml/min/1,73 m2), kehittyi vaurio 36,4 % natriumbikarbonaatti- ja 20 % keittosuolaryhmissä. Varjoainevaurion saaneista potilaista munuaisten toiminta jäi pysyvästi huonommaksi (GFR:n lasku ≥ 25 %) 2–8 viikon seurannassa 18–20 %:lla eikä tässäkään suhteessa hoitoryhmien välillä ollut eroa. Varjoainevaurion saaneista 9,8 % oli dialyysihoidossa 6 kuukauden kuluttua tutkimuksesta. 6 kuukauden kuolleisuus oli myös sama (keittosuola 2,3; natriumbikarbonaatti 3,9 %) ja se oli yli kolminkertainen niillä, joille kehittyi varjoainevaurio (keittosuola 9,5; natriumbikarbonaatti 10 %). Varjoainevaurion riskitekijöiksi ilmenivät tässä tutkimuksessa diabetes, naissukupuoli ja varjoaineen määrä. N-asetyylikysteiini ei sen sijaan vaikuttunut vaurion syntyyn. Myös vasemman kammion loppudiastolinen paine (kuvastaa nestevolyymia) korreloi käänteisesti vaurion syntyyn.

Tutkimuksen mukaan NNT = 79,7 (-15,9–11,4) potilasta; ARR 1 % (-6–9 %) GFR-nousun (> 25 %) suhteen

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Munuaisvaurio (akuutti) 1

Kommentit:

Tähänkin meta-analyysiin «Meier P, Ko DT, Tamura A ym. Sodium bicarbonate-based hydration prevents contrast-induced nephropathy: a meta-analysis. BMC Med 2009;7:23 »2 mukaan otetuissa tutkimuksissa oli kohtalaisesti heterogeenisuutta, ja kun katsottiin erikseen sitä, mikä on Nabicin vaikutus CIN-riskin vähenemiseen julkaistuissa ja julkaisemattomissa tutkimuksissa, niin tulokset olivat erilaiset; OR 0,40 (95 % luottamusväli 0,22–0,76, p = 0,005) ja OR 0,64 (95 % luottamusväli 0,34–1,21, p = 0,168), eli julkaisuharhaa voitiin todeta jälleen selvästi.

«Briguori C, Visconti G, Focaccio A ym. Renal Insufficiency After Contrast Media Administration Trial II (REMEDIAL II): RenalGuard System in high-risk patients for contrast-induced acute kidney injury.»7:Tutkimusta voidaan kritisoida siitä, että se ei todellisuudessa vertaa kovinkaan tarkasti Nabicia ja keittosuolaa eikä myöskään NAC:ia näiden lisänä, koska nesteytysmäärät olivat huomattavan erilaiset (noin 2 300 ml vs noin 1 400 ml) ja koska NAC:ia annettiin ryhmissä lopulta eri määrät (Nabic-ryhmässä 1 200 mg x 2 p.o. edeltävänä ja tutkimuspäivänä ja lisäksi vielä 1 200 mg i.v. varjoainetutkimuksen yhteydessä), kun taas RenalGuard-ryhmässä 1 500 mg i.v. yhteensä kolmasti.

«Merten GJ, Burgess WP, Gray LV ym. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:2328-34 »8: Tutkimuksen tuloksia perustellaan sillä, että virtsan alkalisointi saattaa vähentää vapaiden happiradikaalein muodostumista tubulusten lumenissa. Tutkimus on ensimmäinen ihmisille tehty RCT, jossa vertailtiin keittosuolaa (NaCl) ja natriumbikarbonaattia (NaHCO3) munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla. Potilasmäärä jäi (tutkimuksen keskeytyksestä johtuen) suunniteltua pienemmäksi ja kummassakin ryhmässä oli ”drop out”-potilaita noin 10 %. Heille ei kuitenkaan kehittynyt kliinisesti merkittävää varjoainevauriota. Kontrolliryhmässä i.v.-keittosuolan määrä oli pienempi kuin mitä yleensä on totuttu antamaan ehkäisyyn, joten tuloksia ei voi suoraan verrata aikaisempiin tutkimuksiin. Tuloksia voitaneen pitää lupaavina, mutta potilasmäärä oli verraten pieni, ja AKI kehittyi melko harvoin.

«Briguori C, Airoldi F, D'Andrea D ym. Renal Insufficiency Following Contrast Media Administration Trial (REMEDIAL): a randomized comparison of 3 preventive strategies. Circulation 2007;115:1211-7 »9: Tutkimus kohdistui kohtalaisen suuren riskin potilaisiin. Tutkimuksessa ei ilmoitettu, mitä siitä poistetuille 25 potilaalle tapahtui (ei siis ollut ”intention to treat”-tutkimus).

«Brar SS, Shen AY, Jorgensen MB ym. Sodium bicarbonate vs sodium chloride for the prevention of contrast medium-induced nephropathy in patients undergoing coronary angiography: a randomized trial. JAMA»10: Samoin kuin Merten ym. tutkimuksessa «Merten GJ, Burgess WP, Gray LV ym. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:2328-34 »8 infuusion antotapa ja kesto poikkesivat perinteisesti käytetyistä, joten vertailua esimerkiksi Solomonin ym. tutkimukseen «Solomon R, Werner C, Mann D ym. Effects of saline, mannitol, and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents. N Engl J Med 1994;331:1416-20 »11 ei voida tehdä. Ensisijainen päätetapahtuma oli eri (GFR:n muutos) kuin Merten ym. tutkimuksessa (kreatiniinin muutos) «Merten GJ, Burgess WP, Gray LV ym. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:2328-34 »8 ts. munuaisten toimintaa seurattiin tässä tutkimuksessa herkemmällä menetelmällä. 11,9 %:lla tutkimuksen potilaista ei voitu arvioida primaarista päätetapahtumaa (toistuvia kreatiiniinimittauksia ei ollut käytettävissä). Nämä potilaat olivat stabiileja eikä heidän mukaan ottamisensa jompaankumpaan ryhmään (munuaisvaurio – ei vauriota) muuttanut tutkimuksen tuloksia. Tässä tutkimuksessa oli ainoastaan koronaariangioon tulevia potilaita; Merten ym. tutkimuksessa «Merten GJ, Burgess WP, Gray LV ym. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:2328-34 »8 varjoainevauriot sattuivat sydämen katetrisaation yhteydessä.

Kirjallisuutta

  1. Hoste EA, De Waele JJ, Gevaert SA ym. Sodium bicarbonate for prevention of contrast-induced acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Nephrol Dial Transplant 2010;25:747-58 «PMID: 19703838»PubMed
  2. Meier P, Ko DT, Tamura A ym. Sodium bicarbonate-based hydration prevents contrast-induced nephropathy: a meta-analysis. BMC Med 2009;7:23 «PMID: 19439062»PubMed
  3. Brar SS, Hiremath S, Dangas G ym. Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced-acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1584-92 «PMID: 19713291»PubMed
  4. Jang JS, Jin HY, Seo JS ym. Sodium bicarbonate therapy for the prevention of contrast-induced acute kidney injury – a systematic review and meta-analysis –. Circ J 2012;76:2255-65 «PMID: 22975638»PubMed
  5. Tamura A, Goto Y, Miyamoto K ym. Efficacy of single-bolus administration of sodium bicarbonate to prevent contrast-induced nephropathy in patients with mild renal insufficiency undergoing an elective coronary procedure. Am J Cardiol 2009;104:921-5 «PMID: 19766757»PubMed
  6. Hafiz AM, Jan MF, Mori N ym. Prevention of contrast-induced acute kidney injury in patients with stable chronic renal disease undergoing elective percutaneous coronary and peripheral interventions: randomized comparison of two preventive strategies. Catheter Cardiovasc Interv 2012;79:929-37 «PMID: 21542114»PubMed
  7. Briguori C, Visconti G, Focaccio A ym. Renal Insufficiency After Contrast Media Administration Trial II (REMEDIAL II): RenalGuard System in high-risk patients for contrast-induced acute kidney injury. Circulation 2011;124:1260-9 «PMID: 21844075»PubMed
  8. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV ym. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:2328-34 «PMID: 15150204»PubMed
  9. Briguori C, Airoldi F, D'Andrea D ym. Renal Insufficiency Following Contrast Media Administration Trial (REMEDIAL): a randomized comparison of 3 preventive strategies. Circulation 2007;115:1211-7 «PMID: 17309916»PubMed
  10. Brar SS, Shen AY, Jorgensen MB ym. Sodium bicarbonate vs sodium chloride for the prevention of contrast medium-induced nephropathy in patients undergoing coronary angiography: a randomized trial. JAMA 2008;300:1038-46 «PMID: 18768415»PubMed
  11. Solomon R, Werner C, Mann D ym. Effects of saline, mannitol, and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents. N Engl J Med 1994;331:1416-20 «PMID: 7969280»PubMed
  12. Hogan SE, L'Allier P, Chetcuti S ym. Current role of sodium bicarbonate-based preprocedural hydration for the prevention of contrast-induced acute kidney injury: a metaanalysis. Am Heart J 2008, 156:414-421
  13. Navaneethan SD, Singh S, Appasamy S ym. Sodium bicarbonate therapy for prevention of contrast-induced nephropathy: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2009;53:617-27 «PMID: 19027212»PubMed
  14. Adolph E, Holdt-Lehmann B, Chatterjee T ym. Renal Insufficiency Following Radiocontrast Exposure Trial (REINFORCE): a randomized comparison of sodium bicarbonate versus sodium chloride hydration for the prevention of contrast-induced nephropathy. Coron Artery Dis 2008;19:413-9 «PMID: 18955835»PubMed
  15. Maioli M, Toso A, Leoncini M ym. Sodium bicarbonate versus saline for the prevention of contrast-induced nephropathy in patients with renal dysfunction undergoing coronary angiography or intervention. J Am Coll Cardiol 2008;52:599-604 «PMID: 18702961»PubMed
  16. From AM, Bartholmai BJ, Williams AW ym. Sodium bicarbonate is associated with an increased incidence of contrast nephropathy: a retrospective cohort study of 7977 patients at Mayo Clinic. Clin J Am Soc Nephrol 2008, 3:10-18
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Munuaisvaurio (akuutti)
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko