Takaisin

Valproaatti kaksisuuntaisen mielialahäiriön maanisen ja sekamuotoisen jakson hoidossa nuorilla

Näytönastekatsaukset
Mauri Marttunen
11.2.2021

Näytön aste: C

Valproaatti lienee tehokas nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön maanisen ja sekamuotoisen jakson hoidossa, mutta sen käyttöön fertiili-ikäisillä naisilla liittyy erityisvaatimuksia raskaudenehkäisystä.

50 sairaalahoidossa olevaa nuorta (ikä 12–18 vuotta), joilla oli kaksisuuntaisen mielialahäiriön maaninen tai sekamuotoinen jakso, satunnaistettiin «Delbello MP, Kowatch RA, Adler CM ym. A double-bli...»1 sokkoutetusti käyttämään joko ketiapiinia (400–600 mg/vrk; annos keskimäärin 412 mg/vrk) tai valproaattia (seerumipitoisuudella 80–120 μg/ml; annos keskimäärin 1 172 mg/vrk) 28 päivän ajan. Samanaikainen loratsepaamihoito sallittiin. Kummastakin hoitoryhmästä 6 potilasta keskeytti tutkimuksen ennen tutkimuksen loppua.

Hoidon teho oli 28 päivän kuluttua yhtä hyvä molemmissa ryhmissä (ketiapiini: Young Mania Rating Scale, YMRS-pisteet lähtötilanteessa 35, seurannan lopussa 12 pistettä, p < 0,0001; valproaatti: 36–17 pistettä, p < 0,0001; ryhmien välinen ero 3,3 pistettä; 95 % luottamusväli -3,5–10,1 pistettä, p = 0,3).

Hoidon teho ilmaantui nopeammin ketiapiiniryhmässä kuin valproaattiryhmässä (toistettujen mittausten aikavertailuanalyysi (comparison of slopes over time) LOCF-menetelmällä (last observation carried forward) F(1,48) = 6,3, p = 0,01 ja loppuun asti tutkimuksessa olleita koskeneissa analyyseissa F(1,48) = 5,0, p = 0,03).

Ketiapiiniryhmässä suuremmalla osalla todettiin hoitovaste (CGI-BP-I-arvio hoidon päättyessä ≤ 2) verrattuna valproaattiryhmään (21/25, 84 % vs. 14/25, 56 %, p = 0,03). Remissio (YMRS ≤ 12) saavutettiin useammin ketiapiiniryhmässä (15/25, 60 %) kuin valproaattiryhmässä (7/25, 28 %, p = 0,02 ryhmien väliselle erolle).

Lääkehaittoja raportoitiin yhtä paljon molemmissa ryhmissä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Pieni tutkimus, joka antaa viitettä siitä, että valproaattia voidaan käyttää turvallisesti maanisen ja sekamuotoisen jakson hoidossa nuorilla. Maniaoireiden vähenemässä ei ollut eroa ketiapiinin ja valproaatin välillä, mutta hoidon teho ilmaantui ketiapiinilla nopeammin, ja hoitovaste ja remissio olivat ketiapiinilla yleisempiä.

Systemaattiseen katsaukseen «Correll CU, Sheridan EM, DelBello MP. Antipsychoti...»2 koottiin 4 (yhteensä 469 potilasta) nuorten manian ja sekamuotoisen jakson mielialantasaajahoitoa koskenutta lumekontrolloitua RCT-tutkimusta (1 koski valproaattia ja litiumia, 1 valproaattia, 1 okskarbatsepiinia ja 1 topiramaattia). Valproaattia ja litiumia lumeeseen vertaava tutkimus oli julkaistu vain kongressijulkaisussa. Valproaattia koskeneissa 2 tutkimuksessa oli yhteensä 297 potilasta.

Hoidon tehon ensisijainen vastemuuttuja oli YMRS-summapistemäärän lasku. Toissijaisia vastemuuttujia olivat muutos CGI-BP-asteikolla, hoitovaste (YMRS-summapistemäärän lasku ≥ 50 %) ja remissio (YMRS-summapistemäärä ≤ 12).

Valproaatin efektikoko oli (YMRS-summapistemäärällä arvioituna 2 tutkimuksessa) lumeeseen verrattuna 0,28 (95 % luottamusväli 0,01–0,54). Hoitovasteen NNT oli 7,4 (95 % luottamusväli 3,9–82,7), remission NNT -33,3 (95 % luottamusväli -6,8–10,0).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: 2 tutkimuksen meta-analyysissa valproaatti oli lumetta tehokkaampaa, mutta efektikoko oli pieni.

NICEn hoitosuositusta varten tehtyyn lasten ja nuorten maanisen tai sekamuotoisen jakson ja hypomanian psyykenlääkehoitoa koskeneeseen systemaattiseen katsaukseen ja meta-analyysiin «NICE. Bipolar Disorder. The assessment and managem...»3 tuli 15 hakuehdot täyttänyttä RCT-tutkimusta (potilaita 1 543, iän keskiarvo 13 vuotta (vaihteluväli 6–18 vuotta), 48 % tyttöjä). Hoidon kesto oli keskimäärin 6 viikkoa (vaihteluväli 2–12 viikkoa). 14 meta-analyysiin sisältyneessä tutkimuksessa 4 RCT-tutkimuksessa (potilaita 288) tutkittiin valproaattia.

YMRS-asteikolla arvioitu oirevähenemä valproaatilla ei eronnut lumeesta (1 tutkimus, 144 potilasta) SMD -0,09 (95 % luottamusväli -0,41 -0,24), ei myöskään hoitovaste (≥ 50 % oirevähenemä YMRS-asteikolla) RR = 1,06 (95 % luottamusväli 0,59–1,92). Hoidon keskeyttämisen RR = 1,46 (95 % luottamusväli 0,79–2,70).

Ketiapiiniin verrattuna (1 tutkimus, 50 potilasta) YMRS-asteikolla arvioidussa oirevähenemässä valproaatti ei eronnut tilastollisesti merkitsevästi (SMD -0,54, 95 % luottamusväli -1,10–0,03), mutta hoitovaste (≥ 50 % oirevähenemä YMRS-asteikolla) oli yleisempää ketiapiinilla (RR = 2,14; 95 % luottamusväli 1,06–4,34). Hoidon keskeyttämisen RR = 1,00 (95 % luottamusväli 0,37–2,68).

Risperidoniin verrattuna (2 tutkimusta, 94 potilasta) YMRS-asteikolla arvioitu oirevähenemä oli valproaatilla tilastollisesti merkitsevästi pienempi (SMD -0,44, 95 % luottamusväli -0,87 – -0,01), samoin hoitovaste (≥ 50 % oirevähenemä YMRS-asteikolla) RR = 1,70 (95 % luottamusväli 1,16–2,49). Hoidon keskeyttämisen RR = 0,50 (95 % luottamusväli 0,30–0,83).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Tulos ei tue valproaatin tehoa lumeeseen verrattuna, meta-analyysissa oli vain 1 lumekontrolloitu valproaattitutkimus. Tutkimusten aineistot olivat iän suhteen heterogeenisia, mikä otettava huomioon nuorten hoitoa koskevien päätelmien teossa.

Väittämää koskeva kommentti: 1 pienen tutkimuksen tulos viitteellisesti valproaatin tehoa tukeva, 1 meta-analyysi tukee valproaatin tehoa, mutta efektikoko pieni, 2. uudempi meta-analyysi ei tue valproaatin tehoa.

Fimean ohjeiden mukaan raskauden aikaisen altistuksen aiheuttaman kehityshäiriöiden riskin vuoksi valproaattia ei saa käyttää naispuolisilla potilailla, joiden on mahdollista tulla raskaaksi, mikäli erityistä raskaudenehkäisyohjelmaa ei noudateta.

NICE suosittelee, että tytöille ja nuorille naisille ei tulisi määrätä valproaattia «NICE. Bipolar Disorder. The assessment and managem...»3.

Kirjallisuutta

  1. Delbello MP, Kowatch RA, Adler CM ym. A double-blind randomized pilot study comparing quetiapine and divalproex for adolescent mania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:305-313 «PMID: 16540815»PubMed
  2. Correll CU, Sheridan EM, DelBello MP. Antipsychotic and mood stabilizer efficacy and tolerability in pediatric and adult patients with bipolar I mania: a comparative analysis of acute, randomized, placebo-controlled trials. Bipolar Disord 2010;12:116-41 «PMID: 20402706»PubMed
  3. NICE. Bipolar Disorder. The assessment and management of bipolar disorder in adults, children and young people in primary and secondary care. Updated edition. National Clinical Guideline Number 185, 2014. Last updated: April 2018. https://www.nice.org.uk/guidance/cg185/evidence/full-guideline-pdf-4840895629