KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Välilevyproteesi diskusdegeneraatioon liittyvän selkäkivun hoidossa

Näytönastekatsaukset
14.5.2008
Heikki Österman

Näytön aste: B

Välilevyproteesileikkausten tulos on ilmeisesti lyhyellä aikavälillä verrattavissa luudutusleikkaukseen, mutta proteesin toiminnan säilyminen yli kahden vuoden ajan on epävarmaa.

Välilevyn tilalle kirurgisesti asetettavia välilevyproteeseja on ollut käytettävissä 1980-luvulta alkaen. Proteesien käyttö luudutusleikkauksen vaihtoehtona on yleistynyt viimeisten 15:sta vuoden aikana. Proteesimalleja on useita, mutta pidempikestoisia seurantatutkimuksia tai satunnaistettuja vertailuja on raportoitu vain kahdesta proteesimallista.

USAssa tehtiin vuosina 2000–2002 satunnaistettu monikeskustutkimus CHARITÉ-proteesista «Blumenthal S, McAfee PC, Guyer RD ym. A prospective, randomized, multicenter food and drug administration investigational device exemptions study of lumbar total disc replacement with the CHARITETM ar»1. Tutkimus oli osa implantin viranomaishyväksyntään vaadittavaa laajempaa tutkimuskokonaisuutta ja sitä ohjasi USAn lääketieteellisistä laitteista vastaava Food and Drug Administration -virasto (FDA). Proteesia verrattiin etukautta tehtävään lanneselän luudutusleikkaukseen ja tutkimushypoteesina oli, että proteesileikkauksen tulokset eivät ole ainakaan luudutusleikkausta huonommat. Tarkoituksena ei siis ollut osoittaa proteesin paremmuutta, vaan perustella uuden implantin markkinoille tuloa sillä, että saavutettavat tulokset eivät ole ainakaan huonommat kuin vakiintuneella hoitomenetelmällä saatavat. Tutkimus tehtiin 14 keskuksessa, joissa satunnaistettin yhteensä 304 potilasta. Satunnaistaminen hoitoryhmiin tehtiin 2:1-suhteessa, proteesiryhmään tuli 205 ja luudutusryhmään 99 potilasta. Ryhmät eivät lähtötilanteessa eronneet toisistaan merkittävästi. Kaikilla potilailla tuli olla yhden tason välilevyrappeuma (joko L4/5 tai L5/S1), jonka oireellisuus varmennettiin diskografiatutkimuksella. Merkittävää muuta selkäsairautta tai fasettinivelkulumaa ei saanut olla ja oireen vuoksi potilaiden oli täytynyt olla vähintään 6 kk konservatiivisessa hoidossa. Proteesina tutkimuksessa oli CHARITÉ (proteesin 3. malliversio, eurooppalaisittain tunnettu nimellä SB CHARITÉ III), vertailuryhmän luudutus tehtiin kahdella sylinterin muotoisella kierteisellä BAK-kehikolla, jotka täytettiin ennen implantointia potilaan omasta kristasta otetulla hohkaluusiirteellä.

Seurannassa kummankin ryhmän potilaat käyttivät ortoosia 6 vko, kuntoutus sujui standardoidun ohjelman mukaan. Seuranta-ajankohdat olivat 6 vko, 3, 6, 12 ja 24 kk. 24 kk:n seurannassa pysyi 184 proteesipotilasta (91.5 %) ja 81 luudutuspotilasta (89.2 %). Joka kerralla tehtiin neurologinen tutkimus, tulosmittareina käytettiin kipua (Visual Analog Scale; VAS), kipuun liittyvää haittaa (Oswestry-indeksi; ODI), terveyteen liittyvää elämänlaatua (SF-36) ja potilastyytyväisyyttä. Lisäksi määriteltiin kliininen onnistuminen siten, että potilaalla tuli olla 24 kk:n seurannassa vähintään 25 %:n parannus ODI-arvossa lähtöarvoon nähden eikä hänellä saanut olla merkittävää komplikaatiota (implanttiin tai hoitoon liittyvää) tai neurologisen tilanteen huonontumista lähtötilanteeseen verraten. Sairaalahoitoaika oli lyhyempi proteesileikatuilla (3.7 vs 4.2 vrk, p = 0.0039), muita alkuvaiheen eroja ei tullut esille. Kummankin ryhmän kipu ja haitta pienenivät seurannassa merkitsevästi lähtötilanteeseen nähden. Proteesiryhmän VAS- ja ODI-arvot olivat tilastollisesti merkitsevästi pienemmät kuin luudutusryhmän aina 24 kuukauteen asti, jolloin ryhmien välinen ero ei enää ollut tilastollisesti merkitsevä. Potilaiden hoitotyytyväisyys oli 24 kk:n kohdalla proteesiryhmässä 73.7 % ja luudutusryhmässä 53.1 % (p = 0.0011). Kliininen onnistuminen 24 kk seuratuilla oli 63.6 % proteesiryhmässä ja 56.8 % luudutusryhmässä (p = 0.0004). Mikäli tutkimuksesta kadonneet potilaat huomioidaan, vastaavat onnistumisprosentit olivat 57.1 % ja 46.5 % (p < 0.0001). Onnistuneiksi tulkituista potilaista 24 kk:n kohdalla keskushermostoon vaikuttavia kipulääkkeitä käytti proteesiryhmässä 73/114 ja luudutusryhmässä 37/46.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Edellisen tutkimuksen kaltainen satunnaistettu monikeskustutkimus on tehty toisellakin välilevyproteesilla «Zigler J, Delamarter R, Spivak JM ym. Results of the prospective, randomized, multicenter food and drug administration investigational device exemption study of the ProDisc-L total disc replacement ve»2. Kyse oli FDAn ohjaamasta tutkimuksesta, jonka tavoitteena oli osoittaa, että ProDisc-L proteesin tulokset ovat vähintäänkin yhtä hyvät kuin luudutusleikkauksen. Tutkimus tehtiin USAssa vuosina 2001–2003 17:ssä keskuksessa, joissa leikattiin yhteensä 286 potilasta. Näistä 50 oli ei-satunnaistettuja proteesipotilaita, joiden leikkauksella ennen varsinaista tutkimusta parannettiin kunkin keskuksen teknistä osaamista. Varsinainen tutkimusryhmä koostui 236 potilaasta, jotka satunnaistettiin 2:1-suhteessa proteesi- tai luudutusleikkaukseen. Luudutus tehtiin etukautta kaupallisella nikamien väliin asetettavalla reisiluuallograftilla ja sitä täydennettiin takaa tehtävällä pedikkeliruuvein tuetulla posterolateraalisella luudutuksella, jossa käytettiin potilaan omaa luuta luunsiirtoon.

Proteesiryhmään satunnaistettiin 161, luudutusryhmään 75 potilasta. Ryhmien välillä ei ollut eroja lähtötilanteessa. Seuranta tehtiin 6 vko, 3, 6, 12, ja 24 kk leikkauksesta. 91 % proteesipotilaista ja 88.5 % luudutuspotilaista säilyi 24 kk:n seurannassa. Tuloksia arvioitiin haitan (Oswestry-indeksi; ODI), terveyteen liittyvän elämänlaadun (SF-36), radiologisen tuloksen ja neurologisen statuksen perusteella. Potilas tulkittiin kliinisesti onnistuneeksi, jos ODIssa ja SF-36:ssa tapahtui paranemista eikä implantti- tai neurologisia komplikaatioita esiintynyt. Vaadittava ODI-parannus oli 15 % lähtöarvosta 24 kk:n arvoon.

Kliinisiä onnistumisia 24 kk:n kohdalla kuvattiin 63.5 % proteesiryhmässä ja 45.1 % luudutusryhmässä (p = 0.0053). ODIn osalta vaadittava 15 %:n parannus lähtöarvosta nähtiin 77.2 %:lla proteesi- ja 64.8 %:lla luudutuspotilaista (p = 0.039). FDAn vaatimuksesta analyysi tehtiin myös tiukennetulla tuloskriteerillä, jolloin vaatimus oli 15 pisteen absoluuttinen parannus ODIssa. Tällaisia potilaita oli 67.8 % proteesi- ja 54.9 % luudutusryhmässä (p = 0.0449). 39 % proteesiryhmän kliinisesti onnistuneista potilaista käytti keskushermostoon vaikuttavaa kipulääkettä loppukontrolliajankohtana, luudutusryhmässä vastaava osuus oli 31 %.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

SB Charité III välilevyproteesin pitkäaikaistuloksia on raportoitu kolmessa seurantatutkimuksessa. Ranskalaisessa tutkimuksessa «Lemaire JP, Carrier H, Sariali al-H, Skalli W, Lavaste F. Clinical and radiological outcomes with the Charité artificial disc. A 10-year minimum follow-up. J Spinal Disord Tech 2005;18:353-9»3 tutkittiin 2/1989–12/1993 hoidetut proteesipotilaat, joiden seuranta-aika oli vähintään 10 vuotta. 107 potilaasta 100 saatiin tutkittua, proteeseja heillä oli yhteensä 147. keskimääräinen seuranta-aika oli 11.3 vuotta. 62 potilaan kliiniset tulokset arvioitiin erinomaisiksi, 28 oli hyviä ja 10 huonoja. 87 potilasta oli palannut töihin, 5 oli eläkkeellä ikänsä vuoksi. Proteesien fleksio/ekstensio -liike oli keskimäärin 10.3°. Kahdessa proteesissa todettiin pientä painumista päätelevyn sisään, yhdessä muovikulumaan viittaava proteesin raon kaventuma. Viidelle potilaalle oli tehty sekundaarinen luudutus takakautta.

Saksalaiset raportoivat keskimäärin 17 vuoden seurannan tuloksen vuosina 1984–1989 hoidetuista potilaista (kaikkiaan 71 potilasta ja 84 proteesia, joista 16 oli tyyppiä III, loput proteesin aiempia versioita) «Putzier M, Funk JF, Schneider SV ym. Charité total disc replacement - clinical and radiographical results after an average follow-up of 17 years. Eur Spine J 2006;15:183-95»4. Seurantatiedot saatiin 53:lta potilaalta (74.6 %). Proteesin eri versioiden välillä ei tullut eroja esiin, sen sijaan 60 % proteeseista todettiin spontaanisti jäykistyneiksi ja näiden potilaiden kliininen tulos oli parempi. 11:lla potilaalla (21 %) oli implanttiin liittyvä komplikaatio, joka johti sekundaariseen luudutusleikkaukseen viidellä. Yhdelle potilaalle tehtiin sekundaarinen luudutusleikkaus jatkuvan kivun takia.

Englannissa jälkitarkastettiin 1/1990–12/2000 välisenä aikana leikatut 160 potilasta (226 proteesia) «Ross R, Mirza AH, Norris HE, Khatri M. Survival and clinical outcome of SB Charité III disc replacement for back pain. J Bone Joint Surg Br 2007;89:785-9»5. Tarkastukseen saatiin 123 potilasta (77 %), joiden keskimääräinen seuranta-aika oli 79 kk. Kontrollikäynnillä Oswestry-indeksi oli laskenut keskimäärin 14 yksikköä preoperatiiviseen arvoon nähden ja kipuarvo (asteikko 0–10) oli laskenut keskimäärin 1.6 yksikköä. Muutoksia pidettiin kliinisesti merkityksettöminä. Proteesien keskimääräinen fleksio/ekstensio -liike jäi kaikilla nikamatasoilla alle viiden asteen. 12 proteesia poistettiin rikkoutumisen takia. Kaplan-Meier-analyysi proteesien elinkaaresta näytti proteesin keskimääräiseksi pysyvyydeksi 147 kk (95 % CI 140–154), jos päätetapahtuma oli uusintaleikkaus. Keskimääräinen pysyvyys oli 124 kk (95 % CI 116–133), jos päätetapahtumana oli radiologinen epäonnistuminen (implantin murtuma, painuma tai liikkumattomuus). Tässä tapauksessa proteesien pysyvyys 156 kk:n seurannassa oli 35 %.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

Artikkeli Blumenthal S. ym. «Blumenthal S, McAfee PC, Guyer RD ym. A prospective, randomized, multicenter food and drug administration investigational device exemptions study of lumbar total disc replacement with the CHARITETM ar»1: Tutkimuksen lähtökohta huomioiden tarkoitus oli todeta proteesi vähintään yhtä hyväksi kuin luudutusleikkaus välilevyrappeuman hoidossa, mutta ei sinänsä pyrkiä todistamaan proteesin paremmuutta. Vertailuryhmäksi oli valittu pelkästään edestä tehty luudutus menetelmällä, joka nykyään on laajalti hylätty ja tutkimuksen johtopäätökset menettävät sitä kautta uskottavuuttaan. Proteesin tulokset olivat kyllä vähintään yhtä hyvät kuin luudutuksen, mutta kummassakin ryhmässä menestys vaikuttaa vaatimattomalta. Tutkimuksessa käytetty kliinisen onnistumisen kriteeri oli mielivaltainen (ei komplikaatioita ja ODI-parannus vähintään 25 %) ja sen kliininen relevanssi jää kyseenalaiseksi. Onnistuneiksi tulkituista potilaista suurin osa käytti 24 kk:n seurannassa keskushermostoon vaikuttavia kipulääkkeitä, mikä ei vahvista mielikuvaa kovin hyvästä tuloksesta kummassakaan ryhmässä.

Artikkeli Zigler J. ym. «Zigler J, Delamarter R, Spivak JM ym. Results of the prospective, randomized, multicenter food and drug administration investigational device exemption study of the ProDisc-L total disc replacement ve»2: Kyse oli non-inferiority-tutkimuksesta, kuten CHARITÉ proteesinkin kohdalla. Vertailuryhmän saama hoito oli huomattavasti raskaampaa kirurgiaa kuin tutkimusryhmän, mutta luudutustekniikka sinänsä on relevantimpi kuin toisessa proteesitutkimuksessa. Tulosten tulkintaa vaikeuttaa tutkimuksen niukka raportointi, joka estää esitettyjen johtopäätösten itsenäisen arvioinnin, Edelleen, tutkimuksessa käytetty määritelmä kliiniselle onnistumiselle on mielivaltainen ja todelliset erot tulosmittareissa ryhmien välillä jäävät pieniksi. Huomiota herättää tässäkin työssä onnistuneiden potilaiden huomattavan yleinen vahvojen kipulääkkeiden käyttö.

Artikkelit Lemaire JP. ym. «Lemaire JP, Carrier H, Sariali al-H, Skalli W, Lavaste F. Clinical and radiological outcomes with the Charité artificial disc. A 10-year minimum follow-up. J Spinal Disord Tech 2005;18:353-9»3, Putzier M. ym. «Putzier M, Funk JF, Schneider SV ym. Charité total disc replacement - clinical and radiographical results after an average follow-up of 17 years. Eur Spine J 2006;15:183-95»4 ja Ross R. ym. «Ross R, Mirza AH, Norris HE, Khatri M. Survival and clinical outcome of SB Charité III disc replacement for back pain. J Bone Joint Surg Br 2007;89:785-9»5: Kaikki tutkimukset ovat retrospektiivisiä potilassarjoja, joista vertailuryhmä puuttuu. Tutkimusten tulokset ovat keskenään ristiriitaisia, mutta ne viittaavat selkeästi proteesin liikkuvuuden vähenemiseen tai häviämiseen pitkän seurannan aikana. Proteesikomplikaation vuoksi tehtävien uusintaleikkausten frekvenssi vaihteli välillä 5–10 % ja proteesien pysyvyys elinkaarianalyysissä oli yleistä protetiikkaa ajatellen hyvin huono.

Kirjallisuutta

  1. Blumenthal S, McAfee PC, Guyer RD ym. A prospective, randomized, multicenter food and drug administration investigational device exemptions study of lumbar total disc replacement with the CHARITETM artificial disc versus lumbar fusion. Spine 2005;30:1565-75
  2. Zigler J, Delamarter R, Spivak JM ym. Results of the prospective, randomized, multicenter food and drug administration investigational device exemption study of the ProDisc-L total disc replacement versus circumferential fusion for the treatment of 1-level degenerative disc disease. Spine 2007;32:1155-62
  3. Lemaire JP, Carrier H, Sariali al-H, Skalli W, Lavaste F. Clinical and radiological outcomes with the Charité artificial disc. A 10-year minimum follow-up. J Spinal Disord Tech 2005;18:353-9
  4. Putzier M, Funk JF, Schneider SV ym. Charité total disc replacement - clinical and radiographical results after an average follow-up of 17 years. Eur Spine J 2006;15:183-95
  5. Ross R, Mirza AH, Norris HE, Khatri M. Survival and clinical outcome of SB Charité III disc replacement for back pain. J Bone Joint Surg Br 2007;89:785-9
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko