Tulosta

Alaviisaudenhampaan ennakoiva poisto hermovaurion ehkäisemiseksi

Näytönastekatsaukset
1.7.2014
Irja Ventä

Näytön aste: A

Jos alaviisaudenhammas on kehittymässä siten, että hampaan juuri ja hermokanava kuvautuvat päällekkäin röntgenkuvasta arvioituna, hampaan poisto ennakoivasti ennen juuren kehityksen päättymistä vähentää N. alveolaris inferiorin vauriota.

Amerikkalainen, suuren viisaudenhammastyöryhmän kliininen kontrolloitu tutkimus «Hull DJ, Shugars DA, White RP Jr ym. Proximity of a lower third molar to the inferior alveolar canal as a predictor of delayed recovery. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:1371-6 »1 selvitti, oliko potilaiden toipumisessa viisaudenhampaiden poistoleikkauksista eroa, jos hampaat olivat läheisessä suhteessa hermokanavaan tai eivät olleet. Leikkaukset tehtiin 18 eri hoitoyksikössä suukirurgin toimesta. Alkuperäinen otos oli 662 potilasta, mutta hävikin jälkeen 121 potilasta muodosti tutkimusryhmän. Keskimääräinen ikä oli 20 vuotta (IQ 17,9–2,4 vuotta) ja kontrolliryhmässä 18 vuotta (IQ 16,5–21,1 vuotta). Aineistosta poistettiin muun muassa ne, joille tuli hermovaurio poistossa. Suurin yksittäinen poistettujen tapausten ryhmä oli ne (n = 288), joiden röntgenkuvan kopio oli niin huonolaatuinen, että hermon ja juuren suhdetta ei voinut määrittää. Koeryhmän 82 potilaalla oli röntgenkuvassa ainakin yksi seitsemästä löydöksestä «Rood JP, Shehab BA. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28:20-5 »2, joka kuvaa hermokanavan ja juuren läheistä suhdetta. Kontrolliryhmässä (n = 39) ei tällaista löydöstä ollut. Viisaudenhampaat olivat purentatason alapuolella. Kaikki neljä viisaudenhammasta poistettiin samalla kerralla. Antibiootin ja kipulääkkeen käytöstä ei ole selkeää mainintaa. Potilaat pitivät toipumisestaan päiväkirjaa 14 vuorokauden ajan leikkauksen jälkeen. Jälkitarkastuksessa kävi 88–91 % potilaista.

Tulosten mukaan kliinisessä haavan paranemisessa (jälkikäyntejä, antibioottimääräys, haavan avaus tai tamponi) ei ollut eroa ryhmien välillä. Terveyteen liittyvässä elämänlaadussa (HRQOL = Health Related Quality Of Life) oli eroja ryhmien välillä kivun, elämäntyylin ja suun toiminnan suhteen. Jos potilaan viisaudenhammas oli hermokanavan lähellä, toipuminen viivästyi 2 vuorokautta elämäntyylillä (sosiaaliset suhteet, päivittäiset toimet ja elpyminen) mitattuna verrattuna kontrolliryhmään, jonka viisaudenhampaat eivät olleet hermokanavan läheisyydessä. Tutkimusryhmällä oli 4-kertainen riski, että elämäntyylin palautuminen kesti ainakin 6 vuorokautta verrattuna kontrolliryhmään (OR 3,9; 95 % luottamusväli 1,1–13,9). Tutkimusryhmällä oli 5-kertainen riski, että suun toiminnan (aukeaminen, pureminen, syöminen normaalisti) palautumiseen menee ainakin 8 vuorokautta verrattuna kontrolliryhmään (OR 5,0; 95 % luottamusväli 1,6–15,6). Tutkimusryhmällä oli 2-kertainen riski, että pahin kipu kestää 11 vuorokautta verrattuna kontrolliryhmään (OR 2,5; 95 % luottamusväli 1,0–6,1).

Johtopäätöksenä todetaan, että jos potilaalla on ennen leikkausta havaittavissa alaviisaudenhammas purentatason alapuolella ja läheisessä suhteessa hermokanavaan, potilaan paraneminen leikkauksesta on pitkittynyt mitattuna elämäntyylillä, suun toiminnalla ja kivulla verrattuna potilaaseen, jolla ei ole hermokanavan läheisyydessä olevaa hammasta. Jälkikäyntien, antibioottimääräysten, haavan avauksen tai tamponoinnin suhteen ei kuitenkaan ollut eroja ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Japanilaisessa kliinisessä tutkimuksessa «Tantanapornkul W, Okouchi K, Fujiwara Y ym. A comparative study of cone-beam computed tomography and conventional panoramic radiography in assessing the topographic relationship between the mandibular»3 verrattiin panoraamatomografian ja KKTT-kuvauksen kykyä ennustaa hermokanavan paljastumista alaviisaudenhampaan poistoleikkauksen yhteydessä. Tutkimuksen kohteena oli 120 potilasta, joiden 142 impaktoitunutta alaviisaudenhammasta sijaitsivat hermokanavan välittömässä läheisyydessä ja joista otettiin ennen leikkausta KKTT-kuvat. Alkuperäisen otoksen keski-ikä oli 33 vuotta, hajonta 18–74 vuotta. 63 % oli naisia. Hampaista oli poikittain 52 %, eteenpäin kallellaan 30 % ja pystyasentoisia 16 %. Hermokanavan sijainti poistokuopassa selvitettiin leikkauksen aikana. Aineistosta poistettiin 19 tapausta, koska hermokanavan kulkua ei voitu määrittää leikkauksessa verenvuodon takia. Jälkitarkastus oli viikon kuluttua, jolloin potilailta kysyttiin huulen ja leuankärjen tuntoaistista.

Hermokanava tuli näkyviin 19 %:ssa tapauksista leikkauksen aikana. Kun hermokanava tuli näkyviin, niin 22 %:ssa tapauksista todettiin tuntohäiriö viikon kuluttua. Jos hermokanava ei tullut näkyviin leikkauksen aikana, niin tuntohäiriö todettiin vain 3 %:ssa tapauksista (P < 0,005). Yksi panoraamatomografiakuvasta havaittava löydös, nimittäin hermokanavan valkoisten rajojen häviäminen, oli monimuuttujamallin perusteella merkittävä ennustava tekijä hermokanavan paljastumiselle leikkauksen aikana (P = 0,024). KKTT-kuvaus oli merkitsevästi parempi ennustamaan hermokanavan paljastumista leikkauksen aikana verrattuna panoraamatomografiaan (herkkyys 93 % ja 77 % sekä tarkkuus 70 % ja 63 %).

Kun alaviisaudenhammas sijaitsee hermokanavan välittömässä läheisyydessä ja tulee leikkauksen aikana näkyviin poistokuopassa, niin 22 %:ssa todettiin tuntohäiriö viikon kuluttua. Tämän takia leikkaus olisi hyvä ajoittaa siten, että ei jouduta hermon läheisyyteen – siis leikataan juurten kehityksen ollessa kesken.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Singaporelainen kliininen tutkimus «Tay AB, Go WS. Effect of exposed inferior alveolar neurovascular bundle during surgical removal of impacted lower third molars. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:592-600 »4, jossa oli 170 peräkkäistä potilasta, joiden 192 viisaudenhampaan leikkauksessa hermokanava tuli näkyviin poistokuopassa. Tarkoituksena oli selvittää, kuinka usein tulee tuntohäiriö, jos hermokanava on näkyvissä. Lopullinen otoskoko oli 187 hammasta 166 potilaalla, joiden keski-ikä oli 26 vuotta (SD ± 7,9 vuotta, hajonta 12–78 vuotta). Kiinalaisia oli 80 %, naisia 54 %. Hampaiden syvyys luussa oli keksinkertainen (65 %) tai syvä (29 %). Suurin osa hampaista oli eteenpäin kallellaan (48 %) tai poikittain (44 %). Hammas halkaistiin 93 %:ssa tapauksista. Nukutuksessa leikattiin 55 % hampaista. Tuntohäiriön saaneita potilaita seurattiin kuukausittain vuoden ajan ja sen jälkeen 2–3 kuukauden välein toisen vuoden ajan tai kunnes tunto palautui normaaliksi. Tuntotestit olivat kevyt kosketus vanulla, suunnan tunteminen koettimella, kahden pisteen erotuskyky erityisellä instrumentilla ja terävätunto neulalla.

Tuloksien mukaan tuntohäiriö todettiin viikon kuluttua leikkauksesta 20 %:ssa leikatuista hampaista (95 % luottamusväli 14,5–26,1 %), kuukauden kuluttua 16 %:ssa, kolmen kuukauden kuluttua 9 %:ssa ja kuuden kuukauden kuluttua 7 %:ssa. Vuoden kuluttua tuntohäiriö oli vielä 6 %:ssa hampaista. Kahden vuoden kuluttua leikkauksesta tuntohäiriö oli vielä 2 %:ssa hampaista. Takaperin tehdyllä logistisella regressiolla todettiin, että potilaan ikä oli tilastollisesti merkitsevä (P = 0,0281) selittävä tekijä hermovaurion synnylle. Jos potilaan ikä lisääntyi yhdellä vuodella, niin tuntohäiriön riski lisääntyi 6,9 % (OR = 1,069; 95 % luottamusväli 1,007–1,135).

Johtopäätöksenä oli, että hermokanavan näkyminen leikkauksessa osoittaa hermon ja hampaan läheistä suhdetta ja sisältää 20 % riskin hermovauriolle. Potilaan ikä oli merkittävä tekijä, sillä tuntohäiriön riski lisääntyi potilaan iän lisääntyessä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Amerikkalaisessa, suuressa viisaudenhammastyöryhmän kliinisessä tutkimuksessa «Noori H, Hill DL, Shugars DA ym. Third molar root development and recovery from third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:680-5 »5, verrattiin potilaiden (N = 336) toipumista poistoleikkauksesta sen perusteella, olivatko alaviisaudenhampaan juurten kehitys kesken (50–99 %) tai päättynyt (100 %). Molemmat alaviisaudenhampaan juuret olivat täysin kehittyneet 118 potilaalla. Ainakin yksi alaviisaudenhampaan juuri oli vähemmän kuin 100 % kehittynyt 218 potilaalla. Alle 25-vuotiaita oli keskenkasvuisten juurten ryhmässä 95 % ja täysin kehittyneessä 54 % (p < 0,01). Ikähajonta koko otoksessa oli 14–40 vuotta. Suukirurgi poisti kaikilta neljä viisaudenhammasta. Potilaat pitivät päiväkirjaa toipumisestaan 14 vuorokautta leikkauksen jälkeen.

Keskenkasvuisten juurten ryhmässä molemmat alaviisaudenhampaat sijaitsivat useammin purentatason alapuolella ja olivat useammin eteenpäin kallistuneita tai poikittain, ja leikkauksessa poistettiin useammin luuta kuin täysin kehittyneiden juurten ryhmässä (p < 0,01). Kirurgi arvioi keskenkasvuisten juurten leikkaukset vaikeammaksi kuin täysin kehittyneet juuret (14/ 28 vs 12/ 28, IQ 10–16 ja 8–15). Potilaiden toipumisessa leikkauksesta ei ollut ryhmien välillä eroa muutoin kuin yhden muuttujan suhteen: suun avautumisen palautuminen normaaliksi kesti pidempään keskenkasvuisten juurten ryhmässä verrattuna täysin kasvaneisiin juuriin (p = 0,03). Kaikissa muissa muuttujissa, nimittäin kivun kestossa, elämäntyylissä (päivittäiset toimet, sosiaalinen elämä, toipuminen), suun toiminnassa (pureminen, palaaminen normaaliin ruokavalioon), varhaisoireissa (verenvuoto, pahoinvointi, mustelma, turvotus) ja myöhäisoireiden ilmaantumisessa (paha maku suussa, ruoan kerääntyminen haavaan) ei ollut eroa ryhmien välillä. Myöskään kliinisessä paranemisessa (jälkikäynnit, antibiootti- tai kipulääkereseptin tarve, haavan avaus ja puhdistus, tamponin tarve) ei ollut eroa ryhmien välillä.

Johtopäätöksenä todetaan, että potilaat toipuvat viisaudenhampaiden poistosta yhtä hyvin riippumatta siitä, onko alaviisaudenhampaan juuren kehitys kesken tai jo päättynyt.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Amerikkalaisessa suuressa viisaudenhammastyöryhmän kliinisessä tutkimuksessa «Phillips C, White RP Jr, Shugars DA ym. Risk factors associated with prolonged recovery and delayed healing after third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1436-48 »6 selvitettiin riskitekijöitä, jotka altistavat hitaammalle toipumiselle viisaudenhampaan poistoleikkauksen jälkeen. Otos jaettiin kahtia niihin, joilla toipuminen oli hitaampaa ja niihin, joiden toipumisessa ei ollut ongelmia. Näitä ryhmien taustamuuttujia verrattiin toisiinsa. Toipumista mitattiin terveyteen liittyvillä elämänlaadun muuttujilla (HRQOL: varhais- tai myöhäisoireet, elämäntyyli, suun toiminta ja kipu) ja kliinisellä paranemisella (jälkikäyntien määrä, jolloin tehtiin toimenpiteitä). Otoksen muodosti 547 potilasta, joilta poistettiin neljä viisaudenhammasta. Ikähaarukka oli 14–40 vuotta. Potilaat pitivät päiväkirjaa 14 vuorokauden ajan leikkauksen jälkeen. Tilastollinen käsittely oli perusteellinen sisältäen muun muassa portaittaisen logistisen regressioanalyysin.

Tulosten mukaan 61 %:lla oli ainakin yhden elämänlaatuun liittyvän muuttujan suhteen viivästynyt paraneminen. Tilastollisesti merkittäviä paranemisen viivästymistä selittäviä tekijöitä olivat potilaan ikä, naissukupuoli, toimenpiteen pituus ja molempien alaviisaudenhampaiden sijainti purentatason alapuolella. Ikä vaikutti kaikkiin viiteen terveyteen liittyviin paranemismuuttujiin siten, että mitä vanhempi potilas (vertailtavat ryhmät olivat alle 18-vuotias, 18–21-vuotias, 21–24-vuotias ja yli 24-vuotias), sitä todennäköisempää oli paranemisen viivästyminen (p = 0,05–0,0002). Toimenpiteen pituus minuutteina vaikutti myös kaikkiin viiteen paranemismuuttujaan siten, että mitä pidempi leikkaus (vertailtavat luokat alle 20 minuuttia, 20–30 minuuttia, 30–40 minuuttia ja yli 40 minuuttia), sitä hitaampaa oli paraneminen (p = 0,02–0,0002).

Toipumista mittaavan toisen muuttujan mukaan kliininen paraneminen oli hidastunut 22 %:lla potilaista. Tilastollisesti merkitsevät selittävät tekijät hidastuneelle kliiniselle paranemiselle olivat potilaan ikä, naissukupuoli, viisaudenhampaan oireilu ennen leikkausta ja kirurgin ilmoittama toimenpiteen kohonnut vaativuus. Potilaan toipumista leikkauksesta hidastivat erityisesti yli 24 vuoden ikä ja pitkittynyt leikkauksen kesto.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Amerikkalainen Massachusettsissa tehty takautuva tutkimus «Bui CH, Seldin EB, Dodson TB. Types, frequencies, and risk factors for complications after third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1379-89 »7selvitti viisaudenhampaan leikkaukseen liittyvistä haittavaikutuksia ja niiden taustatekijöitä. Otos koostui 583 potilaasta, joilla oli yhteensä 1 597 poistettua viisaudenhammasta. Miehiä oli 57 %. Keski-ikä oli 26,4 ± 8,4 vuotta (hajonta 15–85 vuotta). Yksi suukirurgi teki kaikki toimenpiteet, joista 80 % paikallispuudutuksessa. Antibiootteja määrättiin leikkauksen jälkeen 94 %:ssa tapauksista. Alaviisaudenhampaista 75 % kuvautui röntgenkuvassa hermokanavan kanssa päällekkäin ja 17 %:ssa alaviisaudenhampaista oli löydös [R2], joka viittasi läheiseen hermokanavan ja juuren suhteeseen.

Tulosten mukaan leikkauksen jälkeen tuli ongelmia 9,8 %:lle potilaista (4,6 % poistettua hammasta kohden), joista leikkaukseen liittyviä ongelmia (verenvuoto, hermovaurio, poskionteloyhteys, katkennut juuri) oli 2,2 % ja tulehdusmuutoksia 7,5 % (jälki-infektio, viivästynyt paraneminen, kipu, turvotus tai luupiikki). Monimuuttujamallissa tilastollisesti merkittäviä riskitekijöitä olivat potilaan lisääntynyt ikä, potilaan perussairaus sekä hermokanavan ja juuren suhde. Perusteellisen ja moniportaisen monimuuttujamallituksen jälkeen ja rajoittumalla vain alaleuan viisaudenhampaisiin tilastollisesti merkittäviä tekijöitä, jotka lisäävät jälkivaivojen riskiä, olivat viisaudenhampaan kallistuskulma (p = 0,027) ja hermokanavan läheisyys (p = 0,006). Pystyasentoiset (56 %) alaviisaudenhampaat olivat yhteydessä leikkaukseen liittyviin ongelmiin ja poikittaiset sekä eteenpäin kallellaan (93 %) olevat liittyivät tulehdusongelmiin (p < 0,001).

Johtopäätöksenä todetaan, että löydetyt riskitekijät olivat sellaisia, joihin kirurgi ei suoranaisesti voi vaikuttaa, mutta kylläkin epäsuorasti. Kirurgi voi esimerkiksi suositella viisaudenhampaan poistoa mahdollisimman aikaisessa vaiheessa. Lisäksi pohdinnassa esitetään, että jos röntgenkuvien perusteella arvioituna hermovaurion riski on lisääntynyt, hampaan poiston perusteita on pohdittava perusteellisesti potilaan kanssa. Lisäkuvien ottaminen voi myös tulla kyseeseen sekä vaihtoehtoiset leikkaustekniikat tai hampaan poiston lykkääminen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Viisaudenhammas 1

Kommentit:

«Hull DJ, Shugars DA, White RP Jr ym. Proximity of a lower third molar to the inferior alveolar canal as a predictor of delayed recovery. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:1371-6 »1: Koska kivun suhteen oli eroja ryhmien välillä, asianmukaisella ennakoivalla kipulääkityksellä saadaan kipu lievittymään merkitsevästi paremmin. Aineistosta poistettujen määrä oli huomattava, millä seikalla voi olla vaikutusta tuloksiin.

«Bui CH, Seldin EB, Dodson TB. Types, frequencies, and risk factors for complications after third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1379-89 »7: Neljän viisaudenhampaan poisto samalla kertaa amerikkalaiseen malliin on harvinaista Suomessa. Antibiootin ja kipulääkkeen määräämisestä ei ollut selkeää mainintaa kaikissa amerikkalaisissa tutkimuksissa, mutta Suomessa on vakiintuneempi käytäntö niiden suhteen.

Kirjallisuutta

  1. Hull DJ, Shugars DA, White RP Jr ym. Proximity of a lower third molar to the inferior alveolar canal as a predictor of delayed recovery. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:1371-6 «PMID: 16916671»PubMed
  2. Rood JP, Shehab BA. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28:20-5 «PMID: 2322523»PubMed
  3. Tantanapornkul W, Okouchi K, Fujiwara Y ym. A comparative study of cone-beam computed tomography and conventional panoramic radiography in assessing the topographic relationship between the mandibular canal and impacted third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:253-9 «PMID: 17234544»PubMed
  4. Tay AB, Go WS. Effect of exposed inferior alveolar neurovascular bundle during surgical removal of impacted lower third molars. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:592-600 «PMID: 15122566»PubMed
  5. Noori H, Hill DL, Shugars DA ym. Third molar root development and recovery from third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:680-5 «PMID: 17368364»PubMed
  6. Phillips C, White RP Jr, Shugars DA ym. Risk factors associated with prolonged recovery and delayed healing after third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1436-48 «PMID: 14663809»PubMed
  7. Bui CH, Seldin EB, Dodson TB. Types, frequencies, and risk factors for complications after third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1379-89 «PMID: 14663801»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Viisaudenhammas
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko