KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Alaviisaudenhampaan osittainen poisto (koronektomia) hermovaurion välttämiseksi

Näytönastekatsaukset
1.7.2014
Irja Ventä

Näytön aste: A

Hyvin valikoiduissa tapauksissa, joissa N. alveolaris inferior -hermon vaurion riski on huomattava, vaikeasti sijaitsevan alaviisaudenhampaan pelkkä kruunun poisto vähentää hermon vaurioita.

Kiinalaisten tekemässä systemaattisessa katsauksessa «Long H, Zhou Y, Liao L ym. Coronectomy vs. total removal for third molar extraction: a systematic review. J Dent Res 2012;91:659-65 »1etsittiin vuosilta 1990–2011 satunnaistettuja tai satunnaistamattomia kontrolloituja tutkimuksia alaviisaudenhampaan koronektomiasta verrattuna koko hampaan poistoon. Hakua ei ulotettu aikaisempiin vuosiin, koska koronektomiaa ei ollut tutkittu ennen tätä. Haun 38 artikkelista neljä tutkimusta hyväksyttiin mukaan (Renton ym. 2005, Leung ja Cheung 2009, Hatano ym. 2009 ja Cilasun ym. 2011). Kaikki tutkimukset koskivat korkean hermovaurion riskin hampaita, joissa luu puuttui juurten ja hermokanavan väliltä, juuret koskettivat tai kuvautuivat päällekkäin hermon yläreunan kanssa, hermokanavan valkoiset rajat eivät erottuneet ja juuret kuvautuivat tummentuneina hermokanavan päällä. Analysoitavana oli yhteensä 351 henkilöä ja 940 alaviisaudenhammasta. Komplikaatioista arvioitiin N. alveolaris inferiorin vaurio, jälki-infektio, alveoliitti ja postoperatiivinen kipu.

Yhden hermovaurion estämiseksi oli leikattava tällä menetelmällä 17 korkean hermovaurioriskin hammasta (NNT, 95 % luottamusväli 8–100). Riskisuhde (RR) hermovauriolle oli 0,11 (95 % luottamusväli 0,03–0,36), joka tarkoittaa, että koko hampaan poistossa hermovaurion todennäköisyys on lähes 10-kertainen (1/0,11) verrattuna koronektomiaan. Jälki-infektion todennäköisyys oli lähes sama molemmilla menetelmillä(RR = 1,03, luottamusväli 0,54–1,98). Alveoliitin todennäköisyys koko hampaan poistossa oli lähes kaksinkertainen (RR = 0,55, luottamusväli 0,28–1,05). Leikkauksenjälkeisen kivun todennäköisuus oli lähes sama molemmilla menetelmillä (RR = 1,14, luottamusväli 0,57–2,30).

Koronektomia epäonnistui yhdessä osatutkimuksessa 38,3 %:ssa hampaista, kun muissa kolmessa tutkimuksessa epäonnistumisia tapahtui 2,3–9,4 %:ssa hampaista. Epäonnistuneella koronektomialla tarkoitettiin juurten liikahtamista hampaan halkaisun aikana johtaen koko hampaan poistoon. Toimenpiteen jälkeen jäännösjuuret liikkuivat hyvin usein (13,2–85,3 %:ssa), mutta siirtymät olivat hyvin pieniä (3,06 ± 1,67 mm). Uusintaleikkausten määrä oli pieni, vain 0,02 %:ssa tapauksista.

Meta-analyysin johtopäätöksenä oli, että koronektomia on erinomainen menetelmä verrattuna koko hampaan poistoon, kun hermovaurion vaara on korkea.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Hong Kongin yliopistolla tehtiin satunnaistettu ja kontrolloitu tutkimus «Leung YY, Cheung LK. Safety of coronectomy versus excision of wisdom teeth: a randomized controlled trial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:821-7 »2, jossa verrattiin komplikaatioiden ja hermovaurioiden ilmaantuvuutta alaviisaudenhampaan kruunun poiston (n = 171) ja koko hampaan poiston välillä (n = 178). Potilaiden iän keskiarvo oli kruunun poistoryhmässä 27,2 vuotta (SD 7,3 vuotta) ja kontrolliryhmässä lähes sama. Mukaan valittiin terveitä hampaita, joissa ei ollut apikaalista patologiaa eikä kystoja tai kasvaimia. Panoraamatomografiassa kaikki viisaudenhampaat koskettivat tai kuvautuivat päällekkäin hermokanavan valkoisen yläreunan kanssa. Yleisanestesiassa poistettiin 50,3 % hampaista. Antibiootteja ei käytetty. Poistotekniikka oli samanlainen kuin Renton ym. (2005) tutkimuksessa «Renton T, Hankins M, Sproate C ym. A randomised controlled clinical trial to compare the incidence of injury to the inferior alveolar nerve as a result of coronectomy and removal of mandibular third m»4. Kruunua poistettaessa 9,4 % juurista liikahti johtaen koko hampaan poistoon. Potilaita seurattiin enimmillään 24 kuukautta. N. alveolaris inferior -hermon vaurioita tuli enemmän koko hampaan poistoryhmässä verrattuna kruunun poistoryhmään (5,1 % ja 0,7 %, p = 0,023). Lisäksi epäonnistuneen kruunun poistoryhmässä tuli yksi hermovaurio. Pysyviksi vaurioiksi jäi 1,7 % (3 tapausta) koko hampaan poistoryhmästä. Kipua tuli vähemmän kruunun poistoryhmälle (p = 0,005). Kuivia hampaanpoistokuoppia tuli enemmän koko hampaan poistoryhmälle (p = 0,036). Infektioita viikko leikkauksen jälkeen tuli molemmille ryhmille yhtä paljon: 5,8 % koronektomiassa ja 6,7 % koko hampaan poistoryhmässä. Jäännösjuurten liikkuminen ylöspäin oli yleisintä ensimmäisen 3 kuukauden aikana, jolloin 62,2 %:lla potilaista juuri oli siirtynyt ylemmäs. Juurten siirtymä 2 vuoden aikana vaihteli välillä 0–6 mm. Yksi jäännösjuuri jouduttiin leikkaamaan 9 kuukauden kuluttua, kun se oli paljastunut ja vihloi kylmästä vedestä.

Johtopäätöksenä tutkijat totesivat, että poistettaessa alaviisaudenhampaasta pelkkä kruunu tulee vähemmän hermovaurioita, vähemmän kipua ja vähemmän kuivia hampaanpoistokuopan ongelmia.

Samat tutkijat jatkoivat kruunun poistoryhmän seurantaa kolmeen vuoteen saakka, jolloin 135 hampaan tulokset olivat käytettävissä «Leung YY, Cheung LK. Coronectomy of the lower third molar is safe within the first 3 years. J Oral Maxillofac Surg 2012;70:1515-22 »3. Koko seurannan aikana yhteensä 4 juurta (3 %) tuli näkyviin ja ne poistettiin kylmänarkuuden takia 9, 18 ja 24 kuukauden kohdalla. Juurten nousu ylöspäin loppui 24 kuukauteen mennessä. Naisten juuret liikkuivat enemmän kuin miesten (p = 0,014). Kaikki infektiot (4,4 %) ilmaantuivat ensimmäisen viikon aikana kruunun poiston jälkeen, ja uusia infektioita tai muutakaan patologiaa ei esiintynyt myöhemmin.

Johtopäätöksenä tutkijat totesivat, että alaviisaudenhampaan pelkän kruunun poisto on turvallista ainakin 3 vuoden seuranta-ajan perusteella. Pohdintaosassa tutkijat eivät suosittele kruunun poistoa hammasytimeen asti reikiintyneelle tai sellaiselle hampaalle, jossa on jo pesäke juuren päässä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Englannissa satunnaistettiin 128 potilaan vaikeita alaviisaudenhampaita sisältävä aineisto «Renton T, Hankins M, Sproate C ym. A randomised controlled clinical trial to compare the incidence of injury to the inferior alveolar nerve as a result of coronectomy and removal of mandibular third m»4 kahteen ryhmään: ensimmäiseltä ryhmältä poistettiin koko hammas (n = 102 hammasta) ja toiselta ryhmältä poistettiin vain kruunu (n = 94 hammasta). Tarkoituksellisen kruunun poiston yhteydessä jotkut juuret liikahtivat ja niin juuretkin poistettiin, joten kruunun poistoryhmä jaettiin onnistuneisiin (n = 58) ja epäonnistuneisiin (n = 36). Poistamisen syistä sanottiin, että potilaat tarvitsivat poiston. Potilaiden keski-ikä oli ryhmissä lähes sama ollen kruunun poistoryhmässä 29 vuotta (SD 6,5 vuotta). Kruunu katkaistiin 3–4 mm kiillerajan alapuolelta. Tarvittaessa jäännösjuurta lyhennettiin vielä ruusuporalla 3–4 mm luurajan alapuolelle. Paikoilleen jätetystä hampaan osasta ei poistettu ydinkudosta. Antibiootteja ei käytetty järjestelmällisesti, mutta kaikki purskuttelivat ennen leikkausta klooriheksidiinillä. Nukutuksessa tehtiin 60 % leikkauksista. Keskimääräinen seuranta-aika oli 25 kuukautta (SD 13 kuukautta).

Koko hampaan poiston yhteydessä tuli 19 %:ssa N. alveolaris inferiorin vaurio, onnistuneen kruunun poiston yhteydessä ei yhtäkään (p < 0,008 verrattuna koko hampaan poistoon), ja epäonnistuneen kruunun poiston yhteydessä tuli hermovaurio 8 %:ssa. Hermovaurio jäi pysyväksi kahdella potilaalla (1 % kaikista 196 hampaasta). Kuivia hampaanpoistokuoppia tuli kaikille ryhmille yhtä paljon: 10 %, 12 % ja 11 %. Yhtään juurta ei tarvinnut leikata seuranta-aikana uudestaan.

Johtopäätöksenä tutkijat totesivat, että kruunun poisto näyttäisi vähentävän hermon vaurioitumista ilman että kuivien hampaanpoistokuoppien määrät lisääntyisivät.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Japanilaisessa tapaus-verrokkitutkimuksessa «Hatano Y, Kurita K, Kuroiwa Y ym. Clinical evaluations of coronectomy (intentional partial odontectomy) for mandibular third molars using dental computed tomography: a case-control study. J Oral Maxil»5 poistettiin koko alaviisaudenhammas (n = 118) tai pelkästään kruunu (n = 102). Aikaisemmista tutkimuksista poiketen tutkimukseen valittiin panoraamatomografian perusteella vaativia toimenpiteitä, joissa juuren ja hermokanavan välitön suhde varmistettiin hammaslääketieteellisellä CT:llä. Valittujen hampaiden juuren ja hermokanavan välissä ei ollut luuta lainkaan. Potilaat olivat iältään keskimäärin 32-vuotiaita molemmissa ryhmissä. Kaksi kolmasosaa oli naisia. Suurin osa hampaista sijaitsi poikittain leukaluussa. Hampaat poistettiin paikallispuudutuksessa. Potilaita seurattiin 13 kuukautta.

Pysyviä hermovaurioita tuli koko hampaan poistossa 2,5 %:lle ja kruunun poistossa ei kenellekään. Kuivia hampaanpoistokuoppia tuli koko hampaan poistoissa enemmän (8,47 %) kuin kruunun poistoissa (1,96 %, p = 0,039). Jäännösjuuri poistettiin 4 %:lta kolmen kuukauden kohdalla tulehduksen takia juuren tultua näkyviin suussa, kun CT:ssä oli samalla havaittavissa juuren nousua ylemmäs.

Johtopäätöksenä todettiin, että alaviisaudenhampaan pelkän kruunun poisto saattaa vähentää hermovaurioita, kun hermokanava ja juuri sijaitsevat kontaktissa toisiinsa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Turkissa tehtiin tapaus-verrokkitutkimus «Cilasun U, Yildirim T, Guzeldemir E ym. Coronectomy in patients with high risk of inferior alveolar nerve injury diagnosed by computed tomography. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:1557-61 »6, johon valittiin panoraamatomografian perusteella sellaisia alaviisaudenhampaita, joissa oli ainakin yksi kohonneesta hermovaurion vaarasta kertova löydös. Potilaat tutkittiin tietokonetomografialla, ja mukaan otettiin sellaiset hampaat, joissa juuren ja hermokanavan välissä ei ollut luuta. Kruunun poistoryhmässä oli 88 hammasta ja koko hampaan poistoryhmässä 87 hammasta. Potilaat olivat keskimäärin 27-vuotiaita. Kaikki saivat antibiootteja 5 vuorokauden ajan. Keskimääräinen seuranta-aika oli 17 kuukautta.

Pysyviä hermovaurioita ei tullut kummallekaan ryhmälle. Vain 1 jäännösjuuri poistettiin jälkeenpäin ja sekin tehtiin potilaan pyynnöstä. Johtopäätöksenä todettiin, että kruunun poisto on varteenotettava vaihtoehto, kun hermovaurion vaara on ilmeinen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Viisaudenhammas 1

Kommentit:

Suomessa on jo helposti saatavissa kartiokeilatietokonetomografiakuvia hermokanavan kulun tarkkaa määritystä varten, jolloin taitavissa käsissä koko alaviisaudenhampaan poisto ilman hermovauriota on useimmiten mahdollista. Koronektomia on kuitenkin aiheellinen, kun hermokanava kulkee hampaan lävitse.

Kirjallisuutta

  1. Long H, Zhou Y, Liao L ym. Coronectomy vs. total removal for third molar extraction: a systematic review. J Dent Res 2012;91:659-65 «PMID: 22622663»PubMed
  2. Leung YY, Cheung LK. Safety of coronectomy versus excision of wisdom teeth: a randomized controlled trial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:821-7 «PMID: 19782621»PubMed
  3. Leung YY, Cheung LK. Coronectomy of the lower third molar is safe within the first 3 years. J Oral Maxillofac Surg 2012;70:1515-22 «PMID: 22494507»PubMed
  4. Renton T, Hankins M, Sproate C ym. A randomised controlled clinical trial to compare the incidence of injury to the inferior alveolar nerve as a result of coronectomy and removal of mandibular third molars. Br J Oral Maxillofac Surg 2005;43:7-12 «PMID: 15620767»PubMed
  5. Hatano Y, Kurita K, Kuroiwa Y ym. Clinical evaluations of coronectomy (intentional partial odontectomy) for mandibular third molars using dental computed tomography: a case-control study. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:1806-14 «PMID: 19686914»PubMed
  6. Cilasun U, Yildirim T, Guzeldemir E ym. Coronectomy in patients with high risk of inferior alveolar nerve injury diagnosed by computed tomography. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:1557-61 «PMID: 21288616»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Viisaudenhammas
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko