Tulosta

Nivelreuma ja hoidon aktiivisuus

Näytönastekatsaukset
26.3.2015
Tuulikki Sokka-Isler

Näytön aste: A

Aktiivinen ote nivelreumapotilaan hoitoon parantaa merkitsevästi hoitotulosta.

Suomalaisessa REKO-tutkimuksessa «Möttönen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M ym. Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. FIN-RACo trial group. Lancet 1999;353:1568-73»1 satunnaistettiin 195 tuoretta, ennen antireumaattista hoitoa saamatonta ja aktiivista nivelreumaa sairastavaa potilasta saamaan yhdistelmä- eli REKO-hoitoa tai monoterapiaa; tutkimuspotilaat rekrytoitiin vuosina 1993–1995. REKO-hoidossa potilaat (n = 97) saivat sulfasalatsiinia (SASP) 2 g/vrk, metotreksaattia (MTX) 7,5 mg/vk ja hydroksiklorokiinia (HCQ) 300 mg/vrk sekä prednosolonia (PRED) 5 mg/vrk ensimmäiset 3 kuukautta, jonka jälkeen annoksia voitiin nostaa. Monoterapiaryhmässä (n = 98) hoito aloitettiin sulfasalatsiinilla (ad 3 g/vrk) mutta 28 % siirtyi metotreksaattihoitoon 6 kuukauden aikana ja 24 % 6–24 kuukauden aikana. Monoterapiaryhmässä prednosoloni oli sallittu ad 10 mg/vrk. Tulehtuneet nivelet piti hoitaa paikallisesti kummassakin ryhmässä. Kummassakin hoitostrategiassa pyrittiin remissioon. Jos remissio saavutettiin, REKO-ryhmässä voitiin prednosoloni lopettaa 9 kuukauden ja metotreksaatti 18 kuukauden jälkeen.

Kahden vuoden aikana metotreksaatin mediaaniannos oli 7,5 mg/vk REKO-ryhmässä ja 10 mg/vk monoterapiaryhmässä. ACR-remission saavutti 6 kuukauden ja 12 kuukauden kohdalla 24 % REKO-hoitoa ja 11 % monoterapiaa saaneista. Kahden vuoden kohdalla ACR-remissiossa oli 37 % REKO-hoitoa ja 18 % monoterapiaa saaneista. DAS28-remission saavutti 6 kuukauden kohdalla 66 % REKO-hoitoa ja 37 % monoterapiaa saaneista (tässä analyysissä oli 169 potilasta).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Reumatologin velttous (nivelten paikallishoidon, lääkemuutoksen tai annosnoston laiminlyöminen aktiivisessa taudissa, tutkimuslomakkeiden huolimaton täyttö) näkyi hoitotuloksessa siten, että aktiivisten reumatologien potilaat ylsivät samoihin remissioprosentteihin monoterapialla kuin velttojen reumatologien potilaat REKO-hoidolla «Rantalaiho V, Kautiainen H, Korpela M ym. Physicians' adherence to tight control treatment strategy and combination DMARD therapy are additively important for reaching remission and maintaining workin»2. Aktiivinen hoito-ote ja yhdistelmähoito olivat myös paras yhdistelmä sairauslomapäivien suhteen: tässä ryhmässä sairauslomia kertyi vain neljännes verrattuna ryhmään, joka sai monoterapiaa velttojen reumatologien hoidossa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvalloissa tehdyissä tutkimuksissa «Ward MM. Rheumatology visit frequency and changes in functional disability and pain in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1997;24:35-42 »3 on todettu, että reumatologilla useammin käyvillä potilailla toimintakyky säilyy parempana ja kipu on vähäisempää, kun verrataan harvemmin reumatologilla käyviin potilaisiin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Professori Friesin ryhmä seurasi 282 nivelreumapotilaan kohorttia 10 vuoden ajan «Ward MM, Leigh JP, Fries JF. Progression of functional disability in patients with rheumatoid arthritis. Associations with rheumatology subspecialty care. Arch Intern Med 1993;153:2229-37 »4tutkiakseen reumatologin seurannan aktiivisuuden vaikutusta potilaan toimintakykyyn. Potilaan jaettiin kolmeen ryhmään: 1) potilaat, jotka eivät käyneet reumatologilla yhtään kertaa, 2) potilaat, jotka kävivät reumatologilla satunnaisesti ja 3) potilaat, jotka olivat vähintään kahdesti vuodessa reumatologin seurannassa.

Toimintakyky huononi merkitsevästi 42 %:lla potilaista ryhmässä 1 ja vähiten reumatologien hoitamassa ryhmässä 3. Tutkijat päättelevät, että reumatologin seuranta parantaa nivelreuman hoitotulosta pitkällä tähtäimellä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Skotlantilaisessa TICORA-tutkimuksessa «Grigor C, Capell H, Stirling A ym. Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blind randomised controlled trial. Lancet 2004;364:263-9 »5 vuosina 1999–2001 yhteensä 111 potilasta satunnaistettiin "rutiini" ja "aktiiviseen" hoitoryhmään 1,5 vuodeksi. Sairauden kesto oli alle 5 vuotta. Kummassakin ryhmässä käytettiin perinteisiä reumalääkkeitä (metotreksaatti, sulfasalatsiini, hydroksiklorokiini) alkaen sulfasalatsiinista, joka eteni tarvittaessa REKO-lääkitykseksi (myös prednisoloni). Aktiiviryhmässä potilas kävi samalla reumatologilla kerran kuukaudessa, sairauden aktiivisuus mitattiin DAS-mitalla ja jos se oli > 2,4, lääkkeitä lisättiin protokollan mukaisesti. Kullakin käyntikerralla tulehtuneet nivelet hoidettiin paikallisesti kortisonipistoksella. Rutiiniryhmässä potilaita hoidettiin rutiinikaavan mukaan eli potilas kävi paikalla olevalla reumatologilla 3 kuukautta välein ilman, että sairauden aktiivisuutta tarvitsi monitoroida.

Puolentoista vuoden kuluttua aktiiviryhmän potilaista 65 % oli DAS-remissiossa (< 1,6), kun rutiiniryhmän potilaista vain 16 %. Ero sairauden aktiivisuudessa oli merkitsevä 3 kuukauden kohdalta lähtien. Reumalääkkeitä käytettiin enemmän aktiiviryhmässä. Kortisonipistoksia aktiiviryhmän potilaat saivat yli kolme kertaa enemmän kuin rutiiniryhmän potilaat (triamcinolon hexasetonidi 28 mg/kk vs 8 mg/kk).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: TICORA-tutkimuksessa potilaan tiheän seurannan saman reumatologin toimesta, sairauden aktiivisuuden mittaamisen ja siihen reagoinnin lääkeannosten nostolla ja nivelten paikallishoitojen antamisella todettiin johtavan 4 x parempaan hoitotulokseen kuin potilaan tavanomainen rutiiniseuranta.

Tanskalaisessa CIMESTRA-tutkimuksessa «Hetland ML, Stengaard-Pedersen K, Junker P ym. Combination treatment with methotrexate, cyclosporine, and intraarticular betamethasone compared with methotrexate and intraarticular betamethasone in ea»6 vuosina 1999–2002 yhteensä 160 tuoretta reumaa sairastavaa (oireet korkeintaan 6 kuukautta) satunnaistettiin saamaan metotreksaattia + syklosporiinia tai metotreksaatti- + lumelääkitystä 76 viikon ajaksi. Sen jälkeen syklosporiini ja lume vähennettiin pois 104 viikkoon mennessä. Metotreksaatin alkuannos oli 7,5 mg, jota jatkettiin 8 viikkoon saakka. Jos tauti jatkui aktiivisena, metotreksaatin annos nostettiin 2,5 mg:n annoksella kerran kuukaudessa. Maksimiannos oli 20 mg. Jos hoidon vaste jäi vähemmäksi kuin ACR20, siirryttiin pistosmetotreksaatti-hoitoon, josta edelleen 3 kuukauden kuluttua REKO-yhdistelmähoitoon, ja edelleen 3 kuukauden kuluttua biologiseen lääkkeeseen (TNF-salpaaja). Kaikille potilaille aloitettiin hydroksiklorokiini 200 mg 68 viikon kohdalla. Potilaat saivat foolihappoa, kalkki-D-vitamiinilisää ja tarvittaessa alendronaattia 10 mg/vrk (jos alkuvaiheen luuntiheysmittauksessa Z-score oli < 0 reisiluun kaulassa tai lannerangassa). Kortisonipillerit oli tässä tutkimuksessa kiellettyjä.

Potilaat kävivät reumatologilla viikoilla 0, 2, 4, 6, 8, ja sen jälkeen joka 4. viikko 2 vuoteen saakka. Joka käyntikerralla turvonneet nivelet piti hoitaa paikallisesti beetametasonilla (7 mg/l) kuitenkin niin, että korkeintaan 4 niveltä hoidettiin kerralla. Beetametasonin enimmäisannos oli 4 ml/kerta.

Kuuden viikon kohdalla 47 % potilaista oli DAS28-remissiossa «Hetland ML, Østergaard M, Ejbjerg B ym. Short- and long-term efficacy of intra-articular injections with betamethasone as part of a treat-to-target strategy in early rheumatoid arthritis: impact of jo»7. Vuoden kohdalla 43 % metotreksaatilla hoidetuista ja 34 % metotreksaatti- + syklosporiinilääkityksellä hoidetuista oli remissiossa «Hetland ML, Stengaard-Pedersen K, Junker P ym. Combination treatment with methotrexate, cyclosporine, and intraarticular betamethasone compared with methotrexate and intraarticular betamethasone in ea»6. Kahden vuoden kohdalla lukemat olivat 51 % ja 50 % «Hetland ML, Stengaard-Pedersen K, Junker P ym. Aggressive combination therapy with intra-articular glucocorticoid injections and conventional disease-modifying anti-rheumatic drugs in early rheumatoid»8.

CIMESTRA-tutkimuksessa 20/160 (12,5 %) tutkimuksesta pudonnutta potilasta aloitti biologisen lääkkeen kahden vuoden aikana.

CIMESTA-tutkimusta seurasi Tanskassa OPERA-tutkimus «Hørslev-Petersen K, Hetland ML, Junker P ym. Adalimumab added to a treat-to-target strategy with methotrexate and intra-articular triamcinolone in early rheumatoid arthritis increased remission rates,»9 vuosina 2007–2009, johon satunnaistettiin 180 tuoretta reumaa sairastavaa potilasta. OPERA oli "terästetty" version CIMESTRAsta siten, että syklosporiinin tilalla oli adalimumabi tai lume, metotreksaattiannos nostettiin 20 mg:aan 2 kuukauden kuluessa ja beetametasonin tilalla oli triamcinolon hexasetonidi. Myös rescue-therapy voitiin aloittaa aikaisemmin kuin CIMESTRA-tutkimuksessa eli jo 3 kuukauden kohdalla voitiin lisätä sulfasalatsiini + OXI hydroksiklorokiini ja siitä 3 kuukauden kuluttua biologinen lääke.

Potilaat kävivät reumatologilla harvemmin kuin CIMESTRA-tutkimuksessa eli alkukäynnin jälkeen 1, 2, 3, 6, 9 ja 12 kuukauden kuluttua. Ensimmäisen 3 kuukauden aikana potilaille soitettiin joka toinen viikko ja 3–12 kuukauden aikana kerran kuukaudessa. Jos tauti oli aktiivinen, potilas kutsuttiin käymään. Nivelten paikallishoidot annettiin CIMESTRA-ohjeella, mutta triamcinolon hexasetonidilla.

DAS28-remission (DAS28 CRP < 2,6) saavutti 3 kuukauden kohdalla 57 vs 50 %, 6 kuukauden kohdalla 61 vs 47 %, ja 12 kuukauden kohdalla 74 vs 47 % adalimumabi vs lumeryhmissä «Hørslev-Petersen K, Hetland ML, Junker P ym. Adalimumab added to a treat-to-target strategy with methotrexate and intra-articular triamcinolone in early rheumatoid arthritis increased remission rates,»9. Mainittakoon, että ensisijaiseksi päätetapahtumaksi valitun matalan sairauden aktiivisuuden suhteen ryhmien välille ei tullut tilastollisesti merkitsevää eroa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Nivelreuma 1

Kommentti: Tanskalaiset CIMESTRA- ja OPERA-tutkimusten hyvät hoitotulokset selittyvät nivelten aktiivisilla paikallishoidoilla. Näitä tutkimuksia voidaan pitää esimerkkinä aktiivisesta reumatologisesta hoidosta, jossa nivelet tutkitaan usein ja tarkkaan, ja turvonneet nivelet hoidetaan paikallisesti.

Kommentit

Aktiivinen ote nivelreuman hoitoon parantaa hoitotulosta. Tämä toteutuu parhaiten asiantuntijan (reumatologin) seurannassa silloin, kun hoitotulokselle on asetettu tavoite.

Kirjallisuutta

  1. Möttönen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M ym. Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. FIN-RACo trial group. Lancet 1999;353:1568-73 «PMID: 10334255»PubMed
  2. Rantalaiho V, Kautiainen H, Korpela M ym. Physicians' adherence to tight control treatment strategy and combination DMARD therapy are additively important for reaching remission and maintaining working ability in early rheumatoid arthritis: a subanalysis of the FIN-RACo trial. Ann Rheum Dis 2014;73:788-90 «PMID: 24297374»PubMed
  3. Ward MM. Rheumatology visit frequency and changes in functional disability and pain in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1997;24:35-42 «PMID: 9002008»PubMed
  4. Ward MM, Leigh JP, Fries JF. Progression of functional disability in patients with rheumatoid arthritis. Associations with rheumatology subspecialty care. Arch Intern Med 1993;153:2229-37 «PMID: 8215726»PubMed
  5. Grigor C, Capell H, Stirling A ym. Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blind randomised controlled trial. Lancet 2004;364:263-9 «PMID: 15262104»PubMed
  6. Hetland ML, Stengaard-Pedersen K, Junker P ym. Combination treatment with methotrexate, cyclosporine, and intraarticular betamethasone compared with methotrexate and intraarticular betamethasone in early active rheumatoid arthritis: an investigator-initiated, multicenter, randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 2006;54:1401-9 «PMID: 16645967»PubMed
  7. Hetland ML, Østergaard M, Ejbjerg B ym. Short- and long-term efficacy of intra-articular injections with betamethasone as part of a treat-to-target strategy in early rheumatoid arthritis: impact of joint area, repeated injections, MRI findings, anti-CCP, IgM-RF and CRP. Ann Rheum Dis 2012;71:851-6 «PMID: 22302316»PubMed
  8. Hetland ML, Stengaard-Pedersen K, Junker P ym. Aggressive combination therapy with intra-articular glucocorticoid injections and conventional disease-modifying anti-rheumatic drugs in early rheumatoid arthritis: second-year clinical and radiographic results from the CIMESTRA study. Ann Rheum Dis 2008;67:815-22 «PMID: 17878209»PubMed
  9. Hørslev-Petersen K, Hetland ML, Junker P ym. Adalimumab added to a treat-to-target strategy with methotrexate and intra-articular triamcinolone in early rheumatoid arthritis increased remission rates, function and quality of life. The OPERA Study: an investigator-initiated, randomised, double-blind, parallel-group, placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis 2014;73:654-61 «PMID: 23434570»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Nivelreuma
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko