KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

TNF alfa salpaajat ja nivelreuman erosoivuus

Näytönastekatsaukset
11.8.2009
Pekka Hannonen ja Markku Korpela

Näytön aste: A

TNF alfa salpaajat hidastavat nivelten eroosioiden kehitystä. Metoptreksaattihoito tehostaa niiden vaikuttavuutta.

Tähän monikeskustutkimukseen «Maini RN, Breedveld FC, Kalden JR ym. Sustained improvement over two years in physical function, structural damage, and signs and symptoms among patients with rheumatoid arthritis treated with inflixi»1 rekrytoitiin metotreksaattihoitoon vastaamattomia (n = 428), aktiivista (keskimäärin 30/68 arkaa ja 20/66 turvonnutta niveltä), keskimäärin 11 v nivelreumaa sairastanutta potilasta (80 % naisia, 80 % reumatekijäpositiivisa) kaksoissokkoutetusti ensimmäisen vuoden ajaksi hoitoon metotreksaatilla ja lumeinfuusioilla 4 viikon välein (n = 88), metotreksaatilla ja 3 mg/kg infliksimabi-infuusioilla joka 8. vk (joka 8. vk lumeinfuusio) (n = 86), metotreksaatilla ja 3mg/kg infliksimabi-infuusioilla joka 4. vk (n = 86), metotreksaatilla ja 10 mg/kg infliksimabia joka 8. vk (joka 8.vk. lumeinfuusio) (n = 87) tai metotreksaatilla ja 10 mg/kg inflisimabi-infuusioilla joka 4. vk (n = 81). Kaikkien potilaiden infuusioihoidot käynnistyivät 0,2 ja 6 vk kohdalla annetuilla induktioinfuusioilla.

Yhteensä 259 potilasta jatkoi hoitoa vielä toisen vuoden ajan. Metotreksaatti oli anoa sallittu perinteinen reumalääke, glukokortikoidihoitoa sai n. 60 % potilaista. Käsi- ja jalkaniveliin kehittyneiden radiologisten destruktioiden määrää arvioitiin muunnellulla Sharpin menetelmällä. sekä 54 että 102 viikon kohdalla. Niveldestruktiot etenivät lumeinfuusioita saaneilla potilailla tilastollisesti merkitsevästi enemmän kuin aktiivihoitoryhmiin kuuluneilla potilailla (Mediaanimuutos lumeryhmässä 102 viikon kohdalla 4.25 Sharpin yksikköä. Aktiiviryhmissä vastaavat muutokset olivat 0.43, 0.50, 1.00 ja 0.00). Eri aktiivihoitoryhmiin kuuluneiden potilaiden välillä ei niveldestruktioiden eteneminen eronnut tilastollisesti merkitsevästi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhteensä 615 aktiivista (keskimäärin 28/68 arkaa ja 19/66 turvonnutta niveltä) , n. 11 v sairastanutta, metotreksaattihoidosta riittämättömästi hyötynyttä nivelreumapotilasta satunnaistettiin monikeskustutkimuksessa «Keystone EC, Kavanaugh AF, Sharp JT ym. Radiographic, clinical, and functional outcomes of treatment with adalimumab (a human anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody) in patients with active rh»2 kaksoissokkoutetusti vuoden ajaksi hoitoon 40 mg adalimumabia (n = 207), 20 mg adalimumabia (n = 212) tai lumetta (n = 200) ihonalaisina injektioina joka toinen viikko. Kaikkien potilaiden metotreksaattihoito jatkui ennallaan. Hoito- ja vertailuryhmät edustivat tyypillisiä nivelreumapotilaita (n. 80 % naisia ja n. 80 % reumatekijäpositiivisia, keski-ikä hoidon alussa n. 56 v). Hoitoryhmät olivat sekä demografisten että sairausmuuttujien suhteen hyvin kaltaistetut. Keskimääräinen metotreksaattiannos oli 16.5 mg/viikko ja potilaita oli aiemmin hoidettu keskimäärin 2.5 reumalääkkeellä. Yli 90 % tutkimukseen osallistuneiden potilaiden käsi- ja jalkateränivelten radiologinen tutkimus (sekä lähtöhetken että 52 viikon kohdalla) oli käytettävissä analyysiin. Radiologiset muutokset (muunneltu Sharp-menetelmä) etenivät molemmissa aktiivilääkettä saaneissa ryhmissä tilastollisesti merkitsevästi vähemmän kuin lumehoidossa (muutos 2.7+6.8 Sharpin yksikkö) olleilla potilailla. Suuremmalla adalimumabiannoksella 40 mg/2vk hoidetuilla potilailla nivelmuutokset (0.1+4.8 Sharpin yksikköä) olivat vähäisemmät kuin annoksella 20 mg/2vk hoidetuilla (0.8+4.9 Sharpin yksikköä) potilailla, vaikka tämä ero ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Monikeskustutkimuksessa «Klareskog L, vander Heijde D, de Jager JP ym. Therapeutic effect of the combination of etanercept and methotrexate compared with each treatment alone in patients with rheumatoid arthritis: double-blin»3 satunnaistettiin kaksoissokkoutetusti 52 viikon hoitoon joko metotreksaatilla (enintään 20 mg/vk suun kautta; n = 228) etenerseptillä (25 mg x 2/vk ihonalaisesti; n = 223) tai molempien lääkkeiden yhdistelmällä (n = 231) keskimäärin 6.5 vuotta sairastaneita nivelreumapotilaita (ikä keskimäärin 53 v, naisia n. 78 %, reumatekijäpositiivisia 75 %), jotka sairastivat aktiivista (keskimäärin 33/68 arkaa ja 23/66 turvonnutta niveltä) tautia huolimatta keskimäärin 2.5 aikaisemmasta reumalääkehoitokokeilusta. Potilaat olivat saaneet aiemmin käyttää myös metotreksaattia, ei kuitenkaan 6 kk aikana ennen tutkimusta, eikä sitä ollut saatu lopettaa hoidon tehottomuuden takia. Aiempi TNF salpaajahoito oli tutkimukseen ottamisen vasta-aihe. Käsi- ja jalkateränivelten radiologiset muutokset arvioitiin muunnellun Sharp-menetelmän mukaisesti. Arviointiin oli käytettävissä 212 metotreksaattihoidossa olleen, 212, etenarseptihoitoa ja 218 yhdistelmähoitoa saaneen potilaan kuvat. Radiologisten nivelmuutosten eteneminen oli kummassakin biologista reumalääkitystä saaneessa potilasryhmässä (etanerseptipotilailla keskimäärin 0.52 Sharp yksikköä) tilastollisesti erittäin merkitsevästi metotreksaattihoitoa (keskimäärin 2.80 Sharp-yksikköä) saaneita potilaita hitaampaa. Metotreksaatin ja etanerseptin yhdistelmähoidossa (keskimäärin -0.54 Sharp-yksikköä)olleiden potilaiden niveltuhon eteneminen näytti täysin pysähtyneen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhteensä 1049 aiemmin metotreksaatilla tai TNF alfa salpaajalla hoitamatonta (68 % potilaista ei ollut saanut mitään varsinaista reumalääkehoitoa, aktiivista (keskimäärin 33/69 arkaa ja22/66 turvonnutta niveltä) ja tuoretta (keskimääräinen sairastamisaika10.5 kk) nivelreumaa sairastavaa potilasta (ikä keskimäärin 50 v, naisia 70 %, reumatekijämyönteisyys 72 %) satunnaistettiin monikeskustutkimuksessa kaksoisokkoutetusti hoitoon metotreksaatilla (n = 298), metotreksaatin ja infliximabin (3 mg/kg; n = 373) tai metoreksaatin ja infliximabin (6 mg/kg;n = 378) yhdistelmällä «St.Clair EW, van der Heijde DM, Smolen JS ym. Combination of infliximab and methotrexate therapy for early rheumatoid arthritis: a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 2004;50:3432-43»4. Metotreksaatti annosteltiin suun kautta ja tavoitteena oli saavuttaa 8 viikon hoidon jälkeen 20 mg/vk annos. Infliksimabi ja lumeinfuusiot annettiin viikoilla 0, 2, 6 ja sen jälkeen 8 viikon välein viikolle 46 asti. Käsi- ja jalkateränivelet kuvattiin viikoilla 0, 30 ja 54 tai potilaan keskeyttäessä ennenaikaisesti viimeisen käynnin yhteydessä. Kuvat analysoitiin muunnellun Sharp-menetelmän mukaisesti. Yhteensä 282 metotreksaatilla, 359 metotreksaatilla ja 3 mg/kg infliksimabilla ja 363 metotrekaatilla ja 6 mg/kg infliksimabilla hoidetun potilaan kuvat olivat analysoitavissa. Molemmilla biologista reumalääkitystä saaneilla potilasryhmillä nivelvauriot etenivät (3 mg/kg hoidetuilla keskimäärin 0.4 Sharp-yksikköä ja 6 mg/kg hoidetuilla keskimäärin 0.5 Sharp yksikkö) tilastollisesti erittäin merkitsevästi vähemmän kuin yksin metotreksaattihoitoa (keskimäärin 3.7 Sharp-yksikkö) saaneilla potilailla. Eroa eri annoksista infliksimabihoitoa saaneiden potilasryhmien välille ei syntynyt.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Monikeskustutkimuksessa «Breedveld FC, Weisman MH, Kavanaugh AF ym. The PREMIER study: A multicenter, randomized, double-blind clinical trial of combination therapy with adalimumab plus methotrexate versus methotrexate alone »5 satunnaistettiin 799 alle 3 vuotta (keskimäärin 7.5 kk) nivelreumaa sairastanutta, aiemmin metotreksaatilla hoitamatonta potilasta kaksoisokkoutetusti kahden vuoden ajaksi hoitoon metotreksaatilla (tavoiteannos 20 mg/vk; n = 257), adalimumabilla 40 mg ihonalaisesti/2vk (n = 274) tai molempien lääkkeiden yhdistelmällä (n = 268). Potilaat edustivat tyypillistä, aktiivista nivelreumaa sairastavaa potilasaineistoa (keski-ikä 52v, naisia 74 %, DAS28 6.3, 31/68 arkaa ja 22/66 turvonnutta niveltä). Käsi- ja jalkanivelvaurioiden etenemistä arvioitiin muunnellulla Sharp-menetelmällä. Jo kuuden kuukauden kohdalla yhdistelmähoitoa saaneiden potilaiden nivelvaurioiden eteneminen oli muita hoitoryhmiä hitaampaa. Ero kasvoi 12 ja 24 kuukauden kohdalla. Kahden vuoden arviossa yhdistelmähoitoa saaneiden nivelvauriot olivat lisääntyneet keskimäärin 1.9 Sharpin yksiköllä, kun vastaava eteneminen adalimumabilla hoidetuilla oli 5.5 ja metotreksaattia yksistään saaneilla 10.4 yksikköä. Erot kaikkien ryhmien välillä olivat tilastollisesti merkitsevät.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Maini RN, Breedveld FC, Kalden JR ym. Sustained improvement over two years in physical function, structural damage, and signs and symptoms among patients with rheumatoid arthritis treated with infliximab and methotrexate. Arthritis Rheum 2004;50:1051-65
  2. Keystone EC, Kavanaugh AF, Sharp JT ym. Radiographic, clinical, and functional outcomes of treatment with adalimumab (a human anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody) in patients with active rheumatoid arthritis receiving concomitant methotrexate therapy: a randomized, placebo-controlled, 52-week trial. Arthritis Rheum 2004;50:1400-11
  3. Klareskog L, vander Heijde D, de Jager JP ym. Therapeutic effect of the combination of etanercept and methotrexate compared with each treatment alone in patients with rheumatoid arthritis: double-blind randomised controlled trial. Lancet 2004;363:675-81
  4. St.Clair EW, van der Heijde DM, Smolen JS ym. Combination of infliximab and methotrexate therapy for early rheumatoid arthritis: a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 2004;50:3432-43
  5. Breedveld FC, Weisman MH, Kavanaugh AF ym. The PREMIER study: A multicenter, randomized, double-blind clinical trial of combination therapy with adalimumab plus methotrexate versus methotrexate alone or adalimumab alone in patients with early, aggressive rheumatoid arthritis who had not had previous methotrexate treatment. Arthritis Rheum 2006;54:26-37
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko