Takaisin

Amoksisilliini keuhkokuumeen hoidossa

Näytönastekatsaukset
Katariina Kainulainen
17.1.2024

Näytön aste: A

Amoksisilliini on tehokas pneumokokin aiheuttaman keuhkokuumeen hoitona.

Amoksisilliinista on kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia keuhkokuumeen hoidossa lähinnä uusien mikrobilääkkeiden verrokkivalmisteena. Vastaavanlaisia tutkimuksia on myös amoksisilliiniklavulaanihaposta, joka ei keuhkokuumeen hoidossa tuo amoksisilliiniin verrattuna muuta etua kuin tehon myös beetalaktaamaasia tuottavia Haemophilus influenzae -bakteereita vastaan.

Monikeskustutkimuksessa «Petitpretz P, Arvis P, Marel M ym. Oral moxifloxac...»1, johon pyrittiin saamaan lähinnä pneumokokin aiheuttamia kotisyntyistä keuhkokuumeetta sairastavia potilaita, verrattiin moksifloksasiinia 400 mg kerran vuorokaudessa suureen annokseen amoksisilliinia 1 g kolmasti vuorokaudessa. Keuhkokuumediagnoosi perustui kuumeeseen, keuhkokuvaan ja kliinisiin löydöksiin sekä oireisiin. Vaikeita perustauteja, kuten munuaisten tai maksan vajaatoimintaa, sairastavat potilaat, oli suljettu tutkimuksesta pois. Tutkimuksen analyysissä oli mukana 408 potilasta, joista vain 27 %:lla pneumokokin voitiin todeta aiheuttaneen keuhkokuumeen.

Potilaista 91,5 % parani kliinisesti hyvin, eikä hoitoryhmien välillä ollut siinä eroa (91,5 % moksifloksasiinilla hoidetuista ja 89,7 %:lla amoksisilliinillä hoidetuista potilaista parani, 95 % luottamusväli -4,2–7,8 %). Myöskään pneumokokin aiheuttamien tautien hoitotuloksissa ei ollut eroa ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Myös telitromysiiniä on verrattu suuriannoksiseen oraaliseen amoksisilliinihoitoon (1 000 mg kolmasti vuorokaudessa) radiologisesti varmistetun keuhkokuumeen hoidossa «Hagberg L, Torres A, van Rensburg D ym. Efficacy a...»2. Tutkimus oli satunnaistettu ja kaksoissokkoutettu.

Telitromysiinin ja amoksisilliinin välillä ei ollut kliinisesti parantuneiden osuudessa eroa. Telitromysiiniryhmän 199 potilaasta 81,4 % ja amoksisiilliiniryhmän 205 potilaasta 72,7 % oli 11–13 vuorokautta hoidon jälkeen parantuneita (95 % luottamusväli 0,1–17,4 %). Tutkimukseen pyrittiin ottamaan vain korkeintaan keskivaikeaa keuhkokuumetta sairastavia, mutta 7,5 % potilaista sairasti vaikeaa keuhkokuumetta (Finen luokitus IV–V) ja 20 % keskivaikeaa keuhkokuumetta.

Kaikki kymmenen potilasta, joilla todettiin pneumokokin aiheuttaman bakteremia, parantuivat telitromysiinihoidolla. Amoksisilliinillä hoidettiin yhdeksän pneumokokkibakteremiaa sairastanutta potilasta, joiden hoito epäonnistui kahdessa tapauksessa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kolmannessa tutkimuksessa «O'Doherty B, Dutchman DA, Pettit R ym. Randomized,...»3 pienempää amoksisilliinin annosta (500 mg kolmasti vuorokaudessa) verrattiin uuteen fluorokinoloniin, grepafloksasiiniin 600 mg kerran vuorokaudessa keuhkokuumeen kotihoidossa. Tutkimus oli satunnaistettu ja kaksoissokkoutettu. Keuhkokuumeen tuli olla radiologisesti varmennettu, ja potilaan tuli kunnoltaan soveltua hoidettavaksi kotona.

Tutkimus suoritettiin monikeskustutkimuksena Iso-Britanniassa ja Irlannissa. Tutkimukseen otetuista 264 potilaasta vain 78 % pysyi tutkimuksessa loppuun asti. Amoksisilliinillä hoidetuista potilaista 13 % ja grepafloksasiinilla hoidetuista potilaista 9 % keskeytti tutkimuksen puuttuvan hoitovasteen vuoksi.

Arvioitavissa olevista potilaista grepafloksasiinia (n = 114) saaneista 76,3 % ja amoksisilliinillä hoidetuista potilaista 76,6 % (n = 111) oli kuukauden kuluttua seurantakäynnillä parantunut (95 % luottamusväli -12–10 %). Tutkimuksessa raportoitiin hoidon mikrobiologinen onnistuminen ITT-ryhmässä potilaita, joilta hoidon alussa oli eristetty todennäköinen taudinaiheuttaja bakteeri. Mikrobiologinen onnistuminen saavutettiin grepafloksasiinihoidolla 78 %:lla potilaista (n = 37), mikä oli tilastollisesti useammin kuin amoksisilliinillä 58 %:lla potilaista (n = 48) (95 % luottamusväli 2–43 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Suurta amoksisilliiniannosta (1 g kolmasti vuorokaudessa) on verrattu suun kautta annosteltuna myös toiseen uuteen fluorokinoloni trovafloksasiiniin 200 mg kerran vuorokaudessa «Trémolières F, de Kock F, Pluck N ym. Trovafloxaci...»4. Euroopassa, Etelä-Afrikassa ja Costa Ricassa tehtyyn monikeskustutkimukseen hyväksyttiin ainoastaan radiologisesti varmennetut keuhkokuumepotilaat, joiden tuli soveltua hoidettavaksi suun kautta annostellulla mikrobilääkkeellä. Tästä huolimatta 75 % potilaista hoidettiin sairaalassa. Tutkimus oli satunnaistettu ja kaksoissokkoutettu.

Kliinisesti parantuneiden osuudessa ei ollut hoitoryhmien välillä eroa mikrobilääkehoidon loppuessa. Tällöin 93 % trovafloksasiinilla hoidetuista 152 potilaasta ja 89 % amoksisilliinillä hoidetuista 160 potilaasta oli parantunut (95 % luottamusväli -2,4–10,4 %). Kontrollikäynnillä noin kuukauden kuluttua hoidon alusta oli edelleen parantuneina tilastollisesti merkitsevästi enemmän trovafloksasiinia saaneita potilaita (91 %) kuin amoksisilliinillä hoidettuja (81 %; 95 % luottamusväli 1,6–17,6 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Amoksisilliinia (500 mg kolmasti vuorokaudessa) on verrattu alempien hengitysteiden infektion hoidossa roksitromysiiniin (300 mg kerran vuorokaudessa) avohoitopohjaisessa tutkimuksessa «Hopstaken RM, Nelemans P, Stobberingh EE ym. Is ro...»5. Tutkimukseen otettiin Etelä-Hollannista potilaita, joilla perusterveydenhuollon lääkäri arveli kliinisten oireiden perusteella olevan alempien hengitysteiden infektio. Kaikista potilaista otettiin keuhkokuva, mutta sen perusteella ei potilaita otettu tutkimukseen tai suljettu siitä pois. Vain 14 % potilaista todettiinkin radiologisesti keuhkokuumeeseen sopiva infiltraatti. Tutkimus oli satunnaistettu ja sokkoutettu.

Kliinisesti parantuneita 28 vuorokauden kohdalla roksitromysiiniä saaneista 97 potilaasta oli 91 % ja amoksisilliinia saaneista 99 potilaasta 88 % (95 % luottamusväli 0,57–3,23). Pneumokokki todettiin vain 6 %:lla niistä potilaista, joilta taudinaiheuttaja kyettiin toteamaan. Haemophilus influenzaen osuus oli peräti 17 % ja atyyppisten bakteerien vain 1,5 %. Peräti 30 % taudinaiheuttajista osoittautui virukseksi, ja niistä noin puolet oli influenssaa.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«Petitpretz P, Arvis P, Marel M ym. Oral moxifloxac...»1: Penisilliinille vastustuskykyisen pneumokokin aiheuttamia tauteja todettiin vain 11 potilaalla. Potilaista vain 47 oli iältään yli 70-vuotiaita, mistä huolimatta 79 % potilaista hoidettiin taudin alkuvaiheessa sairaalassa. Keuhkoklamydian, mykoplasman tai Legionella pneumophilan aiheuttamia tauteja todettiin serologisesti ainoastaan 8 %:lla 362 potilaasta, joilla taudinaiheuttaja voitiin todentaa. Pieni pneumokokin aiheuttamien tautien määrä kuvastaa kliinisen arvion huonoa ennustearvoa keuhkokuumeen aiheuttajapatogeenin ennakoimisessa.

«Hagberg L, Torres A, van Rensburg D ym. Efficacy a...»2: Keuhkoklamydia todettiin vain 7 potilaalla ja M. pneumoniae 18 potilaalla. Haittavaikutuksia oli kummassakin hoitoryhmässä yhtä paljon. Telitromysiinin ruoansulatuskanavaan kohdistuvat haittavaikutukset (ripuli, pahoinvointi, oksentelu) olivat jopa hieman yleisempiä kuin amoksisilliinin.

«O'Doherty B, Dutchman DA, Pettit R ym. Randomized,...»3: Tutkimuksessa Haemophilus influenzae oli poikkeuksellisen yleinen eli 48 % eristetyistä bakteereista. Myös Moraxella catarrhalis oli yleisempi kuin useimmissa tutkimuksissa (7 %). Nämä viittaavat siihen, että potilasaineistossa on saattanut olla kroonista keuhkosairautta kärsiviä tavanomaista enemmän. Näiden patogeenien osuus selittänee myös amoksisilliinin heikomman mikrobiologisen hoidon osuuden, missä tilastollisen käsittelyn valinnalla vaikuttaisi olevan myös osuutta. Tutkimuksen läpikäyneiden potilaiden osuus oli myös tavanomaista pienempi, vaikka huonon hoitovasteen vuoksi keskeyttäneitä oli kotihoitoiseen keuhkokuumeeseen liittyen tavanomainen määrä. Tutkimuksen tilastollisen analyysin esittämisessä on tarkoitushakuisuuden piirteitä. Kun kliinisen paranemisen tulosta ei ole esitetty lainkaan ITT-ryhmästä, on mikrobiologinen hoidon onnistuminen ilmoitettu ainoastaan tässä ryhmässä tilastollisen voiman lisäämiseksi. Grepafloksasiini on erityisesti pneumokokkiin paremmin tehoava uusi fluorokinoloni, jota ei ole markkinoitu Suomessa.

«Trémolières F, de Kock F, Pluck N ym. Trovafloxaci...»4: Tutkimuksessa todetuista patogeeneista poikkeuksellisen suuri osuus oli sellaisia, joihin amoksisilliini ei tehoa tai tehoaa heikosti. Pneumokokin aiheuttamaksi todettiin ainoastaan 23 % keuhkokuumetapauksista, mutta H. influenzaen osuus oli 18 % ja atyyppisten patogeenien (keuhkoklamydia, mykoplasma, Legionella tai C. psittaci) osuus oli niinkin suuri kuin 53 %. Tämä poikkeuksellinen aiheuttajapatogeenien esiintyminen selittänee amoksisilliinin heikomman tehon toipumisvaiheen arviossa.

«Hopstaken RM, Nelemans P, Stobberingh EE ym. Is ro...»5: Tutkimus ei kerro amoksisilliinin tai roksitromysiinin tehosta keuhkokuumeen vaan ennemminkin keuhkoputkitulehduksen hoidossa. Tutkimus kuvastanee hyvin keuhkokuumeen kliinisen diagnoosin ongelmallisuutta avohoidossa.

Kirjallisuutta

  1. Petitpretz P, Arvis P, Marel M ym. Oral moxifloxacin vs high-dosage amoxicillin in the treatment of mild-to-moderate, community-acquired, suspected pneumococcal pneumonia in adults. Chest 2001;119:185-95 «PMID: 11157603»PubMed
  2. Hagberg L, Torres A, van Rensburg D ym. Efficacy and tolerability of once-daily telithromycin compared with high-dose amoxicillin for treatment of community-acquired pneumonia. Infection 2002;30:378-86 «PMID: 12478329»PubMed
  3. O'Doherty B, Dutchman DA, Pettit R ym. Randomized, double-blind, comparative study of grepafloxacin and amoxycillin in the treatment of patients with community-acquired pneumonia. J Antimicrob Chemother 1997;40 (Suppl A):73-81 «PMID: 9484876»PubMed
  4. Trémolières F, de Kock F, Pluck N ym. Trovafloxacin versus high-dose amoxicillin (1 g three times daily) in the treatment of community-acquired bacterial pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998;17:447-53 «PMID: 9758291»PubMed
  5. Hopstaken RM, Nelemans P, Stobberingh EE ym. Is roxithromycin better than amoxicillin in the treatment of acute lower respiratory tract infections in primary care? A double-blind randomized controlled trial. J Fam Pract 2002;51:329-36 «PMID: 11978255»PubMed