KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Epävakaa persoonallisuus ja päiväsairaalahoito-ohjelmat

Näytönastekatsaukset
23.2.2015
Heikki Nikkilä ja Jyrki Korkeila

Näytön aste: C

Epävakaan persoonallisuushäiriön hoidossa päiväsairaalaolosuhteissa toteutetuilla psykoterapeuttisilla hoito-ohjelmilla saatetaan saavuttaa lisäetua tavanomaiseen psykiatriseen hoitoon verrattuna.

Yksilö- ja ryhmäterapeuttista mentalisaatioterapiaa soveltaneessa päiväsairaalahoitomallin tehoa tavanomaiseen hoitoon verranneessa tutkimuksessa «Bateman A, Fonagy P. Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 1999;156:1563-9 »1 kaltaistettiin 44 potilasta. Lopulliseen tutkimusaineistoon jäi 38 potilasta. Mentalisaatioterapiaa hyödyntäneen päiväsairaalahoitomallin havaittiin tehonneen 18 kuukauden itsetuhoisuuteen (RR 0,8, 95 % luottamusväli 0,01–0,58), itsensä vahingoittamiseen (RR 0,44, 95 % luottamusväli 0,24–0,81) ja vuorovaikutussuhteiden ongelmiin (SD -2,22).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Potilaat oli diagnosoitu strukturoiduin menetelmin epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsiviksi «Stoffers JM, Völlm BA, Rücker G ym. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD005652 »2

Sama tutkijaryhmä julkaisi vuonna 2001 seurantatutkimuksen «Bateman A, Fonagy P. Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up. Am J Psychiatry 2001;158:36-42 »3, missä arvioitiin edellä kuvatuilla kahdella hoitostrategialla hoidettujen potilaiden tilannetta 18 kuukauden ajan ensimmäisen tutkimusjakson päättymisen jälkeen. Tarvetta päiväsairaalahoitoon ilmeni enemmän alun perin tavanomaista psykiatrista hoitoa saaneessa ryhmässä (RR 0,04, 95 % luottamusväli 0,00–0,59, NNT 2, 95 % luottamusväli 2–8). Lisäksi tavanomaisessa hoidossa olleille oli määrätty enemmän psykiatrista lääkehoitoa (RR 0,44, 95 % luottamusväli 0,25–0,80, NNT 3, 95 % luottamusväli 2–7).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Saman tutkimuksen 8-vuotisseurannassa «Bateman A, Fonagy P. 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual. Am J Psychiatry 2008;165:631-8 »4 mentalisaatioterapiaa sisältänyttä päiväsairaalahoitoa saaneilla oli tavanomaiseen hoitoon verrattuna vähemmän itsetuhoisuutta (23 % vs 74 %), harvempi täytti diagnoosin kriteerit (13 % vs 87 %), palvelujen käyttö oli vähäisempää (avohoitopalvelujen käyttöä 2 vuotta vs 3,5 vuotta) ja lääkehoitoja (kolmen tai useamman lääkkeen käyttöä 0,02 vuotta vs 1,9 vuotta). Toimintakyky (GAF > 60 pistettä 45 % vs 10 %) ja ammatillinen asema (työtä tai opiskelua 3,2 vuotta vs 1,2 vuotta) olivat paremmalla tasolla. Kaikki mainitut erot olivat tilastollisesti ja kliinisesti merkitseviä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: hoitotutkimuksen huomattava etu on sen pitkä seuranta-aika.

Vuonna 2004 julkaistussa englantilaisessa tutkimuksessa «Chiesa M, Fonagy P, Holmes J ym. Residential versus community treatment of personality disorders: a comparative study of three treatment programs. Am J Psychiatry 2004;161:1463-70 »5 verrattiin kolmea eri hoitomallia keskenään persoonallisuushäiriöiden hoidossa. Vuosina 1993–1997 tutkitusta potilaista, jotka täyttivät ainakin yhden persoonallisuushäiriön kriteerit, 79 otettiin 12 kuukautta kestävään sairaalahoitoon, 58 porrastettuun hoitoon (6 kuukauden sairaalahoito + 12–18 kuukauden analyyttinen ryhmäpsykoterapia) ja 130 tavanomaiseen psykiatriseen hoitoon. Arvio oireiston vaikeusasteesta, sosiaalisesta selviytymisestä, itsetuhoisuudesta, itsemurhayrityksistä sekä sairaalahoitojen frekvenssistä ja kestosta tehtiin 6, 12 ja 24 kuukauden kohdalla. Loppuvaiheessa porrastetussa ohjelmassa olleet näyttivät hyötyneen hoidosta kaikissa mitatuissa dimensioissa, sairaalahoidossa olleet osittain ja tavanomaista psykiatrista hoitoa saaneet ainoastaan itsensä vahingoittamisen ja sairaalahoidon tarpeen osalta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimuksessa tehtiin satunnaistaminen asuinpaikan mukaan. Persoonallisuushäiriöt käsiteltiin kokonaisuutena, mikä vaikeuttaa suorien johtopäätösten tekemistä.

Saksalaisessa päiväsairaalahoitotutkimuksessa «Sachsse U, Vogel C, Leichsenring F. Results of psychodynamically oriented trauma-focused inpatient treatment for women with complex posttraumatic stress disorder (PTSD) and borderline personality diso»6, jonka asetelmana on naturalistinen seuranta, käytettiin trauma-fokusoitunutta psykodynaamisesti orientoitunutta hoito-ohjelmaa epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä naisilla, joilla oli monimuotoisia posttraumaattisia oireita. Hoitotulos arvioitiin sekä tutkimuksen päättyessä että vuoden seuranta-ajan jälkeen. Tutkijat vertasivat potilaita samojen tapausten kliinisen tilan kehitykseen 7,5 kuukauden jonotusajan aikana, jolloin potilaat saivat tavanomaista hoitoa. Epävakaan persoonallisuushäiriön diagnostiikassa käytettiin itsearviointilomaketta (Borderline Personality Inventory). Potilaiden toimintakyky mitattiin GAF:lla, heidän yleisen toipumistasonsa määrittelyyn käytettiin CGI:tä, dissosiaatiotilat diagnosoitiin käyttämällä strukturoitua DDIS-haastattelua (Dissociative Disorders Interview Schedule), dissosiaatio-oireiden mittauksessa käytettiin DES:ä (Dissociative Experiences Scale), stressireaktioita arvioitiin IES:llä (Impact of Events), sekä heidän oireitaan SCL-90-R- ja BDI-lomakkeilla. Hoitoaika oli 2–4 kuukauden pituinen ja sitä edeltävä arviointijakso 2 viikon pituinen. Potilaita oli alussa 153 ja heidän ikänsä oli keskimäärin 32 vuotta. 66 ei täyttänyt tutkimuskriteereitä, joten hoitotutkimuksessa oli mukana 87 potilasta. Hoidon päättyessä tutkijoilla oli käytettävissä tiedot 75 potilaasta ja vuoden seurannassa 30 potilaasta. Aineisto on sosiodemografisesti koko potilaspopulaatiota edustava, koska vain 10 %:lla oli yliopistotasoinen koulutus. Hoitomenetelmänä käytettiin EMDR-menetelmää, jonka istuntojen välillä potilaat saivat psykodynaamiseksi määriteltyä terapeuttista keskustelua. Myöhempien sairaalahoitojaksojen määrässä tapahtui dramaattinen lasku (d = 2,88). Epävakaan persoonallisuuden itsearviointikriteerien täyttymisessä ei havaittu merkitsevää muutosta, mutta primitiivisten puolustusmekanismien käytössä tapahtui keskisuurta laskua (d = 0,63, p < 0,001). DES-pistemäärässä tapahtui keskisuuri lasku (d = 0,52, p < 0,01); etenkin absorptiokokemusten määrä laski (d = 0,63, p < 0,001) ja välttämiskäyttäytyminen väheni (d = 0,77, p < 0,001). Vuoden seurannassa havaitut tulokset säilyivät. Mitattuja vastemuuttujia oli 16, mutta näistä 12:ssa ei havaittu merkitseviä muutoksia. Toimintakyvyssä tapahtui merkitsevä muutos (GAF-keskiarvo alussa 25, hoidon päättyessä 34 ja seurannan lopussa 53, p < 0,001).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimuksen aineisto näyttää edustavan hyvin koko potilasjoukkoa sosioekonomisen aseman, muttei sukupuolen osalta. Otos on kuitenkin kohtuullinen. Potilaat ovat toimineet omina kontrolleinaan. Hoidossa on sovellettu useita eri komponentteja. Tutkijat katsovat, että näin sairaiden potilaiden psykoterapeuttinen hoito ei ole sovellettavissa avohoito-olosuhteissa, vaan edellyttää päiväsairaalajaksoa. Tutkimuksessa ei ole kuvattu poispudonneita, mutta yhdessä taulukossa on maininta, että kaikkia tietoja ei vuoden seurannan osalta ollut käytettävissä, koska projekti on ilmeisesti vielä kesken.

Hollantilaisessa persoonallisuushäiriöiden hoitoon erikoistuneessa psykoterapiakeskuksessa toteutettiin prospektiivinen kohorttitutkimus «Bales D, van Beek N, Smits M ym. Treatment outcome of 18-month, day hospital mentalization-based treatment (MBT) in patients with severe borderline personality disorder in the Netherlands. J Pers Diso»7 MBT-perusteisen päiväsairaalahoidon vaikutuksesta epävakaan persoonallisuuden diagnostiset kriteerit täyttävään potilasaineistoon (N = 45). Enemmistöllä potilaista oli lisäksi ainakin yksi akseli-1:n tai akseli-2:n komorbidi häiriö. Tutkimuksen poissulkukriteerit koskivat vain skitsofreniaa ja älyllistä kehitysvammaisuutta. Hoito- ja tutkimusohjelmaan sisältyi enintään 18 kuukauden mittainen MBT-päiväsairaalahoitojakso, ja hoidon vaikutusta arvioitiin lähtötilanteessa ja sen jälkeen puolen vuoden välein 18 kuukauteen saakka. Seuranta-aikana tilastollisesti merkitsevä koheneminen todettiin kaikissa arvioiduissa muuttujissa (kokonaisoireisto, sosiaaliset/interpersonaaliset ongelmat, persoonallisuuspatologia ja siihen liittyvät toiminnalliset haitat). Myös itsemurhayritykset ja itseä vahingoittava käyttäytyminen sekä terveydenhoitopalveluiden käyttö vähenivät. Pääsääntöisesti tilastollisesti merkitsevät muutokset alkoivat tulla esiin 12 kuukauden kohdalla ja vahvistuivat 18 kuukauteen mennessä. Efektikoot vaihtelivat välillä 0,7–1,7. Suurin efektikoko havaittiin identiteetin vakautumisessa. Kirjoittajat pohtivat tämän mahdollisesti viittaavan käytetyn terapiamenetelmän spesifiin vaikutukseen hoitoprosessin aikana.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Kyseessä on kliinisesti relevantti, joskin tutkimuksellisesti haastava aineisto, jossa mukana on varsin vaikeaa ja monimuotoista komorbiditeettia. Aineiston koko on vaatimaton ja siihen suhteutettuna poispudonneiden määrä on aika suuri. Efektikoot ovat hyvät, mutta kontrolliryhmän puuttuminen heikentää tutkimuksen tasoa.

Yhdysvaltalaisessa naturalistisessa seurantatutkimuksessa «Chang HH, Yen ST. Association between obesity and depression: evidence from a longitudinal sample of the elderly in Taiwan. Aging Ment Health 2012;16:173-80 »8arvioitiin lyhytkestoisen (5 vuorokautta) intensiivisen DBT-päiväsairaalaohjelman vaikutusta hoitojakson lopussa ja kolmen kuukauden kuluttua. Potilaita oli 47 ja kaikki olivat naisia. Poissulkukriteerit olivat skitsofrenia, bipolaarihäiriö, syklotymia, päihdehäiriöt ja älyllinen kehitysvammaisuus. Seuranta-ajan kuluessa todettiin tilastollisesti merkitsevässä määrin lievittymistä masennuksessa, toivottomuudessa, vihamielisyyden ilmaisemisessa, dissosiaatiossa ja yleisessä psykopatologiassa, mutta lievittyminen oli kliinisesti vain kohtalaista. Identiteettihäiriö ja hylkäämiskokemuksen pelko ennakoivat huonoa hoitovastetta.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Epävakaa persoonallisuus 1

Kommentti: Kyseessä on niukka ja valikoitu aineisto, eikä kontrolliryhmää käytetty. Tutkimuksen efektikoot jäivät vaatimattomiksi. Suurin osa potilaista sai seuranta-aikana muuta hoitoa, joten 5 vuorokauden hoito-ohjelman spesifi vaikutus jää epäselväksi.

Kirjallisuutta

  1. Bateman A, Fonagy P. Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 1999;156:1563-9 «PMID: 10518167»PubMed
  2. Stoffers JM, Völlm BA, Rücker G ym. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD005652 «PMID: 22895952»PubMed
  3. Bateman A, Fonagy P. Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up. Am J Psychiatry 2001;158:36-42 «PMID: 11136631»PubMed
  4. Bateman A, Fonagy P. 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual. Am J Psychiatry 2008;165:631-8 «PMID: 18347003»PubMed
  5. Chiesa M, Fonagy P, Holmes J ym. Residential versus community treatment of personality disorders: a comparative study of three treatment programs. Am J Psychiatry 2004;161:1463-70 «PMID: 15285974»PubMed
  6. Sachsse U, Vogel C, Leichsenring F. Results of psychodynamically oriented trauma-focused inpatient treatment for women with complex posttraumatic stress disorder (PTSD) and borderline personality disorder (BPD). Bull Menninger Clin 2006;70:125-44 «PMID: 16753036»PubMed
  7. Bales D, van Beek N, Smits M ym. Treatment outcome of 18-month, day hospital mentalization-based treatment (MBT) in patients with severe borderline personality disorder in the Netherlands. J Pers Disord 2012;26:568-82 «PMID: 22867507»PubMed
  8. Chang HH, Yen ST. Association between obesity and depression: evidence from a longitudinal sample of the elderly in Taiwan. Aging Ment Health 2012;16:173-80 «PMID: 21861766»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Epävakaa persoonallisuus
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko