Tulosta

Transferenssifokusoitunut psykoterapia epävakaassa persoonallisuushäiriössä

Näytönastekatsaukset
19.2.2015
Jyrki Korkeila ja Hasse Karlsson

Näytön aste: B

Transferenssifokusoitunut psykoterapia on ilmeisesti tehoavaa epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä potilailla.

Yhdysvaltalaiset tutkijat satunnaistivat yhden vuoden kestäneessä hoitotutkimuksessa «Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF ym. Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. Am J Psychiatry 2007;164:922-8 »190 potilasta (ikä: 18–50 vuotta, 92,2 % naisia, 7,8 % miehiä) dialektiseen käyttäytymisterapiaan (DKT), transferenssifokusoituneeseen terapiaan (TFP) ja dynaamiseen tukea antavaan psykoterapiaan (SPT). Poissulkukriteereinä oli käytetty päihdehäiriötä, deliriumia, psykoosia, kognitiivisia häiriöitä, dementiaa ja tyypin I bipolaarihäiriötä. Ryhmät eivät eronneet toisistaan taustamuuttujien osalta. Kunkin suuntauksen asiantuntijat nimesivät tutkimukseen osallistuvat terapeutit, jotka saivat työnohjausta ja joiden pitäytymistä hoitomenetelmissä seurattiin videonauhoituksilla.

Kaikki psykoterapiamenetelmät olivat yhteydessä kliinisen tilan lievittymiseen, eikä tilastollisesti merkitseviä eroja havaittu masennuksen ja ahdistuksen lievittymisessä tai toimintakyvyn elpymisessä. Kehityskaarianalyysin mukaan efektien koot (ES) olivat suuria masennuksessa (0,91–0,93), ahdistuksessa (0,97–0,98) ja toimintakyvyssä (0,95–0,96) (kaikki löydökset merkitseviä, p = 0,001). Muutoksen nopeutta mittaavat efektikoot olivat kooltaan keskikokoisia ja tilastollisesti merkitseviä (ES = 0,38–0,50; p < 0,01). Sosiaalisessa toimintakyvyssä saavutettiin suurin efektikoko SPT-ryhmässä. Muutos sosiaalisessa toimintakyvyssä oli hitainta TFP-ryhmässä.

Tutkijat tekivät 12 kontrastianalyysiä hierarkisella lineaarisella mallilla, mutta vain yhdessä (itsetuhoisuuden väheneminen) saavutettiin tilastollista merkitsevyyttä lähenevä trendi (TFP = DKT > SPT, χ2 = 2,17, df = 1, p < 0,07, one-tailed). Impulsiivisuuden, ärtyisyyden, verbaalisen ja muun hyökkäävyyden mittarilla (Barratt Impulsiveness Scale) TFP-ryhmällä tapahtui muutoksia 10:ssä, DKT-ryhmässä 6:ssa ja SPT-ryhmässä 5:ssä mittarin ulottuvuudessa. Impulsiivisuuden, ärtyisyyden, verbaalisen ja muun hyökkäävyyden mittarilla havaitut efektikoot olivat pieniä. Barratin tekijän 1 osalta merkitseviä eroja ei havaittu, tekijän 2 osalta TFP-ryhmä erosi muista (ES 0,36, p < 0,005). Barratin tekijän 3 osalta SPT-ryhmä erosi merkitsevästi muista (ES 0,31, p = 0,02). TFP-ryhmä erosi muista tilastollisesti merkitsevästi kooltaan pienen tai keskisuuren rajalla olevan vaikutuksen ärtyisyyden ja verbaalisen hyökkäävyyden muutoksen perusteella. Valtaosa (52–70 %) potilaista sai lääkehoitoa.

Tutkijat analysoivat erikseen ne tutkittavat, joilla oli lääkehoito jo tutkimuksen alussa. Tuloksia ei ole julkaisussa esitetty, mutta tutkijat toteavat, etteivät ryhmien väliset tulokset eronneet raportoiduista löydöksistä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Psykoterapiasta hyötyneet potilaat olivat koulutettuja naisia, jotka saivat samanaikaista psykofarmakologista hoitoa. Lääkehoito ei näyttänyt selittävän ryhmien välistä eroa, mutta osalla lääkitys oli aloitettu psykoterapian aikana. Lääkehoidon vaikutuksen osuutta hoidon kokonaistuloksista ei voi raportin perusteella arvioida. Aineisto on varsin pieni, jolloin virheellisen johtopäätöksen mahdollisuus on kohtalainen. Tämä riski koskee etenkin havaittuja keskisuuria–pieniä vaikutuskokoja. Tuloksia on analysoitu runsaasti, mikä lisää pienessä aineistossa satunnaislöydösten todennäköisyyttä. Bonferroni-korjauksia tyyppi I -virheen tarkastelussa ei ole raportoitu. Drop-outien määrä oli kaiken kaikkiaan varsin suuri (n = 28, 31 %), etenkin DKT-ryhmässä. Tutkimustulosten raportti perustuu vain niihin tapauksiin, joista saatiin kolmen eri mittausajankohdan tiedot (DKT = 17, TFP = 23, SPT = 22). Tutkijat tekivät kuitenkin myös intent-to-treat-analyysin (last-measure-carried-forward), mutta tulokset eivät oleellisesti poikenneet esitystä analyysistä. Intent-to-treat-analyysiä ei ole kuvattu yksityiskohtaisesti, eikä sen laatua voi näin ollen arvioida. Tutkijat ovat käyttäneet tilastollisen merkitsevyyden testaamisessa yksisuuntaista p:n arvon laskentaa (one-tailed), mikä saattaa hukata oleellista variaatiota. Efektikokojen luottamusvälejä ei ole ilmoitettu. Aineisto edustaa suomalaiseen väestöön nähden korkeampaa sosioekonomista ryhmää. Hoitoryhmä on yhdysvaltalaiseenkin epävakaiden persoonallisuushäiriöpotilaiden jakaumaan nähden myös valikoitunut siten, että aineistoon kuuluvien ennuste on keskimääräistä parempaa (koulutetut naiset, joilla on ollut tai on parisuhde, ovat yliedustettuna). Potilaan rekrytoinnin yksityiskohtainen kuvaaminen puuttuu menetelmistä. DKT on alun perin kehitetty toistuvien itsemurhayritysten vähentämiseen, mutta tässä aineistossa potilailla ei esiintynyt tällaista toimintaa, mikä saattaa vääristää tuloksia. DKT:n keskeyttäneiden osuuden koko saattaa selittyä potilaiden hyvällä koulutustasolla, sillä hyvä koulutustaso on yhteydessä yksilön mielenteoriaan. Koulutetuilla malli painottuu mielen sisäisten ilmiöiden ymmärtämiseen ja vähemmän koulutetuilla siihen, että ulkoiset tekijät vaikuttavat omaan toimintaan.

Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsiviä avohoitopotilaita (18–45-vuotiata) rekrytoitiin satunnaistettuun ja kontrolloituun saksalais-itävaltalaiseen tutkimukseen «Doering S, Hörz S, Rentrop M ym. Transference-focused psychotherapy v. treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2010;19»2, jossa verrattiin transferenssifokusoitunutta psykoterapiaa (TFP) vuoden seurannassa tavanomaiseen psykodynaamiseen psykoterapiaan. Poissulkukriteereinä olivat antisosiaalinen persoonallisuushäiriö, skitsofrenia, bipolaarihäiriö (hypomania tai mania viimeisen 6 kuukauden aikana) ja päihderiippuvuus (viimeisen 6 kuukauden aikana). Tutkittavat haastateltiin SCID-I- ja SCID-II- sekä Structured Interview for Personality Organization (STIPO) -menetelmillä (luokkien välinen korrelaatio: 0,72–0,78). Pääasiallisina vasteina olivat hoidosta poisjääminen ja itsemurhayritys. Toissijaisina vastemuuttujina olivat epävakaan persoonallisuushäiriön kriteerien täyttyminen (SCID-II); psykososiaalinen toimintakyky (GAF); yleinen psykopatologia: BDI, State-Trait Anxiety (STAI) ja Brief Symptom Inventory (BSI); itseä vahingoittava käytös; sairaalahoitojaksot (Cornell Revised Treatment History Inventory) ja persoonallisuuden organisaatio (STIPO). Kaikki TFP-terapiaistunnot videoitiin, ja terapeutit kävivät ryhmätyönohjauksessa. TFP-ryhmä sai merkitsevästi enemmän työnohjausta, ja terapeutit olivat saaneet menetelmään sertifioidun koulutuksen. Kokeneet psykodynaamisen terapian terapeutit kävivät työnohjauksessa tavanomaiseen tapaan eikä istuntoja nauhoitettu. Potilaat saivat TFP-psykoterapiaa vuoden aikana keskimäärin 48,5 istuntoa ja tavanomaista terapiaa keskimäärin 18,6 istuntoa. Saadussa lääkehoidossa ei ollut eroja. Alun perin 231 potilasta arvioitiin, mutta heistä 127 suljettiin pois (33 ei täyttänyt inkluusiokriteereitä ja 94 kieltäytyi). Satunnaistamiseen osallistui 104 potilasta, joista kumpaankin ryhmään tuli 52 potilasta.

Merkitsevästi harvempi potilas jäi pois TFP-ryhmästä (38,5 vs 67,3 %). Itsemurhayritysten määrä oli huomattavasti pienempi TFP-ryhmässä tavanomaiseen terapiaan verrattuna (d = 0,8, p = 0,009). Oireisto lievittyi TFP-ryhmässä niin ikään tavanomaiseen terapiaan verrattuna enemmän (d = 1,6, p = 0,001), ja psykiatrisia sairaalahoitojaksoja oli vähemmän (d = 0,5, p = 0,001). Kummassakin ryhmässä masennus- ja ahdistusoireet lievittyivät, mutta ero ei ollut merkitsevä (d = 0,3–0,5). Itseä vahingoittava käytös ei muuttunut kummassakaan ryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Epävakaa persoonallisuus 1

Kommentti: TFP-ryhmä sai enemmän psykoterapiaa, mutta vakioitaessa istuntojen määrä ero säilyi merkitsevänä toimintakyvyssä (F = 4,639, p = 0,04, d = 1,5 vs 0,6), epävakaan persoonallisuushäiriön oireiden määrässä (F = 5,168, p = 0,03, d = 1,9 vs 1,2) ja persoonallisuuden organisaation muutoksessa (F = 4,168, p < 0,05, d = 1,0 vs 0,4). Tutkimuksen etuna on vertailu hoitoon, jonka sisältö, kesto ja taajuus on tunnettu.

Kirjallisuutta

  1. Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF ym. Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. Am J Psychiatry 2007;164:922-8 «PMID: 17541052»PubMed
  2. Doering S, Hörz S, Rentrop M ym. Transference-focused psychotherapy v. treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2010;196:389-95 «PMID: 20435966»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Epävakaa persoonallisuus
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko