Takaisin

Klotsapiini hoitoresistentissä skitsofreniassa

Näytönastekatsaukset
Hannu Koponen
26.3.2020

Näytön aste: A

Klotsapiini on muita psykoosilääkkeitä tehokkaampi lääkehoitoresistentin skitsofrenian hoidossa.

Kaikkiaan 12 kontrolloitua tutkimusta (1 916 potilasta) sisältänyt meta-analyysi «Chakos M, Lieberman J, Hoffman E ym. Effectiveness...»1 selvitti klotsapiinin (7 tutkimusta), olatsapiinin (2 tutkimusta) ja risperidonin (1 tutkimus) tehoa ja siedettävyyttä hoitoresistentin skitsofrenian hoidossa. Meta-analyysiin sisältyi lisäksi 2 tutkimusta, joissa klotsapiinia verrattiin risperidoniin lääkehoitoresistentin skitsofrenian hoidossa. Tutkimuksiin osallistuneet potilaat kärsivät kroonisesta skitsofreniasta tai skitsoaffektiivisesta psykoosista, ja heillä esiintyi jatkuvia positiivisia tai negatiivisia oireita.

Meta-analyysissa todettiin klotsapiinin olevan tavanomaisia psykoosilääkkeitä tehokkaampi (effect size 0,14–0,81). Tehoero tuli esille BPRS- ja SANS-asteikoilla ja siedettävyyden suhteen Simpson–Angus-asteikolla sekä potilaiden hoitomyöntyvyydessä. BPRS-asteikolla mitattuna psykoosioireiden kokonaispistemäärä laski 19 % klotsapiini-, 13 % olantsapiini- ja 20 % risperidoniryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

CATIE-tutkimuksen toisessa vaiheessa «McEvoy JP, Lieberman JA, Stroup TS ym. Effectivene...»2 toisen polven psykoosilääkehoitonsa tehon puutteen vuoksi keskeyttäneet potilaat (99 potilasta) satunnaistettiin joko avoimelle klotsapiinihoidolle (49 potilasta, klotsapiiniannos keskimäärin 332 mg/vrk) tai hoidolle muulla toisen polven psykoosilääkkeellä

Arvioituna hoidon jatkumisen tai 3 kuukauden hoidon jälkeen PANSS-asteikolla mitatun oirelievityksen perusteella klotsapiini oli tehokkaampi kuin ketiapiini tai risperidoni (PANSS-kokonaispistemäärän lasku klotsapiinilla 11,7 pistettä, ketiapiiniryhmässä oirepisteet lisääntyivät keskimäärin 2,5 ja risperidoniryhmässä 4,1 pistettä).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Suomalaisessa rekisteritutkimuksessa «Tiihonen J, Haukka J, Taylor M ym. A nationwide co...»3 seurattiin vuosina 2000–2007 ensimmäistä kertaa skitsofrenian vuoksi hoidossa olleita potilaita (N = 2 588) keskimäärin 2 vuotta. Indeksihoitojakson jälkeen hieman yli puolet potilaista (58,2 %) haki psykoosilääkereseptin apteekista hoitoa seuranneen 30 vuorokauden aikana, ja 45,7 % jatkoi sairaalahoidon jälkeistä psykoosilääkitystä 1 kuukauden tai pidempään.

2 vuoden seuranta-aikana uuden psykiatrisen sairaalahoidon riskiä verrattiin suhteessa suun kautta käytettyä risperidonia saaneiden potilaiden riskiin. Matalampi riski liittyi klotsapiinin (riskisuhde HR 0,48; 95 % luottamusväli 0,31–0,76) ja olantsapiinin käyttöön (HR 0,54; 95 % luottamusväli 0,40–0,73). Pitkävaikutteisia psykoosilääkeruiskeita saaneiden potilaiden riski joutua uuteen psykiatriseen sairaalahoitoon oli noin kolmannes suun kautta psykoosilääkehoitoa saaneiden potilaiden riskistä (HR 0,36; 95 % luottamusväli 0,17–0,75).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Meta-analyysissaan «Leucht S, Cipriani A, Spineli L ym. Comparative ef...»4 Leucht ja työtoverit tarkastelivat psykoosilääkehoidon tehoa, hoidon jatkuvuutta ja psykoosilääkehoitoon liittyviä haittaoireita. Meta-analyysissa verrattiin 15 eri psykoosilääkkeen tehoa lumeeseen akuutin skitsofrenian hoidossa. Meta-analyysiin ei otettu potilaita, joiden oireiston painopiste oli negatiivisissa oireissa, jotka olivat hoitoresistentteja tai joiden psykoosi oli vakaassa vaiheessa. Meta-analyysiin tuli mukaan 212 RCT-tutkimusta, joissa oli yhteensä 43 049 osallistujaa. Tutkimukset oli suoritettu vuosien 1955 ja 2012 välisenä aikana.

Kaikki psykoosilääkkeet olivat lumetta tehokkaampia skitsofrenian akuuttivaiheen hoidossa. SMD-arvot eri lääkkeille olivat klotsapiini 0,88 (95 % luottamusväli 0,73–1,03), amisulpridi 0,66 (95 % luottamusväli 0,53–0,78), olantsapiini 0,59 (95 % luottamusväli 0,53–0,65), risperidoni 0,56 (95 % luottamusväli 0,50–0,63), paliperidoli 0,50 (95 % luottamusväli 0,39–0,60), tsotepiini 0,49 (95 % luottamusväli 0,31–0,66), haloperidoli 0,45 (95 % luottamusväli 0,39–0,51), ketiapiini 0,44 (95 % Iuottamusväli 0,35–0,52), aripipratsoli 0,43 (95 % luottamusväli 0,34–0,52), sertindoli 0,39 (95 % luottamusväli 0,26–0,52), tsiprasidoni 0,39 (95 % luottamusväli 0,30–0,49), klooripromatsiini 0,38 (95 % Iuottamusväli 0,23–0,54), asenapiini 0,38 (95 % luottamusväli 0,25–0,51), lurasidoni 0,33 (95 % luottamusväli 0,21–0,45) ja iloperidoni 0,33 (95 % luottamusväli 0,22–0,43).

Mistä tahansa syystä johtuva keskeyttäminen oli tavallisinta haloperidolilla (SMD 0,80) ja harvinaisinta amisulpridilla (SMD 0,43). Ekstrapyramidaalioireiden suhteen parhaiten siedetty oli klotsapiini (SMD 0,30) ja huonoimmin haloperidoli (SMD 4,76). Vastaavat luvut sedaatiolle olivat 1,42 amisulpridilla ja 8,82 klotsapiinilla. Painonnousu oli vähäisintä haloperidolilla (SMD -0,09) ja suurinta olantsapiinilla (-0,74). Prolaktiinin nousu oli vähäisintä aripipratsolilla (SMD 0,22) ja suurinta paliperidolilla (-1,30). QTc-ajan piteneminen oli vähäisintä lurasidonilla (SMD 0,10) ja suurinta sertindolilla (-0,90). utkijoiden mukaan haittaoireissa oli huomattavia eroja eri valmisteiden välillä ja myös niiden tehossa oli eroja joskin pienempiä. Meta-analyysissä klotsapiini oli merkittävästi muita tehokkaampi. Amisulpridi, olantsapiini ja risperidoni olivat jonkin verran muita lääkkeitä tehokkaampia, mutta erot olivat pieniä (SMD -0,11 – -0,33).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Systemoidussa katsauksessa ja meta-analyysissaan Siskind ja työtoverit «Siskind D, McCartney L, Goldschlager R ym. Clozapi...»5 selvittivät klotsapiinin tehoa hoitoresistentin skitsofrenian hoidossa. Meta-analyysiin tuli mukaan 21 tutkimusta, jotka sisälsivät yhteensä 25 vertailua, jotka oli julkaistu vuosien 1988 ja 2009 välillä, kirjallisuushaku ulottui helmikuuhun 2015. Tutkimuksista 18 oli kaksoissokkoja, 3 tutkimuksessa arvioija ei tiennyt, mihin lääkehoitoryhmään potilas kuului. Tutkimuksista 20 oli lyhytkestoisia (604 klotsapiinipotilasta, 708 kontrolliryhmän potilasta). 11 tutkimusta oli myös pitkäaikaistutkimuksia (368 klotsapiinipotilasta, 451 verrokkia).

Klotsapiini oli muita psykoosilääkkeitä tehokkaampi (NNT 9) PANSS- tai BPRS-asteikolla arvioitujen positiivisten oireiden hoidossa sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä. Negatiivisiin ja kokonaisoireisiin klotsapiini oli muita psykoosilääkkeitä tehokkaampi vain lyhyellä aikavälillä. Runsas oireiden määrä alkutilanteessa oli yhteydessä parempaan lopputulokseen pitkällä aikavälillä metaregressioanalyysissa. Tarkasteltaessa koko tutkimusaikaa (sekä akuutti että pitkäaikaishoito) klotsapiinipotilaiden tilan korjautuminen oli parempaa (SMD -0,29; 95 % luottamusväli -0,49 – -0,09; 24 tutkimusta, N = 1 858). Tulokset olivat samankaltaiset riippumatta siitä, oliko verrokkivalmiste ensimmäisen tai toisen polven psykoosilääke. Klotsapiinivaste oli parempi tutkijalähtöisissä tutkimuksissa ja alle 18-vuotiailla.

Tutkijoiden mukaan klotsapiini on muita psykoosilääkkeitä tehokkaampi hoitoresistentin skitsofrenian hoidossa, mutta mikäli tehoa ei 6 kuukauden aikana ole osoitettavissa, siirtymistä muuhun vähäriskisempään lääkehoitoon tulisi harkita.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Chakos M, Lieberman J, Hoffman E ym. Effectiveness of second-generation antipsychotics in patients with treatment-resistant schizophrenia: a review and meta-analysis of randomized trials. Am J Psychiatry 2001;158:518-26 «PMID: 11282684»PubMed
  2. McEvoy JP, Lieberman JA, Stroup TS ym. Effectiveness of clozapine versus olanzapine, quetiapine, and risperidone in patients with chronic schizophrenia who did not respond to prior atypical antipsychotic treatment. Am J Psychiatry 2006;163:600-10 «PMID: 16585434»PubMed
  3. Tiihonen J, Haukka J, Taylor M ym. A nationwide cohort study of oral and depot antipsychotics after first hospitalization for schizophrenia. Am J Psychiatry 2011;168:603-9 «PMID: 21362741»PubMed
  4. Leucht S, Cipriani A, Spineli L ym. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2013;382:951-62 «PMID: 23810019»PubMed
  5. Siskind D, McCartney L, Goldschlager R ym. Clozapine v. first- and second-generation antipsychotics in treatment-refractory schizophrenia: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2016;209:385-392 «PMID: 27388573»PubMed