KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Ketamiini syöpäkivun hoidossa

Näytönastekatsaukset
21.11.2012
Harri Tohmo ja Eero Vuorinen

Näytön aste = D

Ketamiini saattaa vähentää opioidin tarvetta syöpäkipupotilailla.

Kvalitatiivisessa Cochrane-katsauksessa, joka on aiemmin vuonna 2003 julkaistun katsauksen päivitys, käytiin uudelleen systemaattisesti läpi ketamiinista syöpäkivun hoidossa oheislääkkeenä tehdyt tutkimukset. Katsausta varten etsittiin sellaisia RCT-tutkimuksia, joissa ketamiinia verrattiin placeboon / aktiiviin vertailulääkkeeseen opioidihoitoa saavilla aikuisilla syöpäpotilailla. Yhtään uutta RCT-tutkimusta ei helmikuuhun 2007 mennessä ollut ilmestynyt. Neljästä tutkimuksesta kaksi täytti katsauksen sisäänottokriteerit. Molemmat olivat satunnaistettuja, plasebo-kontrolloituja crossover-tutkimuksia, joista toisessa käytettiin suonensisäistä annostelua, toisessa intratekaalista annostelua.

Mercadanten työssä (2000) morfiinin adjuvanttina laskimoon annosteltu ketamiini (0,25 / 0,5 mg/kg) vähensi kivun intensiteettiä verrattuna lumeeseen (N = 10, kolmen tunnin seuranta). Neljä potilasta (40 %) sai harhoja, jotka voitiin hoitaa diatsepaamilla. Yangin tutkimuksessa (1996) intratekaalisesti annosteltu ketamiini (1,0 mg/kg) vähensi intratekaalisen morfiinin tarvetta ja oli yhtä tehokas kuin morfiini yksinään (N = 20, mahdollisesti päivien seuranta, alkuperäinen työ raportoitu puutteellisesti). Yangin tutkimuksessa ketamiiniryhmän lisäksi myös yksi morfiiniryhmän potilaista sai harhoja. Pienen potilasmäärän ja kliinisesti heterogeenisten aineistojen takia katsottiin, että näyttö ketamiinin hyödyllisyydestä ja haitoista ei ole riittävä. «Bell RF, Eccleston C, Kalso EA. Ketamine as an adjuvant to opioids for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD003351 »1

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Plasebokontrolloidussa brasialaisessa kaksoissokkotutkimuksessa selvitettiin S-ketamiinin (raseemisen ketamiinin pääasiallinen analgeettinen komponentti) vaikutusta syöpäkivun hoidossa. Potilaat olivat sellaisia syöpää sairastavia potilaita, joilla oli vaikeaa kipua ja kipulääkkeenä heikko opioidi (kuten kodeiini tai tramadoli) ja joilla lääkitys oli riittämätön. Potilaita, joilla oli käytössä vahva opioidi, ei otettu mukaan tutkimukseen. Ryhmä 1 (N = 15) sai oraalisesti morfiinia 10 mg joka kuudes tunti sekä oraalisesti S-ketamiinia 10 mg kolmasti päivässä. Ryhmä 2 (N = 15) sai vastaavasti morfiinia ja plaseboa. Potilaita seurattiin 28 päivän ajan. Morfiiniannosta nostettiin tarvittaessa viikoittain 5 mg portain. Kipua mitattiin sanallisella skaalalla ja sivuoireita kysyttiin. Neuropaattista kipua oli 55,6 %:lla ketamiiniryhmässä ja 46,2 %:lla placeboryhmässä. Kaksi potilasta lopetti hoidon ja kuusi potilasta kuoli kesken tutkimuksen. Kohtalainen tai täydellinen kivunlievitys saavutettiin viikon kuluttua 33,4 %:lla ketamiiniryhmässä ja 53,9 %:lla placeboryhmässä (ei kivun lievitystä tai vähäinen kivunlievitys versus kohtalainen tai täydellinen kivun lievitys, chi-square test, p = 0.6). Neljän viikon kuluttua luvut olivat 55,6 %:a ja 53,9 %:a (p = 0.93). Morfiiniannoksen lisäyksiä tarvittiin 2.2 ± 1.2 kertaa ketaminiryhmässä versus 2.1 ± 1.2 placeboryhmssä (p = 1.0). Tilastollisesti ryhmien välillä ei ollut eroa kivun lievityksessä. Sivuoireita esiintyi molemmissa ryhmissä, eikä näiden esiintyvyyttä arvioitu tilastollisesti. Deliriumia oli kolmella potilaalla, jotka eivät saaneet ketamiinia. Pahoinvointia esiintyi 55.5 %:ssa ketamiinia saaneista ja 30.7 %:lla placeboa saaneista, vastaavasti ärtyisyyttä 22.2 % vs. 13 % ja huimausta (dizziness) 55.5. % vs. 0 %. Tutkijat päätyvät johtopäätökseen, että tämän tutkimuksen potilailla ketamiini ei ollut plaseboa tehokkaampi. «IIshizuka P, Garcia JB, Sakata RK ym. Assessment of oral S+ ketamine associated with morphine for the treatment of oncologic pain. Rev Bras Anestesiol 2007;57:19-31 »2

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Kuolevan potilaan oireiden hoito 1

Kommentit:

«Bell RF, Eccleston C, Kalso EA. Ketamine as an adjuvant to opioids for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD003351 »1: Katsauksen tekijät mainitsevat oletuksenaan, että sekä Mercadanten että Yangin työssä käytettiin raseemista ketamiinia eikä S-ketamiinia.

Mercadanten työn seuranta-aika oli vain 3 tuntia, jolla perusteella ei voi tehdä johtopäätöksiä kuin akuutin kiputilan hoidosta. Koska ketamiini on tehokas anesteetti, niin oli oletettavaa tai jopa selvää, että ketamiinilla saavutetaan lyhytaikainen kivunlievitys kun sitä annostellaan morfiinin lisänä (kuten esim. yleisanestesiassa).

RCT-tutkimusten lisäksi katsauksen kirjallisuushaussa löydettiin 32 tapausselostusta ja potilassarjaa, jotka käsiteltiin katsauksen diskussiossa. Näistä tutkimuksista 28:ssa ketamiini paransi analgesiaa ja 16:sta raportissa tulokset olivat erittäin hyviä.

«IIshizuka P, Garcia JB, Sakata RK ym. Assessment of oral S+ ketamine associated with morphine for the treatment of oncologic pain. Rev Bras Anestesiol 2007;57:19-31 »2: Ketamiinin analgeettinen vaikutus perustuu pääasiassa S-ketamiinin NMDA-reseptoreita salpaavaan ominaisuuteen. Ketamiinissa S- ja R-muotojen analgeettinen suhde on noin 1:3. Suomessa on myynnissä sekä S-ketamiinia että raseemista S- ja R-muotoa sisältävää ketamiinia.

Tutkimuksen alkuperäisestä 30 potilaasta 2 kieltäytyi hoidosta ja 6 kuoli tutkimuksen aikana. Tutkimuksessa ei raportoitu, mihin ryhmään dropoutit kuuluivat. Frekvenssitauluista voi kuitenkin todeta, että tilastollisessa vertailussa oli ketamiiniryhmässä 9 potilasta ja placeboryhmässä 13 potilasta. Tällä perusteella ketamiiniryhmästä poistui 6 potilasta ja placeboryhmästä 2 potilasta (p = NS). Yhteensä 22 potilasta jatkoi tutkimuksen loppuun asti.

Lähtötilanteen kipulääkitystä ei definioitu, kodeiini ja tramadoli mainittiin esimerkinomaisesti, annoksia ei kerrottu. Tutkimuksessa ei raportoitu sitä, että lopetettiinko tutkimuksen alussa käytössä ollut kipulääkitys.

Tutkimuksessa ei raportoitu sitä, että oliko potilailla käytössä muita kipulääkkeitä kuin mieto opioidi. Inkluusiokriteerinä oli mieto opioidi ja ekskluusiokriteerinä vahva opioidi, mutta muista lääkkeistä ei raportoida.

Tutkimuksen loppuvaiheen morfiiniannoksia ei definioitu, mutta annoksen lisäysportaista voidaan vetää se johtopäätös, että oraalisen morfiinin annokset olivat luokkaa 50 mg / vrk.

Kirjallisuutta

  1. Bell RF, Eccleston C, Kalso EA. Ketamine as an adjuvant to opioids for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD003351 «PMID: 23152217»PubMed
  2. IIshizuka P, Garcia JB, Sakata RK ym. Assessment of oral S+ ketamine associated with morphine for the treatment of oncologic pain. Rev Bras Anestesiol 2007;57:19-31 «PMID: 19468615»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kuolevan potilaan oireiden hoito
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko