M. D. Andersonin syövänhoitokeskuksessa «Bruera E, Belzile M, Neumann C ym. A double-blind,...»1 toteutettiin 26 potilaan kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu, vaihtovuoroinen tutkimus (controlled release) metoklopramidilla. Tutkimus tehtiin aikuisilla syöpäpotilailla, jotka olivat kärsineet vähintään 1 kuukauden syöpään liittyvästä dyspepsiaoireyhtymästä ja pahoinvoinnista (vähintään 2 asteikolla 0–4). Ensimmäisessä vaiheessa potilaat satunnaistettiin saamaan joko 40 mg metoklopramidia tai lumetta 2 kertaa vuorokaudessa 4 vuorokauden ajan. Toisessa vaiheessa 5. vuorokautena tehtiin vaihto toiseen valmisteeseen. Lisälääkkeenä käytettiin tarvittaessa difenhydramiinia, muiden antiemeettien käyttö ei ollut sallittua. Tutkimuksessa mitattiin pahoinvointia, anoreksiaa, vatsan täyteläisyyden tunnetta, oksentelua ja väsymystä 100 mm:n VAS-asteikolla 3 kertaa vuorokaudessa. Myöhemmin kaikille potilaille tarjottiin mahdollisuutta jatkaa 3 kuukauden ajan metoklopramidia avoimessa vaiheessa pitkäaikaiskäyttökokemusten keräämiseksi.
Mukaan otetuista 26 potilaasta 20 oli evaluoitavissa. Kummankin hoitovaiheen viimeisenä päivänä pahoinvointi oli tilastollisesti merkitsevästi vähäisempää metoklopramidiryhmässä (lumeryhmällä pahoinvoinnin voimakkuus 0–100 mm:n asteikolla 17 mm (Sd12) vs metoklopramidiryhmällä 12 mm (Sd 10) (p = 0,04)). Pahoinvoinnin tunteella oli nouseva trendi lumetta saavilla ja laskeva metoklopramidiryhmässä. Lisälääkkeen tarve ei poikennut ryhmien välillä. Hoidon haittavaikutuksissa ei todettu merkitsevää eroa ryhmien välillä, vaikkakin väsymys, huimaus ja huono yöuni olivat tavallisempia lumetta saavilla. 19 potilasta jatkoi pitkän ajan avoimessa seurannassa. Keskimääräinen teho oli potilaiden kerran viikossa arvioimana tuolloin 2,3 (Sd 0,7) (asteikko 0 = ei tehokas – 3 = hyvin tehokas), joka on kohtalaisen tehokkaan ja hyvin tehokkaan välillä. Yksi potilas keskeytti hoidon agitaation takia, joka saattoi liittyä metoklopramidiin ja akatisiaan, muita merkittäviä haittavaikutuksia ei pitkässäkään hoidossa todettu.
Kanadalaisessa retrospektiivisessä selvityksessä «Bruera E, Seifert L, Watanabe S ym. Chronic nausea...»2 arvioitiin kroonisen pahoinvoinnin yleisyyttä ja voimakkuutta sekä metoklopramidipohjaisen pahoinvointilääkityksen tehoa sadalla loppuvaiheen syöpää sairastavalla potilaalla palliatiivisen hoidon yksikössä. Potilaiden ruokahalu, pahoinvointi, kipu, aktiivisuus, hengenahdistus ja yleinen hyvinvointi kartoitettiin 2 kertaa vuorokaudessa VAS-asteikolla (0–100). Pahoinvoiville potilaille oli annettu metoklopramidia 10 mg 4 tunnin välein p.o. tai s.c. Jos pahoinvointi jatkui 2 vuorokauden kuluttua, lisättiin deksametasoni 10 mg p.o. tai subkutaanisesti kahdesti päivässä. 3. vaihe koostui subkutaanisesta metoklopramidi-infuusiosta 60–120 mg/vrk ja deksametasonista. Tarvittaessa, jos tämäkään ei auttanut, annettiin muita pahoinvointilääkkeitä. Tulovaiheessa 32 % potilaista oli ollut pahoinvoivia. Kaikkiaan 98:lle potilaalle ilmaantui pahoinvointia keskimääräisen 25 (Sd 13) sairaalassaolopäivän kuluessa. Pelkkää metoklopramidia sai 89, metoklopramidi + deksametasonia 12 ja metoklopramidia-deksametasonia subkutaani-infuusiolla 13 potilasta. Neljäsosa potilaista tarvitsi muita antiemeettejä suolitukoksen (n = 18), ekstrapyramidaalihaittavaikutusten (n = 3) tai muun syyn takia (n = 4).
Suurin osa potilaista, joilla ei ollut suolitukosta, sai erinomaisen hoitovasteen metoklopramidipohjaisella lääkityksellä. Kukaan potilaista ei tarvinnut 4. vaiheen muita pahoinvointilääkkeitä riittämättömän tehon takia. 3 potilaan ekstrapyramidaalihaittavaikutukset hävisivät nopeasti metoklopramidin käytön lopettamisen jälkeen.
Monikansallisessa, satunnaistetussa kaksoissokkotutkimuksessa «Hardy J, Daly S, McQuade B ym. A double-blind, ran...»3 selvitettiin metoklopramidin ja ondansetronin tehoa lumeeseen verrattuna opioidipahoinvoinnista kärsivien potilaiden hoidossa. 92 potilasta satunnaistettiin saamaan joko ondansetronia 24 mg kerran tai metoklopramidia tai lumetta 3 kertaa vuorokaudessa. Tutkimuslääkkeen tehoa arvioitiin 24 tunnin kuluttua aloituksesta. Tutkimuksesta pois pudonneiden määrä oli 15; 14 riittämättömän tehon vuoksi (lume n = 3, ondansetroni n = 4, metoklopramidi n = 7) ja 1 lumeryhmän potilas hengitysvaikeuksien vuoksi. Tutkimuksen sisäänotto keskeytettiin suunniteltua aiemmin rekrytointivaikeuksien takia, joten kunkin ryhmän potilaiden määrä jäi suunniteltua pienemmäksi.
Tutkimuksessa ei todettu tilastollisesti merkitseviä eroja verrattaessa pahoinvoinnin täyttä kontrollia (33 % lumeryhmä, 48 % ondansetroni, 52 % metoklopramidi) tai oksentelun täyttä kontrollia (23 % lume, 17 % ondansetroni, 36 % metoklopramidi). Haittavaikutusten esiintyminen oli hyvin vähäistä ja samanlaista eri lääkeryhmillä. Kumpikaan lääkevalmisteista ei tässä tutkimuksessa osoittautunut lumetta tehokkaammaksi opioidipahoinvoinnin hoidossa.
Avoimessa faasi II monikeskustutkimuksessa «Wilson J, Plourde JY, Marshall D ym. Long-term saf...»4 selvitettiin controlled release metoklopramidin pitkäaikaiskäytön turvallisuutta ja tehoa 48 potilaalla. Mukaan otettiin syöpäpotilaat, joilla oli vähintään 2 viikkoa kestänyt gastrointestinaalioireanamneesi. Potilaat saivat 20–80 mg pitkävaikutteista metoklopramidia 2 kertaa vuorokaudessa maksimissaan 12 viikon ajan.
Tutkimuksessa todettiin pahoinvoinnin vaikeusasteen lievittyvän 40–60 % ensimmäisten 2 viikon aikana. Oksentelu väheni noin 50 % 4 viikon kuluessa. Potilaita pyydettiin arvioimaan lääkkeen kliinistä tehoa oireiden lievittymisen ja siedettävyyden kannalta.
36 % potilaista piti metoklopramidia hyvin tehokkaana ja 30 % kohtalaisen tehokkaana.
Kommentit:
«Bruera E, Belzile M, Neumann C ym. A double-blind,...»1: Controlled release -metoklopramidia ei ole saatavilla Suomessa.
«Hardy J, Daly S, McQuade B ym. A double-blind, ran...»3: 77 %:lla oli levinnyt syöpäsairaus, muilla ei merkkejä levinneisyydestä. Koska tutkimus keskeytettiin, mahdolliset tehoerot eivät ehkä tulleet näkyviin ryhmien potilasmäärien jäätyä suunniteltua pienemmiksi.
«Wilson J, Plourde JY, Marshall D ym. Long-term saf...»4: Kontrolloimaton sarja. Controlled release metoklopramidivalmistetta ei ole saatavilla Suomessa.