Tulosta

Opioidin vaihtaminen

Näytönastekatsaukset
16.2.2018
Eero Vuorinen

Näytön aste: C

Opioidin vaihto saattaa tehostaa kivunhoitoa ja vähentää haittavaikutuksia.

Prospektiivisessa tutkimuksessa «Narabayashi M, Saijo Y, Takenoshita S ym. Opioid rotation from oral morphine to oral oxycodone in cancer patients with intolerable adverse effects: an open-label trial. Jpn J Clin Oncol 2008;38:296-30»1, jossa oli mukana 27 potilasta, seurattiin lääkityksen tehoa ja haittavaikutuksia, kun suun kautta annosteltavasta morfiinista siirryttiin suun kautta otettavaan oksikodoniin. Vaihdon syynä olivat sietämättömät haittavaikutukset tai riittämätön kivun lievitys morfiinilla. 25 potilasta saatiin vietyä 10 päivää kestäneen tutkimuksen läpi.

84 %:lla saatiin tyydyttävä tai hyvä kivunlievitys ilman sietämättömiä haittavaikutuksia. Vaihdolla oli vähiten vaikutusta ummetukseen. Potilaiden munuaistoiminnalla tai opioidien metaboliiteilla ei ollut vaikutusta lopputulokseen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Prospektiivisessa tutkimuksessa «Wirz S, Wartenberg HC, Elsen C ym. Managing cancer pain and symptoms of outpatients by rotation to sustained-release hydromorphone: a prospective clinical trial. Clin J Pain 2006;22:770-5 »2 oli mukana 50 avohoidossa hoidettavaa syöpäkipupotilasta, joiden aiempi opioidi vaihdettiin hydromorfoniin. Syynä opioidin vaihtoon oli puutteellinen kivunhoito (N = 18) tai edellisen opioidin aiheuttamat haittavaikutukset (unihäiriöt, keskushermosto-oireet, ummetus, pahoinvointi). Ennen vaihtoa 19:llä potilaalla oli käytössään morfiini, 6:lla oksikodoni, 10:llä tramadoli, 11:llä fentanyyli ja 4:llä buprenorfiini. Fentanyylilaastaria lukuun ottamatta muut lääkkeet oli annosteltu suun kautta. Morfiiniksi muutettuna ennen vaihtoa opioidiannokset olivat 280 mg fentanyylillä, 60,5 mg morfiinilla, 120 mg oksikodonilla, 130 mg tramadolilla ja 60 mg buprenorfiinilla. Hydromorfonin annos titrattiin sopivaksi kullakin potilaalla. Vaihdon jälkeen hydromorfonin vuorokausiannokset vaihtelivat 108,9–137,6 mg/vrk morfiiniksi muutettuna. Hydromorfonin vuorokausiannos vaihteli 27,5 mg:n ja 96 mg:n välillä.

64 %:lla potilaista (N = 32) opioidin vaihto onnistui niin, että kipu ja oireet olivat paremmin hallinnassa vaihdon jälkeen. 2 potilaalla oireet (ummetus, sedaatio) jopa pahenivat, ja heidät jouduttiin lähettämään sairaalahoitoon.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

CPCRC-katsauksessa «Dale O, Moksnes K, Kaasa S. European Palliative Care Research Collaborative pain guidelines: opioid switching to improve analgesia or reduce side effects. A systematic review. Palliat Med 2011;25:494-»3 vuodelta 2010 tultiin siihen tulokseen, että opioidin vaihdon hyödyllisyydestä kivunhoidon tehostamiseen tai haittavaikutusten vähentymiseen ei ole näyttöä. Tähän systemaattiseen katsaukseen otettiin mukaan 11 vuoden 2004 jälkeen julkaistua tutkimusta, jotka täyttivät kriteerit. Yhteensä 288 julkaisua käytiin läpi. Yhtään RCT:tä ei ole julkaistu. Eri tutkimuksissa potilaiden määrä vaihteli 10:stä 32:een. Yhteensä potilaita kertyi 280. Useammanlaisia vaihtostrategioita ja vaihtosuhteita oli käytetty. Yleisimmin vaihto tapahtui fentanyylistä morfiiniin tai toisinpäin. Muina opioideina oli ollut metadoni, oksikodoni, buprenorfiini tai hydromorfoni.

Valtaosalla potilaista kivunlievitys parani, ja haittavaikutukset vähentyivät vaihdon jälkeen. Tutkimusasetelmien puutteista johtuen näyttöä opioidin vaihdon hyödyllisyydestä ei edelleenkään ole.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

EPCRC:n systemaattisessa katsauksessa «Radbruch L, Trottenberg P, Elsner F ym. Systematic review of the role of alternative application routes for opioid treatment for moderate to severe cancer pain: an EPCRC opioid guidelines project. Pal»4 käytiin läpi 242 julkaisua opioidin annostelureitin vaihdon vaikutuksesta kivun lievityksen tasoon ja haittavaikutuksiin. Lopulliseen analyysiin otettiin mukaan 72 julkaisua. 2 tai useampaa reittiä oli verrattu 18:ssa julkaisussa, joissa potilaita oli yhteensä 674. Ihon alle tai suoneen annostelussa ei ollut eroa, molemmat toimivat hyvin. Rektaalista annostelua oli verrattu parenteraaliseen (s.c. tai i.v.), ja se toimi yhtä hyvin. Myöskään haittavaikutuksissa ei ollut eroja verrattaessa ihonalaista, suoneen tapahtuvaa, rektaalista tai transdermaalista annostelua. Rektaalisessa annostelussa oli enemmän paikallisia haittavaikutuksia, ja potilaat kokivat sen epämiellyttävämmäksi.

Lopputulemana katsottiin, että on selkeää näyttöä siitä, että ihon alle tapahtuva morfiinin ja muiden opioidien annostelu on tehokas vaihtoehto, jos annostelu suun kautta ei onnistu. Suoneen tapahtuva, rektaalinen ja transdermaalinen annostelu voivat joskus tulla kyseeseen, jos ihonalainen annostelu ei esimerkiksi turvotuksen takia onnistu.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Retrospektiivisessä italialaisessa tutkimuksessa «Mercadante S, Valle A, Porzio G ym. Opioid switching in patients with advanced cancer followed at home. A retrospective analysis. J Pain Symptom Manage 2013;45:298-304 »5 katsottiin opioidin vaihdon yleisyyttä indikaatioita, turvallisuutta ja hyötyä kotona hoidettavilla edennyttä syöpää sairastavilla potilailla. Mukana oli 3 palliatiivisen hoidon yksikköä 2 vuoden ajan. Potilaita näissä hoidettiin yhteensä 1 682, joista vahvaa opioidia sai 1 141 potilasta. Opioideja saaneista potilaista 201:lle (17 %) tehtiin opioidin vaihto.

111 potilaalle vaihdettiin suun kautta annosteltu opioidi parenteraaliseen opioidiin. Yleisimmin syynä oli se, että potilas ei enää kyennyt ottamaan lääkettä suun kautta. Nämä potilaat olivat myös huonompikuntoisia ja elivät lyhyemmän aikaa. 66 potilaalla vaihto tehtiin hallitsemattoman kivun takia ja 16 haittavaikutusten takia. Lopuilla vaihtoon oli monia eri syitä tai syyt eivät olleet tiedossa.

Vaihdon tapahduttua opioidiannos nousi keskimäärin 23 %, ja ennen kuolemaa annos oli keskimäärin 41 % suurempi kuin ennen vaihtoa.

Valtaosa potilaista hyötyi vaihdosta. 15 potilaalle vaihto tehtiin uudelleen ja 2 potilaalle vielä 3. kerran. Vain 4 potilaalle vaihdosta ei selkeästi ollut hyötyä.

Lopputulemana tekijät toteavat, että opioidin vaihto on käyttökelpoinen ja turvallinen menetelmä myös kotihoitopotilailla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Retrospektiivisessa tutkimuksessaan «Mercadante S. Switching methadone: a 10-year experience of 345 patients in an acute palliative care unit. Pain Med 2012;13:399-404 »6 Mercadante analysoi 10 vuoden ajalta syöpäkivuista kärsivät potilaat joille oli tehty opioidin vaihto morfiinista, oksikodonista, fentanyylistä tai hydromorfonista metadoniin samassa palliatiivisen hoidon yksikössä. Vaihtosuhteena käytettiin yksikössä käytössä ollutta muunnostaulukkoa niin, että 100 mg morfiinia suun kautta vastasi 20 mg metadonia. Vaihdon jälkeen potilaat titrasivat lopullisen metadoniannoksen "tarpeen mukaan". Läpilyöntikipuun käytettiin 1/6-osaa vuorokausiannoksesta.

345:lle potilaalle tehtiin vaihto. 27 jouduttiin jättämään pois. 1 potilaalle jouduttiin vaihdon jälkeen antamaan naloksonia hengityslaman jälkeen. 77,4 % vaihdoista oli onnistuneita niin, että potilaan kivunhoito ja/tai sivuoireet parantuivat. 51 potilaalla katsottiin vaihdon epäonnistuneen. Vaihdon jälkeen stabiilin metadoniannoksen löytymiseen meni keskimäärin 3 päivää. Yhteyttä aiemman opioidi- ja lopullisen metadoniannoksen välillä ei voitu todeta.

Opioidin vaihtoa yllä kuvatulla tavalla pidettiin turvallisena ja tehokkaana.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Palliatiivinen hoito ja saattohoito 1

Kirjallisuutta

  1. Narabayashi M, Saijo Y, Takenoshita S ym. Opioid rotation from oral morphine to oral oxycodone in cancer patients with intolerable adverse effects: an open-label trial. Jpn J Clin Oncol 2008;38:296-304 «PMID: 18326541»PubMed
  2. Wirz S, Wartenberg HC, Elsen C ym. Managing cancer pain and symptoms of outpatients by rotation to sustained-release hydromorphone: a prospective clinical trial. Clin J Pain 2006;22:770-5 «PMID: 17057558»PubMed
  3. Dale O, Moksnes K, Kaasa S. European Palliative Care Research Collaborative pain guidelines: opioid switching to improve analgesia or reduce side effects. A systematic review. Palliat Med 2011;25:494-503 «PMID: 21708856»PubMed
  4. Radbruch L, Trottenberg P, Elsner F ym. Systematic review of the role of alternative application routes for opioid treatment for moderate to severe cancer pain: an EPCRC opioid guidelines project. Palliat Med 2011;25:578-96 «PMID: 21708861»PubMed
  5. Mercadante S, Valle A, Porzio G ym. Opioid switching in patients with advanced cancer followed at home. A retrospective analysis. J Pain Symptom Manage 2013;45:298-304 «PMID: 23102561»PubMed
  6. Mercadante S. Switching methadone: a 10-year experience of 345 patients in an acute palliative care unit. Pain Med 2012;13:399-404 «PMID: 22360828»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Palliatiivinen hoito ja saattohoito
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko