KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Invasiiviset syöpäkivun hoidot

Näytönastekatsaukset
20.8.2012
Eero Vuorinen ja Harri Tohmo

Näytön aste: C

Spinaaliset opioidit saattavat olla tehokkaita niillä syöpäkipupotilailla, joiden kipua ei saada riittävästi lievitettyä systeemisillä opioideilla tai joille systeemiset opioidit aiheuttavat vaikeita haittavaikutuksia.

Systemaattista katsausta «Kurita GP, Kaasa S, Sjøgren P ym. Spinal opioids in adult patients with cancer pain: a systematic review: a European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC) opioid guidelines project. Palliat M»1 varten etsittiin syöpäkipupotilaiden spinaalista kivunhoitoa käsitteleviä tutkimuksia marraskuuhun 2009 asti (European Palliative Care Research Collaborative Opioid Guidelines Project). Katsausta varten arvioitiin 2 225 artikkelia, joista 44 hyväksyttiin analyysiin (RCT 9, satunnaistamaton kohorttitutkimus 2, kontrolloimaton prospektiivinen tutkimus 28, tapaussarja 5). Kolmessa yhdeksästä RCT-tutkimuksessa oli tutkittu samaa potilasjoukkoa siten, että kahdessa näistä oli eri pituiset seuranta-ajat ja yhdessä alaryhmäanalyysi. Valtaosa kaikista tutkimuksista on tehty 1980-luvun lopun ja 1990-luvun alun välisenä aikana. 2000-luvun alussa spinaalisia hoitoja on tutkittu varsin vähän, viime vuosina taas enemmän. Katsauksessa arvioitujen tutkimusten heikkouksina mainittiin potilasmäärien pienuus, puutteellisuudet satunnaistamisessa tai sokkouttamisessa, kirjavuus kivun ja haittavaikutusten seurannassa, oheislääkkeiden samanaikainen käyttö sekä tutkijoiden riippuvuus laite- tai lääkevalmistajista. Katsauksen aineisto ei antanut mahdollisuutta meta-analyysin tekemiseen.

Useimmissa tutkimuksissa saatiin positiivinen tulos sekä kivunhoidon parantumisen että haittavaikutusten vähenemisen suhteen. Niissä kahdessa RCT-tutkimuksessa, jossa verrattiin epiduraalista morfiinia oraaliseen «Vainio A, Tigerstedt I. Opioid treatment for radiating cancer pain: oral administration vs. epidural techniques. Acta Anaesthesiol Scand 1988;32:179-85 »6 tai subkutaaniseen «Kalso E, Heiskanen T, Rantio M ym. Epidural and subcutaneous morphine in the management of cancer pain: a double-blind cross-over study. Pain 1996;67:443-9 »5 morfiiniin, ei voitu osoittaa, että epiduraalinen morfiini olisi ollut tehokkaampi kuin systeeminen morfiini.

Katsauksen tekijöiden mukaan spinaalinen opioidihoito saattaa kuitenkin olla tehokas hoitomuoto silloin, systeeminen kivun hoito on riittämätön. Spinaalista opioidihoitoa voidaan puoltaa kuitenkin vain varovaisesti.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemaattisessa kanadalaisessa katsauksessa «Myers J, Chan V, Jarvis V ym. Intraspinal techniques for pain management in cancer patients: a systematic review. Support Care Cancer 2010;18:137-49 »2 selvitettiin erilaisten spinaalisten opioidihoitojen tehokkuutta syöpäkivun hoidossa. Mukaan otettiin aiheesta vuoteen 2008 mennessä julkaistut systemaattiset katsaukset, julkaistut konsensuskonferenssit ja RCT:t (MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Cochrane Library, Google). Kolme systemaattista katsausta, kolme konsensuslausumaa ja 12 RCT:tä täyttivät mukaanottokriteerit. Yksikään aiempi systemaattinen katsaus tai konsensuslausuma ei sisältänyt kaikkia relevantteja kontrolloituja tutkimuksia eikä käsitellyt nimenomaan spinaalisten hoitojen käyttöä syöpäkivun hoidossa. Kolme RCT:tä vertasi spinaalisia tekniikoita joko muihin interventioihin tai näiden yhdistelmiin. Seitsemän RCT:tä vertasi erilaisia spinaalisesti käytettyjä lääkkeitä toisiinsa tai lumeeseen. Kaksi RCT-tutkimusta vertasi toisiinsa erilaisia spinaalisia tekniikoita. Meta-analyysiä ei tehty.

Niissä kolmessa RCT:ssä, joissa verrattiin epiduraalista tai intratekaalista morfiinia oraaliseen tai subkutaaniseen morfiiniin tai muuhun kattavaan lääkehoitoon, vain yhdessä saatiin tilastollisesti raja-arvoinen ero tutkimusryhmien välille (p = 0.05, intratekaalisen hoidon eduksi). Viimeksi mainitun työn kahdessa erikseen julkaistussa, jatkoanalyyseihin perustuvassa raportissa intratekaalinen hoito yhdistettynä kattavaan lääkehoitoon oli tehokkaampi kuin kattava lääkehoito yksinään. Kaikissa kolmessa RCT-tutkimuksessa annetut hoitomuodot vähensivät kipua tehokkaasti.

Katsauksen yhteenvedossa nostetaan esille kaksi pääindikaatiota spinaalisille hoidoille: vaikea kipu, joka ei ole muilla keinoin hallittavissa, ja tavanomaisten hoitojen aiheuttamat hallitsemattomat haittavaikutukset. Spinaaliset tekniikat ovat katsauksen tekijöiden mielestä yhtä tehokkaita tai tehokkaampia kuin tavanomainen lääkitys ja aiheuttavat usein vähemmän haittavaikutuksia. Tutkijat päätyvät loppupäätelmään, että spinaaliset hoidot koulutetun henkilökunnan antamina tulisi sisällyttää kokonaisvaltaiseen syöpäkivun hoitoarsenaaliin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Cochrane-katsauksessa «Ballantyne JC, Carwood CM. Comparative efficacy of epidural, subarachnoid, and intracerebroventricular opioids in patients with pain due to cancer. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD005178 »3 verrattiin intrakerebroventrikulaarisen (ICV) kivun hoidon tehoa, haittavaikutuksia ja komplikaatioita epiduraaliseen (EPI) ja subaraknoidaaliseen (SA) kivun hoitoon syöpäpotilailla. Aineistoa kerättiin tammikuuhun 2003 saakka. Satunnaistettuja tutkimuksia ei löytynyt. Katsauksessa analysoitiin kvantitatiivisesti (chi-square test) 72 kontrolloimattoman tutkimuksen aineistoa (13 ICV-tutkimusta, 337 potilasta; 31 EPI-tutkimusta, 1 343 potilasta ja 28 SA-tutkimusta, 722 potilasta). Alkuperäistutkimusten hoidon teho luokiteltiin katsauksessa erinomaiseksi, hyväksi tai epätyydyttäväksi/epäonnistuneeksi. Hoidon tehoa arvioivaan kvantitatiiviseen tilastolliseen analyysiin saatiin 295 ICV-potilasta, 794 EPI-potilasta ja 404 SA-potilasta.

Hyvä kivunlievitys saavutettiin 73 %:lla ICV-potilaista, 72 %:lla EPI-potilaista (p = 0.79, ICV vs. EPI) ja 62 %:lla SA-potilaista (p = 0.03, ICV vs. SA). Kivun lievitys oli epätyydyttävä 7 %:lla ICV-potilaista, 13 %:lla EPI-potilaista (p = 0.005) ja 11 %:lla SA-potilaista (p = 0.05).

Hengityslamaa esiintyi 4.4 %:lla ICV-potilaista, 1.7 %:lla EPI-potilaista (p = 0.07) ja 1.6 %:lla SA-potilaista (p = 0.12). ICV-potilailla esiintyi sedaatiota 11 %:lla, pitkittynyttä sekavuutta 13 %:lla ja ohimenevää sekavuutta 20 %:lla. Pahoinvointia, ummetusta, virtsaretentiota ja kutinaa oli enemmän EPI- ja SA-potilailla kuin ICV-potilailla. Niillä EPI- ja SA-potilailla, joilla käytettiin ulkoista tai implantoitua pumppua, ei esiintynyt vakavia infektioita. Muilla tekniikoilla vaikeiden infektioiden esiintyvyys vaihteli välillä 1.4–8.8 %. Katetriin liittyviä ongelmia, jotka saattoivat johtaa katetrin tai systeemin poistoon, oli 16.4 %:lla EPI-potilaista, 5.1 %:lla SA-potilaista (p = 0.00) ja 5.2 %:lla ICV-potilaista (p = 0.0003).

Tutkijoiden johtopäätöksenä oli, että tarvitaan lisää ja parempia tutkimuksia, ennen kuin voidaan arvioida, onko ICV-menetelmä ensisijainen neuraksiaalinen menetelmä syöpäkivun hoidossa. Tutkijoiden mukaan ICV on vähintään yhtä tehokas kuin EPI ja SA ja saattaa olla tehokas myös niillä potilailla, joiden kivun hoidolle ei saada vastetta muilla hoidoilla. Neuraksiaaliset kivunhoitomenetelmät ovat katsauksen tekijöiden mukaan indisoituja vain niillä potilailla, joille systeemiset hoidot ovat epäonnistuneet joko heikosta tehosta tai sietämättömistä haittavaikutuksista johtuen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Mercadanten italialaisessa prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa «Mercadante S, Intravaia G, Villari P ym. Intrathecal treatment in cancer patients unresponsive to multiple trials of systemic opioids. Clin J Pain 2007;23:793-8 »4 (aineisto 2003–2006) selvitettiin ennen ja jälkeen asetelmassa intratekaalisesti annostellun morfiinin ja levobupivakaiinin tehoa syöpäkipupotilailla. Tutkimukseen otettiin mukaan sellaisia potilaita, joiden kivun hoito ei ollut riittävä siitä huolimatta, että heidän hoidossaan oli käytetty kolmea eri opioidia kahta eri annostelureittiä käyttäen. Tutkimukseen otettiin yhteensä 55 potilasta (10 pois pudonnutta potilasta). Potilaita seurattiin heidän kuolemaansa asti (keskimääräinen elinaika 71 päivää). Siirryttäessä suun kautta annostellusta lääkityksestä intratekaaliseen hoitoon, käytettiin morfiinin vaihtosuhteena 1:100. Katetrin laiton jälkeen systeemistä opioidia vähennettiin asteittain vasteen mukaan (annos yleensä puolitettiin ensimmäisen vuorokauden aikana). Kivun lievitystä ja haittavaikutuksia kirjattiin ennen katetrin laittoa, sairaalasta lähtiessä (keskimäärin 7 vuorokautta katetrin asettamisesta) sekä 1, 3 ja 6 kuukauden kohdalla ja noin viikko ennen potilaiden kuolemaa. Yleisin syy intratekaalihoitoon siirtymiselle olivat systeemisen opioidin aiheuttamat haittavaikutukset ja huono kivun hallinta. Vain 6 potilaalla oli riittämätön kivun lievitys ilman merkittäviä systeemisen opioidin aiheuttamia haittavaikutuksia.

Keskimääräinen systeemisen opioidin annos muutettuna suun kautta annostelluksi morfiiniksi oli ennen katetrin laittoa 566 mg (95 % luottamusväli 435–697), sairaalasta lähtiessä 25.7 mg (7.6–43.9; p < 0.0001), kuukauden kuluttua 70 mg (17.8–122.1, p < 0.0001), kolmen kuukauden kuluttua 60 mg (12.8–132.8, p = 0.002) ja kuolinhetkellä 183.7 mg (45.4–322.1, p = 0.029). Intratekaalisen morfiinin aloitusannos oli keskimäärin 5.8 mg (95 % luottamusväli 4.6–6.9), sairaalasta lähtiessä 14.9 mg (95 % luottamusväli 10.4–19.5, p < 0.0001) ja kuolinhetkellä 19.7 mg (13.5–25.9, p < 0.0001). Levopubivakaiinin aloitusannos oli 12.5 mg/vrk, sairaalasta lähtiessä 36.7 (95 % luottamusväli 28.6–44.8) ja potilaan kuollessa 54.4 mg (33.5–75.4). Kipu (NRS 0–10) ennen katetrin laittoa oli keskimäärin 7.98 (95 % luottamusväli 7.4–8.5), sairaalasta lähtiessä 3.00 (2.3–3.6, p < 0.0001) ja pysyi alle neljän tutkimuksen loppuun saakka (p < 0.001 jokaisena mittausajankohtana).

Sekavuutta ja väsymystä oli katetrin laiton jälkeen aikaisempaa vähemmän. Ummetus ei lievittynyt siirryttäessä intratekaaliseen hoitoon. Neljällä potilaalla katetri jouduttiin laittamaan uudelleen. Päänsärkyä katetrin laiton jälkeen ilmaantui neljälle potilaalle. Katetrointia vaativa virtsaretentio kehittyi kuudelle potilaalle. Kahdelle potilaalle tuli paikallinen infektio. Liiallista sedaatiota ja hengitysdepressiota ilmaantui yhdelle potilaalle.

Tutkijat arvioivat, että intratekaalinen morfiinin ja puudutusaineen annostelu parantaa kivun lievitystä ja vähentää haittavaikutuksia niillä syöpäkipupotilailla, joiden hoidon teho systeemisillä opioideilla on ollut riittämätön.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Kuolevan potilaan oireiden hoito 1

Kommentit:

«Kurita GP, Kaasa S, Sjøgren P ym. Spinal opioids in adult patients with cancer pain: a systematic review: a European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC) opioid guidelines project. Palliat M»1: Katsaus on tasokas ja riittävän kriittinen. Alkuperäiset tutkimukset ovat laadultaan heikkoja. Katsauksessa pohditaan, että bupivakaiinin ja klonidiinin lisääminen saattaa tehostaa spinaalista kivun hoitoa.

«Myers J, Chan V, Jarvis V ym. Intraspinal techniques for pain management in cancer patients: a systematic review. Support Care Cancer 2010;18:137-49 »2: Katsauksen pohdintaosassa kiinnitettiin laajasti huomiota potilasvalintaan, vasta-aiheisiin, seurantaan, jälkihoitoon ja hoitohenkilökunnan koulutukseen. Katsauksen julkaisseen lehden toimitukselle lähettämässään kirjeessä tutkijat Bruera ja Hui pitävät katsausta hyvin tehtynä ja kattavana, mutta kritisoivat tutkijoiden loppupäätelmää. Brueran ja Huin mielestä spinaalisten hoitojen paremmuudesta tavanomaiseen lääkitykseen verrattuna ei ole näyttöä. Katsauksessa löytyi vain kolme RCT:tä, joissa spinaalisia hoitoja verrattiin tavanomaiseen lääkitykseen, ja niissäkin potilasmäärät olivat hyvin pieniä. Vastineessaan Myers vetoaa kliiniseen kokemukseen ja siihen, että kyseessä on vaikeasti hoidettava potilasryhmä, joiden hyväksi on joka tapauksessa tehtävä jotain. Lisää tutkimuksia tarvitaan.

«Ballantyne JC, Carwood CM. Comparative efficacy of epidural, subarachnoid, and intracerebroventricular opioids in patients with pain due to cancer. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD005178 »3: Katsauksen laatu on hyvä. Niiden tutkimusten laatu, johon katsauksen johtopäätökset nojaavat, oli heikko. Alkuperäisissä tutkimuksissa kivun hoidon tehokkuutta oli arvioitu heterogeenisin mittarein. Tämän vuoksi katsauksen tekijät luokittelivat hoidon tehon kolmeen luokkaan (erinomainen, hyvä, epäonnistunut). Haittavaikutukset oli ilmoitettu alkuperäistutkimuksissa vaihtelevasti. Esimerkiksi sekavuuden ja sedaation esiintyvyyttä ei EPI- ja SA-tutkimuksissa juurikaan mainittu.

«Mercadante S, Intravaia G, Villari P ym. Intrathecal treatment in cancer patients unresponsive to multiple trials of systemic opioids. Clin J Pain 2007;23:793-8 »4: Osalle potilaista annosteltiin intratekaalisesti myös klonidiinia ja ketamiinia. Näiden käyttöä ei tarkemmin raportoitu.

Kirjallisuutta

  1. Kurita GP, Kaasa S, Sjøgren P ym. Spinal opioids in adult patients with cancer pain: a systematic review: a European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC) opioid guidelines project. Palliat Med 2011;25:560-77 «PMID: 21708860»PubMed
  2. Myers J, Chan V, Jarvis V ym. Intraspinal techniques for pain management in cancer patients: a systematic review. Support Care Cancer 2010;18:137-49 «PMID: 19943068»PubMed
  3. Ballantyne JC, Carwood CM. Comparative efficacy of epidural, subarachnoid, and intracerebroventricular opioids in patients with pain due to cancer. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD005178 «PMID: 15654707»PubMed
  4. Mercadante S, Intravaia G, Villari P ym. Intrathecal treatment in cancer patients unresponsive to multiple trials of systemic opioids. Clin J Pain 2007;23:793-8 «PMID: 18075407»PubMed
  5. Kalso E, Heiskanen T, Rantio M ym. Epidural and subcutaneous morphine in the management of cancer pain: a double-blind cross-over study. Pain 1996;67:443-9 «PMID: 8951940»PubMed
  6. Vainio A, Tigerstedt I. Opioid treatment for radiating cancer pain: oral administration vs. epidural techniques. Acta Anaesthesiol Scand 1988;32:179-85 «PMID: 3284266»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kuolevan potilaan oireiden hoito
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko