KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Syöpäkivun hoito ja WHO-ohjeistus

Näytönastekatsaukset
20.9.2007
Katri Hamunen

Näytön aste: C

Syöpäkivun hoidon WHO:n ohjeistuksen mukaisesta hoidosta voitaneen tarvittaessa poiketa siirtymällä käyttämään suoraan vahvoja opioideja.

Systemaattiseen katsaukseen «Jadad AR, Browman GP. The WHO analgesic ladder for cancer pain management. Stepping up the quality of its evaluation. JAMA 1995;274:1870-3 »1 kerättiin tutkimukset, joissa on selvitetty WHO:n porrasteisen hoitomallin tehokkuutta syöpäkivun hoidossa. Tutkimuksia etsittiin PARED tietokannasta, Medlinesta, löydettyjen artikkeleiden ja valikoitujen julkaisujen viiteluetteloista sekä lähettämällä kirje abstrakteina julkaistujen tutkimusten tutkijoille. Sisäänottokriteereinä oli WHO-portaiden käyttö ja tutkimuksessa ilmoitettu kivun lievityksen arviointiin käytetty menetelmä ja tiedot, jonka perusteella voitiin laskea riittävän kivun lievityksen saavuttaneiden potilaiden osuus. Kirjoittajat määrittelivät riittävän kivun lievityksen, jota käytettiin tulosten analysoinnissa. Molemmat kirjoittajat arvioivat tutkimukset itsenäisesti.

Kirjoittajat löysivät 14 tutkimusta, joista 6 suljettiin pois (syyt ilmoitettu). Kaikki tutkimukset olivat tapaussarjoja ilman kontrolliryhmiä. Kahdeksan tutkimuksen potilasmäärä vaihteli välillä 13 – 1 229 ja seuranta-ajat olivat yleensä lyhyitä (yksi viikko) tai vaihtelevia. Riittävän kivun lievityksen saavuttaneiden potilaiden osuus oli 69 – 100 %. Alkuperäisiin tutkimuksiin liittyi runsaasti metodologisia ongelmia.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Saksassa vuosien 1983 – 92 aikana yhden kipuklinikan hoitoon ohjatut syöpäpotilaat osallistuivat avoimeen prospektiiviseen seurantaan «Zech DF, Grond S, Lynch J ym. Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Pain 1995;63:65-76 »2 WHO:n ohjeiden mukaisen kivun hoidon tehokkuudesta. Kivun patofysiologia arvioitiin ennen hoidon aloittamista kliinisesti. Lääkitys valittiin WHO:n portaiden mukaan käyttäen Saksassa saatavilla olevia lääkkeitä. Adjuvanttilääkkeitä, invasiivisia kivunhoitomenetelmiä, psykologisia, fysioterapeuttisia ja onkologisia menetelmiä sekä kirurgiaa käytettiin kivun hoitoon kliinisen tarpeen mukaan. Potilas arvioi hoidon tehokkuutta sanallisella asteikolla säännöllisten seurantakäyntien yhteydessä. Haittavaikutusten esiintyminen kirjattiin. Hoidon tehon arviointi: hyvä, jos potilaalla voimakasta, hyvin voimakasta ja maksimaalista kipua alle 10 % hoitojakson ajasta; tyydyttävä, jos potilaalla voimakasta, hyvin voimakasta ja maksimaalista kipua 10 – 30 % hoitojakson ajasta; riittämätön, jos potilaalla voimakasta, hyvin voimakasta ja maksimaalista kipua yli 30 % hoitojakson ajasta. Tutkimuksessa arvioitiin lisäksi kivun voimakkuutta eri mekanismein syntyvässä syöpäkivussa.

Tutkimusajanjaksona klinikassa hoidettiin 2 266 potilasta, joista 148 kävi vastaanotolla ainoastaan kerran ja heidät jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle. Tutkimukseen osallistui näin ollen 2 118 potilasta, joiden 140 478 hoitopäivää analysoitiin. Tutkimuksesta poisjääneiden potilaiden määrät on ilmoitettu. Ennen hoidon aloittamista kivun voimakkuus oli voimakasta, erittäin voimakasta tai maksimaalista 77 % potilaista. Aikaisemmin aloitettua kivun hoitoa muutettiin 95 %:lla potilaista. WHO:n ohjeiden mukaan toteutetun hoidon tuottama kivun lievitys oli hyvä 76 %:lla (voimakasta, erittäin voimakasta tai maksimaalista kipua alle 10 % potilaan hoitopäivistä), tyydyttävä 12 %:lla (voimakasta, erittäin voimakasta tai maksimaalista kipua 10 – 30 % hoitopäivistä) ja riittämätön 12 %:lla (voimakasta, erittäin voimakasta tai maksimaalista kipua yli 30 % hoitopäivistä) potilaista. Adjuvanttilääkkeitä (antidepressantit, antiepileptit ja kortikosteroidit) annosteltiin 37 % hoitopäivistä. Hoidon teho oli samanlainen eri mekanismeilla syntyvissä kivuissa. Muiden kuin lääkehoitojen käyttöä ei raportoitu. Keskimääräinen seuranta-aika oli 66 ± 115 päivää (vaihteluväli 1 – 1 613).

Kivun lievitys parani selvästi kipuklinikan antaman hoidon aikana, mutta WHO:n ohjeistuksen mukaisen kipulääkityksen merkitys ei tule selvästi ilmi. Selvästi ei käy ilmi, miten lääkehoito ennen tutkimusta erosi WHO-portaiden mukaisen hoidon aloittamista. Kriteerejä eri hoitomuodon tai lääkityksen valintaan tai vaihtoa toiseen ei ole määritelty. Potilaiden seuranta-ajat olivat hyvin vaihtelevia. WHO:n portaisiin ei sisälly mainittuja muita hoitomuotoja lääkehoidon lisäksi. Näiden merkitystä saavutetulle tulokselle ei pysty tutkimuksesta arvioimaan.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Saksalaisen kipuklinikan kuuden vuoden aikana (1983 – 89) hoidetuista 1 070 syöpäpotilaista 401 potilasta seurattiin kuolemaan saakka WHO:n ohjeen mukaan «Grond S, Zech D, Schug SA ym. Validation of World Health Organization guidelines for cancer pain relief during the last days and hours of life. J Pain Symptom Manage 1991;6:411-22 »3. Muita hoitomuotoja (spinaaliset lääkitykset, sädehoito, kirurgia, sytostaatit, neuroablatiiviset menetelmät) käytettiin kliinisen tarpeen mukaan. Tutkimusta varten analysoitiin retrospektiivisesti kipulääkkeiden ja adjuvanttilääkkeiden käyttö viimeisten 24 tunnin aikana ja muiden kivun lievitysmenetelmien käyttö 5 viimeisen elinpäivän aikana. Potilas arvioi kipua VRS-asteikolla (0 – 5) vähintään kerran päivässä. Viimeiset arvot ennen kuolemaa analysoitiin.

Potilaista 79 % kuoli sairaalassa. Kuolemaa edeltävänä päivänä potilaista 47 % sai enteraalista ja parenteraalista kipulääkitystä 44 %. Potilaista 6 % sai spinaalista opioidia, 3 % ei tarvinnut säännöllistä kipulääkitystä, 70 % tarvitsi vahvaa opioidia ja 68 % sai nonopioidin ja opioidin yhdistelmää. Potilaista 90 % sai lisäksi adjuvanttilääkkeitä (antidepressantit, antiepileptit, kortikosteroidit, spasmolyytit). Muita kivunlievitysmenetelmiä käytettiin harvoin 5 viimeisen päivän aikana, yhteensä 27/401 potilaalla. 20 % potilaista ei kyennyt tai halunnut arvioida kivun voimakkuutta kuolemaa edeltävänä päivänä. Ei lainkaan kipua tai lievää kipua oli 69 %:lla, kohtalaista 7 %:lla ja voimakasta tai erittäin voimakasta 3.5 %:lla potilaista. Kotona kuolleilla potilailla oli ei lainkaan kipua 40 %:lla, lievää kipua 18 %:lla, kohtalaista kipua 7 %:lla ja kovaa kipua 4 %:lla.

WHO:n mallin mukaan toteutettu kivunhoito näyttäisi tehokkaalta myös loppuvaiheen syöpäkivun hoidossa. Kriteerejä eri hoitomuodon tai lääkityksen valintaan tai vaihtoa toiseen ei ole määritelty. WHO:n portaisiin ei sisälly mainittuja muita hoitomuotoja lääkehoidon lisäksi. Näiden merkitystä saavutetulle tulokselle ei pysty tutkimuksesta arvioimaan. Alempien portaiden lääkkeiden hyötyä loppuvaiheen syöpäkivun hoidossa ei voi arvioida. · Tutkimuksen laatu: kelvollinen · Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Italialaisen palliatiivisen yksikön kotihoidossa olevien potilaiden avoimessa prospektiivisessa seurannassa «Mercadante S. Pain treatment and outcomes for patients with advanced cancer who receive follow-up care at home. Cancer 1999;85:1849-58 »4 vuosilta 1988 – 97 arvioitiin WHO:n ohjeistuksen mukaista lääkitystä. Potilaiden hoidosta vastasi monialainen palliatiivinen hoitotiimi. Lääkitystä muutettiin, jos kivun voimakkuus oli potilaan mielestä riittämätön (yleensä VAS > 4). Muita kivunlievitysmenetelmiä, kuten keliakapuudutus, sytostaatit ja sädehoito, käytettiin harkiten. Kipusyndrooma, kivun voimakkuus (NRS 0 – 10), haittavaikutukset ja lääkeannokset kirjattiin 2 – 3 kertaa viikossa. Tutkimusta varten analysoitiin tiedot ennen hoidon alkua (T0), viikko hoidon alusta (T1) ja viimeisellä elinviikolla (T2).

Seurantaan osallistui 3 557 potilasta, joista 1 057 ei tarvinnut lainkaan kipulääkitystä ennen kuolemaa. Tutkimuksessa analysoitiin ne 2 500 potilasta (70 % materiaalista), jotka saivat kipulääkitystä. Kotihoidon kesto oli keskimäärin 64 päivää ennen kuolemaa. Kivun voimakkuus T0 4.4 (VAS mean) laski tasolle 2.5 – 2.3 (VAS mean T1 ja T2). Ajankohdassa T1 hallitsemattoman kivun ja pahoinvointi + oksentelun esiintyminen korreloivat merkitsevästi. Ajankohdassa T2 (viimeisellä elinviikolla) hallitsemattoman kivun ja sekavuuden ja uneliaisuuden esiintyminen korreloivat merkitsevästi. Viimeisellä viikolla nonopioideja sai 16 %, keskivahvoja opioideja 49 % ja vahvoja opioideja 35 % potilaista. Potilaiden kokemien oireiden voimakkuus lisääntyi viimeisellä elinviikolla. Vain pieni osa (2.7 %) sai muita kuin lääkkeellisiä kivun lievitysmenetelmiä. Erikoistuneen yksikön vaikutusta potilaiden vointiin ei pysty tutkimuksesta arvioimaan.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Avoimessa satunnaistetussa tutkimuksessa «Marinangeli F, Ciccozzi A, Leonardis M ym. Use of strong opioids in advanced cancer pain: a randomized trial. J Pain Symptom Manage 2004;27:409-16 »5 verrattiin vahvoja opioideja ensilinjan lääkkeenä loppuvaiheen syöpään liittyvän kivun hoidossa WHO:n porrasteisen mallin mukaan toteutettuun kipulääkitykseen. Tutkimukseen osallistui 100 kotihoidossa olevaa palliatiivista potilasta. Sisäänottokriteerinä oli kivun voimakkuus VAS korkeintaan 6/10. Muita kivunlievitysmenetelmiä oli mahdollisuus käyttää tarpeen mukaan. Kerran viikossa arvioitiin seuraavat asiat: elämänlaatu (kyselykaavake), haittavaikutukset, lääkkeen siedettävyys, potilaan tyytyväisyys kivunhoitoon edellisen viikon aikana (tyytyväinen, ei tyytyväinen), Karnofsky (suorituskykyä mittaava asteikko). Potilaat kirjasivat päiväkirjaan päivittäin kivun voimakkuuden (VAS 0 – 10), yleiskunto (VAS 0 – 10), haittavaikutusten voimakkuus (0 – 2), mahdolliset ongelmat. Omainen arvioi potilaan yleiskuntoa (VAS 0 – 10) päivittäin.

8 potilasta suljettiin pois tutkimuksesta (syyt ilmoitettu). 48 potilasta hoidettiin WHO-ohjeiden mukaan (kumulatiivinen seuranta-aika 503 viikkoa) ja 44 suoraan vahvoilla opioideilla (seuranta-aika 467 viikkoa). Molemmissa ryhmissä kivun voimakkuus väheni hoidon myötä. Suoraan vahvoilla opioideilla hoidetuilla potilailla kivun lievitys oli merkitsevästi suurempi ja potilaan itse arvioima yleistila parempi kuin WHO-ohjeiden mukaan hoidetuilla potilailla. Elämänlaadussa ja Karnofskyssa ei ollut eroa ryhmien välillä. Suoraan vahvoilla opioideilla hoidetuilla potilailla oli suurempi kumulatiivinen määrä viikkoja, jolloin he olivat tyytyväisiä kivunhoitoon ja vähemmän lääkemuutoksia verrattuna WHO:n ohjeiden mukaan hoidettuihin potilaisiin. Omaisten arvioimassa yleiskunnossa ei ollut eroa ryhmien välillä. Lääkemuutokset lievittivät kipua molemmissa ryhmissä, mutta vain suoraan vahvoilla opioideilla hoidetuilla potilailla yleiskunto koheni kivun lievityksen paranemisen myötä. Haittavaikutuksista pahoinvoinnin esiintymisessä oli ero, WHO:n portaiden mukaan hoidetuilla potilailla pahoinvointia oli vähemmän. Ryhmässä, jota hoidettiin WHO:n ohjeiden mukaan, 48 % potilasta siirtyi käyttämään vahvoja opioideja. Vahvojen opioidien annoksissa ei ollut eroja ryhmien välillä. Kukaan potilaista ei saanut muita kivunlievitysmenetelmiä. Muita lääkkeitä kivun hoitoon (muun muassa antidepressantit, antiepileptit) käytettiin yhtä paljon molemmissa ryhmissä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentit

Tutkimuksessa «Grond S, Zech D, Schug SA ym. Validation of World Health Organization guidelines for cancer pain relief during the last days and hours of life. J Pain Symptom Manage 1991;6:411-22 »3 oli pitkä seuranta-aika ja laaja potilasmateriaali. WHO:n hoitoperiaatteet ovat sovellettavissa Suomen oloihin, mutta lääkevalikoima on erilainen ja tutkimuksesta on kulunut melko pitkä aika. Kyseessä olivat kuolevat potilaat.

Tutkimus «Mercadante S. Pain treatment and outcomes for patients with advanced cancer who receive follow-up care at home. Cancer 1999;85:1849-58 »4: Kyseessä kuolevat potilaat.

Kirjallisuutta

  1. Jadad AR, Browman GP. The WHO analgesic ladder for cancer pain management. Stepping up the quality of its evaluation. JAMA 1995;274:1870-3 «PMID: 7500538»PubMed
  2. Zech DF, Grond S, Lynch J ym. Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Pain 1995;63:65-76 «PMID: 8577492»PubMed
  3. Grond S, Zech D, Schug SA ym. Validation of World Health Organization guidelines for cancer pain relief during the last days and hours of life. J Pain Symptom Manage 1991;6:411-22 «PMID: 1940485»PubMed
  4. Mercadante S. Pain treatment and outcomes for patients with advanced cancer who receive follow-up care at home. Cancer 1999;85:1849-58 «PMID: 10223581»PubMed
  5. Marinangeli F, Ciccozzi A, Leonardis M ym. Use of strong opioids in advanced cancer pain: a randomized trial. J Pain Symptom Manage 2004;27:409-16 «PMID: 15120769»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko