KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Sulfasalatsiini (SSZ, SASP) nivelpsoriaasin hoidossa

Näytönastekatsaukset
6.6.2012
Riitta Luosujärvi

Näytön aste = C

Sulfasalatsiini saattaa olla lumelääkettä tehokkaampi nivelpsoriaasin hoidossa, mutta tutkimusnäyttö siitä on vähäistä.

Prospektiivisessa, kaksoissokkoutetussa, satunnaistetussa, lumekontrolloidussa 24 viikon monikeskustutkimuksessa «Combe B, Goupille P, Kuntz JL ym. Sulphasalazine in psoriatic arthritis: a randomized, multicentre, placebo-controlled study. Br J Rheumatol 1996;35:664-8 »1 arvioitiin sulfasalatsiinin (SSZ) tehoa nivelpsoriaasin hoidossa lumelääkkeeseen verrattuna. Kaikkiaan 120 potilasta yhdeksästä keskuksesta osallistui tutkimukseen, 54 potilasta satunnaistettiin hoitoryhmään ja 66 kontrolliryhmään. Satunnaistaminen ei ollut täydellistä.

Mukaanottokriteereinä oli

  • vähintään 3 kuukauden ajan oireillut nivelpsoriaasi (psoriaasi-ihottuma ja vähintään yksi seuraavista):
    • 1) käsien tai jalkojen DIP-nivelten arkuus ja turvotus
    • 2) perifeerinen asymmetrinen oligoartriitti
    • 3) symmetrinen perifeerinen artriitti ilman reumafaktoria tai subkutaanisia reumakyhmyjä
    • 4) sakroiliitti tai selkärankamuutokset.

Poissulkukriteereinä oli alle 18 vuoden ikä, positiivinen reumafaktori, muu vakava sairaus tai hitaasti vaikuttava lääkitys alle 2 kuukauden aikana ennen tutkimuksen aloittamista.

Sulfasalatsiiniannoksena oli 2 000 mg (annos nostettiin 500 mg:n lähtötasosta 4 viikon kuluessa). Komplianssi tarkistettiin tutkimuksen kuluessa. Tulehduskipulääkitys jatkui kuten ennen tutkimusta. Steroidilääkitys tuli tauottaa vähintään yhtä kuukautta ennen tutkimusta.

Hoitovaste arvioitiin viikoilla 0, 4, 8, 12, 18 ja 24: VAS-kipujana, aamujäykkyys/minuutti, potilaan arvio niveltilanteen paranemisesta (1–5), tulehtuneiden nivelten lukumäärä, Ritchien nivelindeksi, lasko ja CRP. Haittavaikutusten selvittämiseksi seurattiin laboratoriossa TVK-, kreatiniini- ja maksa-arvoja ja U-seulaa.

Kolme potilasta hoitoryhmästä kadotettiin seurannasta. Tutkimuksen aikana kaikkiaan 36 potilasta jäi pois: 11 tehon puutteen vuoksi (4 hoito- ja 7 kontrolliryhmästä), 20 haittavaikutusten vuoksi (8 vs 12) ja 5 lääkitykseen liittymättömistä syistä (3 vs 2). Tulosten arvioinnissa (117/120 potilasta) käytettiin ITT-analyysiä. Koko tutkimusjakson oli mukana 38 hoitoryhmästä ja 43 kontrolliryhmästä eivätkä nämä ryhmät tutkijoiden mukaan eronneet merkittävästi toisistaan.

ITT-analyysissä kipu väheni merkittävästi hoitoryhmässä lumeryhmään verrattuna (p = 0.01). Jos poisjääneitä ei huomioitu, ei tulos ollut merkittävä. Muissa havainnoiduissa muuttujissa ei havaittu eroa ryhmien välillä

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Varsin huolellisesti toteutettu tutkimus, jossa kuitenkin melko paljon keskeyttäneitä. ITT-analyysi tehtiin.

Kaksoissokkoutetussa satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa «Clegg DO, Reda DJ, Mejias E ym. Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of psoriatic arthritis. A Department of Veterans Affairs Cooperative Study. Arthritis Rheum 1996;39:2013-20 »2 selvitettiin sulfasalatsiinin (SSZ, 2 000 mg/vrk) tehoa lumelääkkeeseen verrattuna 221:lla potilaalla, joiden nivelpsoriaasiin ei vähintään kuukauden jatkuneella tulehduskipulääkkeellä oltu saatu riittävää vastetta. Mukaanottokriteereinä olivat psoriaasi-ihottuma ja vähintään kolme tulehtunutta niveltä (DIP-artriitti, epäsymmetrinen artriitti tai symmetrinen polyartriitti). Poissulkukriteereitä olivat positiivinen reumafaktori tai tumavasta-ainetiitteri, aiempi tulehduksellinen suolistosairaus tai viitteitä muusta reumasairaudesta, aiempi sulfasalatsiinin käyttö tai yliherkkyys sille tai tartrasiinille sekä harkinnan mukaan muu krooninen sairaus. Systeemistä ja intra-artikulaarista steroidia ei saanut käyttää. Sulfasalatsiiniryhmässä 74/109 jatkoi tutkimusjakson loppuun asti, lumeryhmässä 87/112. Hoitomyöntyvyys oli molemmissa ryhmissä hyvä: noin 90 % käytti tabletit suunnitelman mukaan. Hoitovastetta arvioitiin viikoilla 0, 2, 4, 12, 20, 28 ja 36, kriteereinä tutkijan kokonaisarvio (global assesment), potilaan kokonaisarvio, nivelkipu ja turvotus sekä haittavaikutukset. Laboratoriotutkimuksina oli lasko, CRP, TVK ja U-seula.

Merkittäviä eroja ryhmien välille ei löytynyt. Vain potilaan oma kokonaisarvio oli sulfasalatsiiniryhmässä kontrolliryhmää parempi (p = 0.05), muut erot tilastollisesti aivan merkityksettömiä. Laboratorioseurannassa lasko parani sulfasalatsiiniryhmässä hiukan enemmän (p = 0.01), mutta leukosyyttien määrä aleni enemmän (p = 0.04) ja trombosyyttitasot laskivat enemmän (p < 0.0001), CRP-arvoissa ei ollut eroa.

Ennen tutkimuksen alkua 5 potilasta kummastakin ryhmästä jäi pois. Seurannasta katosi 10 sulfasalatsiini- ja 4 lumeryhmästä. Tehon vähäisyyden tai taudin pahenemisen takia tutkimuksen keskeytti 5 vs 7 potilasta. Haittavaikutusten takia yhteensä 33 potilasta keskeytti tutkimuksen (23 sulfasalatsiini- ja 10 kontrolliryhmästä), mutta vakavia haittavaikutuksia ei havaittu. Tavallisin syy oli lääkereaktio (14 vs 6), GI-oireet (3 vs 0) ja iho-oireet (2 vs 3). Kolme potilasta keskeytti tutkimuksen muun sairauden takia (1 vs 2). ITT-analyysiä ei tehty.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Paljon poisjääneitä, joita ei huomioitu lopputuloksissa. Lyhyt seuranta-aika.

Prospektiivinen, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu yhden avohoitoklinikan potilailla tehty 24 viikon tutkimus «Farr M, Kitas GD, Waterhouse L ym. Sulphasalazine in psoriatic arthritis: a double-blind placebo-controlled study. Br J Rheumatol 1990;29:46-9 »3 selvitti sulfasalatsiinin (SASP, annos nostettiin lähtötasolta 500 mg tasolle 2 000 mg neljässä viikossa) tehoa psoriaasi-ihottumaa sairastavilla potilailla, joilla oli seronegatiivinen artriitti. Mukaanottokriteereinä olivat aktiivi niveltauti, johon tulehduskipulääkkeillä ei saatu riittävää vastetta, lasko vähintään 30 tai CRP vähintään 15 sekä ainakin kaksi seuraavista kriteereistä: 1) aamukankeus vähintään 30 minuuttia, 2) vähintään 3 arkaa ja turvonnutta niveltä tai 3) liikearkuus tai kipu ainakin 3 nivelessä. Muut autoimmuunitaudit oli suljettu pois. Allergiat tutkittaville lääkkeille tai muu yleissairaus olivat este tutkimukselle. Potilaat satunnaistettiin joko SASP- tai lumeryhmään. Systeemisteroidia ei saanut olla käytössä, mutta nivelinjektioita voitiin tarvittaessa käyttää (3 sulfasalatsiini- ja 6 lumeryhmässä sai), tulehduskipulääkitys oli käytössä tutkimusjakson ajan. Arviot kliinisestä hoitovasteesta teki sama henkilö -1, 0, 1, 2, 3 ja 6 kuukauden kohdalla. Vaste arvioitiin hyväksi, jos 8/10 kliinisestä ja laboratoriomuuttujasta parani vähintään 22 %. Laboratoriokokein seurattiin seuraavia: lasko, CRP, IgG, IgM, IgA, TVK, trombosyytit, kreatiniini ja maksa-arvot, ja potilaan oma arvio lääkkeen haittavaikutuksista huomioitiin. Psoriaasi-ihottumaa arvioitiin 4 pisteen skaalalla poissa, lievä, keskivaikea tai vaikea.

Kuusi potilasta molemmissa ryhmissä keskeytti tutkimuksen: SASP-ryhmässä 2 tehon puutteen, 3 haittavaikutusten ja yksi lääkitykseen liittymättömän syyn takia ja kontrolliryhmässä 5 tehon puutteen ja yksi lääkitykseen liittymättömän syyn takia. ITT-analyysiä ei tehty.

SASP-ryhmässä 5:llä oli hyvä vaste, 7:llä osittainen vaste, 2:lla huono tai ei ollenkaan vastetta. Lumeryhmässä ei ollut yhtään hyvää vastetta, osittainen vaste 4:llä ja 10:llä ei vastetta lainkaan tai huono vaste. SASP-ryhmän eduksi eroja oli aamujäykkyydessä ja IgA-tasossa (p alle 0.01). Vähemmän merkittävä (p < 0.05), mutta SASP-ryhmälle myönteinen tulos saatiin puristusvoimassa, kivuliaiden nivelten kokonaislukumäärässä, kivussa VAS-asteikolla mitattuna ja laskon tasossa. Merkittäviä haittavaikutuksia ei todettu. SASP-ryhmässä psoriaasi-ihottuma parani 3:lla, paheni 4:llä, vaihteli 1:llä, 6:lla ei muutosta. Lumeryhmässä ihottuma parani 1:llä, paheni 2:lla, vaihteli 1:llä, 10:llä ei muutosta.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Pieni tutkimusjoukko, lyhyt seuranta-aika, ITT-analyysiä ei tehty, tulokset ilmoitettu jossain määrin epäselvästi.

Kliininen retrospektiivinen seurantatutkimus sulfasalatsiinin (SASP) tehosta yhden klinikan aineistosta valituilla nivelpsoriaasipotilailla ilman lumetta tai sokkouttamista «Rahman P, Gladman DD, Cook RJ ym. The use of sulfasalazine in psoriatic arthritis: a clinic experience. J Rheumatol 1998;25:1957-61 »4. Mukaanottokriteereinä olivat PsA-tauti (artriitti + psoriaasi), kliiniset arviot niveltulehduksen aktiivisuudesta tehtyinä 6 ja 12 kuukauden kohdalla ja radiologinen arvio 24 kuukauden kohdalla (kädet, jalat ja ranka alussa ja 1–2 vuoden välein). SASP-annoksena oli 2 g/vrk ad 3.5 g/vrk. Verrokkipotilas tutkimuspotilaalle etsittiin, jos SASP-lääkitys oli ollut käytössä vähintään 3 kuukautta (ikä, sukupuoli ja taudin kesto huomioitiin). Hoitovastetta arvioitiin kliinisen tilanteen (niveltulehduksen aktiivisuus arkuuden, turvotuksen ja paineluarkuuden avulla määriteltynä) 6 ja 12 kuukauden kuluttua. Kliininen hoitovaste katsottiin parantuneeksi, jos vähintään 50 % nivelistä oli oireettomia lähtötilanteeseen verrattuna. Radiologinen arvio Steinbrockerin luokitusta käyttäen tehtiin 24 kuukauden kohdalla. Toissijaisina paranemisen mittareina käytettiin niveleffuusion lukumäärää, kliinisen niveltuhon lukumäärää ja iho-oireita (PASI).

Klinikan aineistosta löytyi yhteensä 36 SASP-lääkitystä saanutta potilasta, joista 20 oli käyttänyt lääkitystä yli 3 kuukautta. 6 kuukauden kuluttua 7/20 hoitoryhmästä ja 7/19 verrokkiryhmästä oli parantunut 50 %. Vastaavat tulokset olivat 12 kuukauden kuluttua 11/15 ja 10/20. Erot eivät olleet merkitseviä, kuten eivät myöskään erot radiologisissa arvioissa.

Alun perin kaikista SASP-lääkitystä käyttäneistä potilaista 14/36 keskeytti hoidon alle 3 kuukauden kuluttua haittavaikutusten takia: 7 GI-oireiden, 4 ihottuman (ei psoriaasi), 2 neutropenian, 1 psoriaasi-ihottuman pahenemisen ja 2 lääkityksestä riippumattoman syyn takia. Vakavia haittavaikutuksia ei esiintynyt.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Psoriaasi (iho ja nivelet) 1

Kirjallisuutta

  1. Combe B, Goupille P, Kuntz JL ym. Sulphasalazine in psoriatic arthritis: a randomized, multicentre, placebo-controlled study. Br J Rheumatol 1996;35:664-8 «PMID: 8670601»PubMed
  2. Clegg DO, Reda DJ, Mejias E ym. Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of psoriatic arthritis. A Department of Veterans Affairs Cooperative Study. Arthritis Rheum 1996;39:2013-20 «PMID: 8961906»PubMed
  3. Farr M, Kitas GD, Waterhouse L ym. Sulphasalazine in psoriatic arthritis: a double-blind placebo-controlled study. Br J Rheumatol 1990;29:46-9 «PMID: 1968355»PubMed
  4. Rahman P, Gladman DD, Cook RJ ym. The use of sulfasalazine in psoriatic arthritis: a clinic experience. J Rheumatol 1998;25:1957-61 «PMID: 9779850»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Psoriaasi (iho ja nivelet)
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko