Tulosta

Surfaktantin käyttö vastasyntyneen elvytyksessä

Näytönastekatsaukset
18.6.2014
Outi Tammela

Näytön aste: B

Profylaktinen surfaktanttihoito ilmeisesti lisää kuoleman ja BPD:n vaaraa verrattuna selektiiviseen hoitoon alle 30 raskausviikoilla syntyneillä.

9 satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta tehdyssä systemaattisessa katsauksessa «Soll RF. Prophylactic natural surfactant extract for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000511 »1 verrattiin ennalta ehkäisevästi (synnytyssalissa ennen ensimmäistä hengenvetoa tai heti intubaation ja stabilisaation jälkeen) annettua surfaktanttihoitoa nisäkkäästä peräisin olevalla (ihmisen amnionnesteestä tiivistetty, vasikan, naudan tai sian surfaktantista valmistettu) surfaktantilla selektiiviseen, vasta varmistetun RDS-taudin hoidoksi annettuun surfaktanttihoitoon alle 30 raskausviikolla (raskauden kesto alle 30 / 24–28 / 24–29 / 25–29 / 24–30 / 23–29 / alle 29 raskausviikkoa) syntyneillä vastasyntyneillä. Verrokkiryhmä sai intubaation jälkeen joko keittosuola- tai ilmalumehoidon. Mitattavia ensisijaisia vastemuuttujia olivat kuolema < 28 vuorokauden iässä, kuolema ensimmäisen sairaalahoidon aikana, bronkopulmonaalinen dysplasia (BPD) ennen 28 vuorokauden ikää, 28–30 vuorokauden iässä, 36 viikon kypsyysiässä ja BPD tai kuolema. Toissijaisia vastemuuttujia olivat ilmavuoto keuhkojen välikudokseen (pulmonaalinen interstitielli emfyseema, PIE), ilmarinta, keuhkoverenvuoto, pysyvä avoin valtimotiehyt, veriviljelyllä varmistettu bakteeri- tai sienisepsis, nekrotisoiva enterokoliitti, periventrikulaarinen leukomalasia, aivoverenvuoto, keskosen retinopatia, CP ja neurologinen poikkeavuus (Bayleyn mentaalinen kehitysindeksi < 70), sokeus (näöntarkkuus < 20/200) tai kuurous (< 60 dB) 18 kuukauden iässä.

Analyysi osoitti, että ennalta ehkäisevä surfaktanttihoito vähensi neonataalikuolleisuutta (8 tutkimusta, 1 200 potilasta, RR 0,60, 95 % luottamusväli 0,47–0,77, vaaran vähenemä 0,07, 95 % luottamusväli -0,12 – -0,03), kuolleisuutta tai BPD:aa (8 tutkimusta, 1 200 potilasta, RR 0,8, 95 % luottamusväli 0,72–0,88, vaaran vähenemä -0,10, 95 % luottamusväli -0,16 – -0,04), ilmarintaa (9 tutkimusta,1 256 potilasta, RR 0,40, 95 % luottamusväli 0,29–0,54, vaaran vähenemä -0,12, 95 % Iuottamusväli -0,16 – -0,09) ja PIE:n vaaraa (6 tutkimusta, 1 017 potilasta, RR 0,46, luottamusväli 0,36–0,59, vaaran vähenemä -0,16, 95 % luottamusväli -0,21 – -0,11). Muissa vastemuuttujissa ei todettu tilastollisesti merkitseviä eroja.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

7 satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta tehdyssä systemaattisessa katsauksessa «Soll R, Ozek E. Prophylactic protein free synthetic surfactant for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD001079 »2 verrattiin ennalta ehkäisevästi (synnytyssalissa ennen ensimmäistä hengenvetoa tai heti intubaation ja stabilisaation jälkeen) annettua surfaktanttihoitoa synteettisellä proteiinittomalla surfaktantilla selektiiviseen, vasta varmistetun RDS-taudin hoidoksi annettuun surfaktanttihoitoon ennenaikaisesti syntyneillä RDS-taudin riskissä olevilla vastasyntyneillä (25–33 viikon gestaatioikä syntyessä, syntymäpaino 700–1 100, 1 350 g tai 500–699 g). Verrokkiryhmä sai intubaation jälkeen joko keittosuola- tai ilmalumehoidon.

Mitattavia ensisijaisia vastemuuttujia olivat kuolema < 28 vuorokauden iässä, kuolema ensimmäisen sairaalahoidon aikana, bronkopulmonaalinen dysplasia (BPD) ennen 28 vuorokauden ikää, 28–30 vuorokauden iässä, 36 viikon kypsyysiässä ja BPD tai kuolema. Toissijaisia vastemuuttujia olivat ilmavuoto keuhkojen välikudokseen (pulmonaalinen interstitielli emfyseema, PIE), ilmarinta, ilmavuoto-oireyhtymät (PIE, ilmarinta, ilmavuoto välikarsinaan), keuhkoverenvuoto, pysyvä avoin valtimotiehyt, joka hoidettu syklo-oksygenaasi-estäjällä tai leikkauksella, veriviljelyllä varmistettu bakteeri- tai sienisepsis, nekrotisoiva enterokoliitti (vähintään Bellin luokka II), periventrikulaarinen leukomalasia, aivoverenvuoto, keskosen retinopatia, uudelleen sairaalahoitoon joutuminen, pitkäaikaisseuranta-arvion puuttuminen, CP sekä neurologinen poikkeavuus (Bayleyn mentaalinen kehitysindeksi < 70), sokeus (näöntarkkuus < 20/200) tai kuurous (< 60 dB) 18 kuukauden iässä.

Analyysi osoitti, että ennalta ehkäisevä surfaktanttihoito vähensi neonataalikuolleisuutta (7 tutkimusta, 1 500 potilasta, RR 0,70, 95 % Iuottamusväli 0,58–0,85), ilmarintaa (16 tutkimusta, 1 252 potilasta, RR 0,67, 95 % Iuottamusväli 0,50–0,90,) ja PIE:n vaaraa (2 tutkimusta, 831 potilasta, RR 0,68, Iuottamusväli 0,50–0,93).

Ennalta ehkäisevä surfaktanttihoito synteettisellä surfaktantilla lisäsi sen sijaan hoitoa vaativan avoimen valtimotiehyen (4 tutkimusta, 1 560 potilasta, RR 1,11, 95 % Iuottamusväli 1,00–1,22) ja keuhkoverenvuodon (4 tutkimusta, 1 120 potilasta, RR 3,28, 95 % Iuottamusväli 1,50–7,16) vaaraa. Muissa päätemuuttujissa ei todettu tilastollisesti merkitseviä eroja.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

11 satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta tehdyssä systemaattisessa katsauksessa «Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2012;(3):CD000510 »3 verrattiin hyvin ennenaikaisesti syntyneillä RDS-taudin riskissä olevilla vastasyntyneillä (raskauden kesto < 30 / 24–29 / 26–29 / 29–32 / 25–31 / 26–30 / < 32 / 24–27 / 26–29+6 viikkoa) ennalta ehkäisevästi (synnytyssalissa ennen ensimmäistä hengenvetoa tai heti intubaation ja stabilisaation jälkeen) annettua surfaktanttihoitoa selektiiviseen surfaktanttihoitoon vastasyntyneillä, jotka tarvitsivat intubaatiota ja joilla oli RDS. Kaikki surfaktanttivalmisteet (synteettinen, proteiinia sisältävä synteettinen tai nisäkäsperäinen surfaktantti) olivat kelvollisia. Vertailuryhmä sai tai ei saanut varhaista CPAP-hoitoa. Mitattavia ensisijaisia vastemuuttujia olivat kuolema < 28 vuorokauden iässä, kuolema ensimmäisen sairaalahoidon aikana, bronkopulmonaalinen dysplasia (BPD) 28–30 vuorokauden iässä, BPD 28–30 vuorokauden iässä tai kuolema, BPD 36 viikon kypsyysiässä ja BPD 36 viikon kypsyysiässä tai kuolema. Toissijaisia vastemuuttujia olivat ilmavuoto keuhkojen välikudokseen (pulmonaalinen interstitielli emfyseema, PIE), ilmarinta, ilmavuoto-oireyhtymät (PIE, ilmarinta, ilmavuoto välikarsinaan), keuhkoverenvuoto, pysyvä avoin valtimotiehyt, joka hoidettu syklo-oksygenaasin estäjällä tai leikkauksella, veriviljelyllä varmistettu bakteeri- tai sienisepsis, nekrotisoiva enterokoliitti (vähintään Bellin luokka II), periventrikulaarinen leukomalasia, aivoverenvuoto, keskosen retinopatia, CP sekä neurologinen poikkeavuus (Bayleyn mentaalinen kehitysindeksi < 70), sokeus (näöntarkkuus < 20/200) tai kuurous (< 60 dB) 18–28 kuukauden iässä.

Meta-analyysissa tutkimuksista ennenaikaisilla ja alle 30 raskausviikolla syntyneillä, joissa vertailuryhmä sai tai ei saanut varhaista CPAP-hoitoa (3 tutkimusta, 1 866 keskosta), kuoleman tai BPD:n vaara oli suurempi profylaktisen surfaktanttihoidon saaneilla (RR 1,13, 95 % luottamusväli 1,02–1,25). Meta-analyysissa tutkimuksista ennenaikaisesti syntyneillä, jotka olivat useimmiten saaneet antenataalisteroidihoidon (2 tutkimusta, 528 keskosta) 28–30 vuorokauden iässä, diagnosoidun BPD:n vaara oli suurempi profylaktisen surfaktanttihoidon saaneilla (RR 1,23, 95 % luottamusväli 1,06–1,43) ja 28–30 vuorokauden iässä kuoleman tai BPD:n vaara myös suurempi profylaktisen surfaktanttihoidon saaneilla verrattuna selektiiviseen surfaktanttihoitoon (RR 1,54, 95 % luottamusväli 1,09–2,18) (2 tutkimusta, 552 keskosta).

Meta-analyysit tutkimuksista, jotka tehtiin ennen varhaisen heti syntymän jälkeen aloitetun CPAP-hoidon rutiinikäyttöön tuloa, osoittavat profylaktisen surfaktantin vähentävän ilmavuotoa ja neonataalikuolleisuutta. Kuitenkin huomioiden tutkimukset, joissa nykykäytäntöjen mukaisesti käytetään kattavasti antenataalisteroidihoitoa ja hengityksen varhaista stabilointia CPAP-hoidolla, osoittavat BPD:n tai kuoleman vaaran lisääntymistä keskosilla, jotka saivat profylaktisen surfaktanttihoidon. Sen sijaan BPD:n tai kuoleman vaara näyttää vähenevän käytettäessä varhaista syntymän jälkeistä CPAP-hoitoa ja selektiivistä surfaktanttihoitoa. Tutkimuksissa ei ollut mukana alle 24 raskausviikolla syntyneitä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Eurooppalaisessa kansainvälisessä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa (CURPAP-tutkimus) «Sandri F, Plavka R, Ancora G ym. Prophylactic or early selective surfactant combined with nCPAP in very preterm infants. Pediatrics 2010;125:e1402-9 »4 verrattiin profylaktista 30 minuutin ikään mennessä annettua surfaktanttihoitoa ja sen jälkeistä nopeaa ekstubaatiota nasaaliseen CPAP-hoitoon (N = 105) varhaiseen nasaaliseen CPAP- ja varhaiseen selektiiviseen surfaktanttihoitoon (N = 103) 25–28 viikon gestaatioiässä syntyneillä keskosilla. Poissulkukriteereinä olivat vaikea syntymäasfyksia (5 minuutin Apgar-pisteet < 3), intubaation tarve riittämättömän oman hengityksen vuoksi, tiedossa oleva geneettinen poikkeavuus, ennenaikaisuuteen liittymätön elämää uhkaava tila ja sikiökalvojen ennenaikainen puhkeaminen yli kolme viikkoa ennen syntymää. Antenataalista kortikosteroidihoitoa oli saanut kaksi annosta 78,1 % profylaksia- ja 78,6 % varhaisen CPAP:n ryhmästä ja yhden annoksen vastaavasti 18,1 % ja 19,4 %.

Ensisijainen vastemuuttuja oli hengityskonehoidon tarve (ekstubaatio CPAP:iin ei onnistu tunnin ikään mennessä; CPAP-hoidon epäonnistuminen = lisähapentarve > 40 %, jotta happisaturaatio pysyy välillä 85–92 %; > 4 tavanomaista apneaa tai > 2 maskiventilaatiohoitoa vaativaa apneaa tunnin aikana; asidoosi = pCO2 > 8,5 kPa, pH alle 7,2) viiden ensimmäisen elinvuorokauden aikana. Toissijaisia vastemuuttujia olivat kuolema, elossa huoneilman hapella, lisähapella tai hengitystukihoidossa 28 vuorokauden iässä ja 36 viikon kypsyysiässä, NIHCD:n määritelmän mukaan luokiteltu BPD, ilmavuoto, keuhkoverenvuoto, aivoverenvuoto, kaikukardiografialla diagnosoitu avoin ductus, keskosen retinopatia, nekrotisoiva enterokoliitti (Bellin luokka 2 tai suurempi), kystinen periventrikulaarinen leukomalasia, sepsis (veriviljelypositiivinen tai kliiniset oireet + laboratoriolöydökset + vähintään 7 vuorokauden antibioottihoidon tarve), sairaalahoidon kesto, hengityskonehoidon kokonaiskesto ja syntymänjälkeinen steroidihoito.

Profylaktista surfaktanttia saaneista 33 (31,4 %) ja selektiivisesti surfaktanttia saaneista 34 (33,0 %) tarvitsi mekaanista ventilaatiota ensimmäisten viiden vuorokauden ikään mennessä. Ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (p = 0,8). Tilastollisesti merkitseviä eroja ryhmien välillä ei ollut muidenkaan vastemuuttujien suhteen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Elvytys (vastasyntynyt) 1

Kommentit:

«Soll RF. Prophylactic natural surfactant extract for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000511 »1: Tutkimukset on julkaistu vuosina 1985–91, jolloin antenataalista kortisonihoitoa saaneiden osuus tutkittavista oli huomattavasti pienempi kuin nykyisin alle 30 raskausviikoilla syntyneillä.

«Soll R, Ozek E. Prophylactic protein free synthetic surfactant for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD001079 »2: Tutkimukset on julkaistu vuosina 1985–91, jolloin antenataalista kortisonihoitoa saaneiden osuus tutkittavista oli huomattavasti pienempi kuin nykyisin. Suomessa synteettinen surfaktantti ei ole tällä hetkellä käytössä.

«Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2012;(3):CD000510 »3: Meta-analyysiin kootut alkuperäistutkimukset olivat keskenään kohtalaisen heterogeenisia.

«Sandri F, Plavka R, Ancora G ym. Prophylactic or early selective surfactant combined with nCPAP in very preterm infants. Pediatrics 2010;125:e1402-9 »4: Voima-analyysi oli tehty ensisijaisen vastemuuttujan suhteen, joten otoskoko ei ollut riittävä arvioimaan luotettavasti ryhmien välisiä eroja kuolleisuuden, BPD:n ilmaantuvuuden, ilmavuodon ym. vastemuuttujien esiintyvyyden suhteen.

Kirjallisuutta

  1. Soll RF. Prophylactic natural surfactant extract for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000511 «PMID: 10796380»PubMed
  2. Soll R, Ozek E. Prophylactic protein free synthetic surfactant for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD001079 «PMID: 20091513»PubMed
  3. Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2012;(3):CD000510 «PMID: 22419276»PubMed
  4. Sandri F, Plavka R, Ancora G ym. Prophylactic or early selective surfactant combined with nCPAP in very preterm infants. Pediatrics 2010;125:e1402-9 «PMID: 20439601»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Elvytys (vastasyntynyt)
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko